效率邊界分析對(duì)我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法的啟示

張婧 王欣 席曉宇

編者按：為深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，落實(shí)2021年全國(guó)宣傳部長(zhǎng)會(huì)議和全國(guó)衛(wèi)生健康工作會(huì)議精神，聚焦中國(guó)共產(chǎn)黨成立以來衛(wèi)生健康事業(yè)歷史進(jìn)程中的重要決策、活動(dòng)及成果，從不同角度和層面展現(xiàn)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要成就，我刊特從2021年7月起開設(shè)“黨為人民謀健康的100年”專欄，從我刊實(shí)際出發(fā)，陸續(xù)推出一系列我國(guó)健康衛(wèi)生事業(yè)與藥學(xué)工作結(jié)合的相關(guān)文章，從而助力提高人民健康水平制度保障、堅(jiān)持和發(fā)展中國(guó)特色衛(wèi)生健康制度。本期專欄文章《效率邊界分析對(duì)我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法的啟示》介紹了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法效率邊界分析操作過程中的關(guān)鍵步驟，并結(jié)合案例演示，有針對(duì)性地列出了其與當(dāng)前主流藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法（成本-效用分析、成本-效果分析）的異同;同時(shí)，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)階段實(shí)際提出相應(yīng)建議，以期為我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和相關(guān)決策提供借鑒。

中圖分類號(hào) R956 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）24-3044-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.24.17

摘 要 目的：為我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供借鑒。方法：梳理介紹效率邊界分析（EFA）操作過程中的關(guān)鍵步驟，結(jié)合案例演示，比較EFA與成本-效用分析（CUA）、成本-效果分析（CEA）的異同點(diǎn)，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際提出EFA對(duì)我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和相關(guān)決策的啟示。結(jié)果與結(jié)論：EFA的研究框架大致可以分為成本測(cè)算、效益界定、模型建立、增量分析和敏感性分析等5個(gè)部分。效益指標(biāo)是EFA中健康產(chǎn)出的測(cè)量指標(biāo)，包括臨床指標(biāo)和綜合指標(biāo)兩種類型，其中綜合指標(biāo)的應(yīng)用更為廣泛。構(gòu)建效率邊界時(shí)，一般以干預(yù)措施的效益為縱坐標(biāo)、干預(yù)措施的成本為橫坐標(biāo)，以特定疾病領(lǐng)域內(nèi)各備選干預(yù)措施的成本-效益坐標(biāo)點(diǎn)構(gòu)成成本-效益平面邊界，研究者通過判斷各備選干預(yù)措施與效率邊界的相對(duì)位置來進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。意愿支付閾值在數(shù)值上等于效率邊界外延射線斜率的倒數(shù)。總體來講，EFA與CUA、CEA相似，都需要明確成本和健康產(chǎn)出、模型分析、數(shù)據(jù)來源和不確定性分析等內(nèi)容;但EFA在干預(yù)措施與對(duì)照選擇、評(píng)價(jià)結(jié)果的表現(xiàn)形式、意愿支付閾值等方面與CUA、CEA不同。建議我國(guó)支付方可以考慮利用EFA推算特定疾病領(lǐng)域的意愿支付閾值以保證部分短缺藥品的可及性;建立特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，在規(guī)范數(shù)據(jù)質(zhì)量的同時(shí)形成一定的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn);聯(lián)用多種藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法以豐富申報(bào)資料，既保證干預(yù)方案的臨床價(jià)值又保證其經(jīng)濟(jì)性。

關(guān)鍵詞 效率邊界分析;藥物經(jīng)濟(jì)學(xué);評(píng)價(jià)方法;啟示

Enlightenment of Efficiency Frontier Approach on the Methods of Pharmacoeconomic Evaluation in China

ZHANG Jing1，WANG Xin2，XI Xiaoyu1（1. Research Center of National Drug Policy & Ecosystem， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China; 2. School of Pharmacy， Hangzhou Medical College， Hangzhou 310053， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for pharmacoeconomic study in China. METHODS： The key steps in the operation process of efficiency frontier approach （EFA） were analyzed; the similarities and differences of EFA with cost-utility analysis （CUA） and cost-effectiveness analysis （CEA） were compared on the basis of case demonstration; the enlightenment of EFA to pharmacoeconomic evaluation and related decision-making in China were puts forward combined with the practice of China. RESULTS & CONCLUSIONS： The research framework of EFA could be roughly divided into 5 parts： cost calculation， benefit definition， model establishment， incremental analysis and sensitivity analysis. Benefit indicators were the measurement indicators of health output in EFA， including clinical indicators and comprehensive indicators， among which comprehensive indicators were more widely used. When constructing the efficiency frontier， the benefit of the intervention measures was generally taken as the ordinate and the cost of the intervention measures as the abscissa. The cost-benefit coordinate points of each alternative intervention measure in a specific disease field constituted the cost-benefit plane frontier. Researchers conducted economic evaluation by judging the relative position between each alternative intervention measure and the efficiency frontier. The willingness to pay threshold was numerically equal to the reciprocal of the ray slope outside the efficiency frontier. Generally speaking， EFA was similar to CUA and CEA. All of them needed to clarify the cost and health output， model analysis， data source and uncertainty analysis; however， EFA was different from CUA and CEA in intervention measures and control selection， expression form of evaluation results， willingness to pay threshold， etc. It is suggested that the payers in China can consider using EFA to calculate the willingness to pay threshold of specific disease areas to ensure the accessibility of some drugs in short supply; establish a health insurance database of specific diseases to standardize the data quality and form a clear evaluation standard at the same time， or combine a variety of pharmacoeconomic evaluation methods to enrich the application materials so as to ensure both clinical value and economy of the intervention measure.

KEYWORDS? ?Efficiency frontier approach; Pharmacoeconomics; Evaluation method; Enlightenment

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（青年科學(xué)基金）資助項(xiàng)目（No.72004230）

碩士研究生。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)藥衛(wèi)生政策。電話：025-86185211。E-mail：2020170465@stu.cpu.edu.cn

通信作者：研究員，博士生導(dǎo)師。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)藥衛(wèi)生政策。電話：025-86185211。E-mail：xixy@cpu.edu.cn

自20世紀(jì)90年代以來，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在衛(wèi)生決策過程中發(fā)揮著越來越重要的作用。大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南均推薦了多種分析方法，其中成本-效用分析（cost-utility analysis，CUA）和成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）的應(yīng)用最為廣泛[1]。CUA和CEA分別使用質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life years，QALYs）和臨床指標(biāo)作為健康產(chǎn)出指標(biāo)，且評(píng)價(jià)結(jié)果都需要與意愿支付閾值相比較才能判斷各備選干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)性。目前，我國(guó)尚未有明確的意愿支付閾值，《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南（2020）》也僅建議使用1～3倍全國(guó)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值作為QALYs的閾值[2]，但我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，此閾值并不一定符合我國(guó)各地區(qū)的實(shí)際情況[3]。

德國(guó)的社會(huì)保障體系和醫(yī)療保險(xiǎn)制度與我國(guó)相似，但其衛(wèi)生保健質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)研究所（Institute for Quality and Efficiency in Health Care，IQWiG）沒有直接使用CUA、CEA等較為主流的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，而是基于德國(guó)國(guó)情使用了成本-效益評(píng)估（cost-benefit assessment，CBA）[4]。該方法包括效率邊界分析（efficiency frontier approach，EFA）和預(yù)算影響分析兩部分，前者用于評(píng)估干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)性，而后者用于評(píng)估干預(yù)措施的可負(fù)擔(dān)性。CBA一般以貨幣和效益指標(biāo)分別作為成本和健康產(chǎn)出指標(biāo)。在EFA評(píng)價(jià)中，多個(gè)具有經(jīng)濟(jì)性的干預(yù)措施構(gòu)成了某特定疾病成本-效益平面的效率邊界，研究者通過判斷各備選干預(yù)措施與效率邊界的相對(duì)位置來進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)[5]。相較于其他藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，EFA能夠利用現(xiàn)有干預(yù)措施的相關(guān)信息來推算特定疾病領(lǐng)域的意愿支付閾值，進(jìn)而輔助判斷新干預(yù)措施是否應(yīng)被納入支付范圍。

除了德國(guó)，比利時(shí)、法國(guó)等國(guó)的官方機(jī)構(gòu)和學(xué)者也都推薦在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估中使用EFA[5-10]，這為EFA的推廣應(yīng)用提供了豐富的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。目前我國(guó)鮮有學(xué)者應(yīng)用EFA開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。鑒于德國(guó)社會(huì)保障體系和醫(yī)療保險(xiǎn)制度與我國(guó)的相似性，分析EFA的應(yīng)用原理及思路對(duì)我國(guó)確定特定疾病領(lǐng)域的意愿支付閾值可能具有一定的借鑒價(jià)值。基于此，本文將梳理并介紹EFA操作過程中的關(guān)鍵步驟，然后有針對(duì)性地比較EFA與CUA、CEA的異同點(diǎn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際提出EFA對(duì)我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和相關(guān)決策的啟示。

1 EFA介紹

德國(guó)IQWiG于2009年首次發(fā)布了《EFA：評(píng)估CBA的一般方法》（以下簡(jiǎn)稱“《一般方法》”），并將其用于指導(dǎo)EFA相關(guān)研究的開展，最新一版于2020年發(fā)布，為第6版[11-12]。EFA的基本原理是增量分析，即通過比較各干預(yù)措施之間的投入（成本）和產(chǎn)出（效益）來進(jìn)行決策。EFA的研究框架大致可以分為成本測(cè)算、效益界定、模型建立、增量分析和敏感性分析等5個(gè)部分，其中效益界定和增量分析的操作細(xì)則與CUA、CEA等主流藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法存在一定的差異。因此，本文將著重分析EFA如何選取效益指標(biāo)、如何構(gòu)建效率邊界以及如何提供決策信息。

1.1 選取效益指標(biāo)

效益指標(biāo)是EFA健康產(chǎn)出的測(cè)量指標(biāo)，其選取的基本原則是從患者的角度評(píng)價(jià)其健康狀況和治療效果，包括臨床指標(biāo)和綜合指標(biāo)兩種類型[11-12]。臨床指標(biāo)是與患者密切相關(guān)的、能夠直接描述健康狀態(tài)具體變化的產(chǎn)出指標(biāo)，包括血壓、血糖、血脂等中間指標(biāo)，或死亡率、發(fā)病率、生存年限等終點(diǎn)指標(biāo)。綜合指標(biāo)是由多個(gè)維度的產(chǎn)出指標(biāo)合并而成的，其能夠從患者身體、心理、社會(huì)功能狀態(tài)等多方面綜合評(píng)價(jià)其總體健康狀況，包括QALYs和傷殘調(diào)整生命年等指標(biāo)。當(dāng)干預(yù)措施具有多個(gè)重要健康產(chǎn)出指標(biāo)時(shí)，研究者需要針對(duì)不同的臨床指標(biāo)分別構(gòu)建效率邊界，而不同效率邊界的結(jié)果可能有所沖突，因此綜合指標(biāo)的應(yīng)用在EFA實(shí)際操作過程中更為廣泛。

除了QALYs和傷殘調(diào)整生命年，EFA中的綜合指標(biāo)還可以通過基于偏好關(guān)系的多準(zhǔn)則決策分析來確定。例如，研究者可以基于患者的偏好來權(quán)衡臨床效果、不良事件、生活質(zhì)量等多個(gè)指標(biāo)并分配“權(quán)重”（即相對(duì)重要性），使用加法模型或乘法模型確定適用于該特定疾病領(lǐng)域的綜合指標(biāo)[13]。

1.2 構(gòu)建效率邊界

構(gòu)建效率邊界時(shí)，一般以干預(yù)措施的效益為縱坐標(biāo)、干預(yù)措施的成本為橫坐標(biāo)，特定疾病領(lǐng)域內(nèi)各備選干預(yù)措施的成本-效益坐標(biāo)點(diǎn)構(gòu)成了成本-效益平面。對(duì)于任意兩個(gè)干預(yù)措施坐標(biāo)點(diǎn)之間的連線而言，其斜率代表了單位成本增加所產(chǎn)生的效益，正斜率表示成本增加、效益增加，負(fù)斜率則表示成本增加、效益減少。

研究者通過逐步選擇具有成本-效益優(yōu)勢(shì)的干預(yù)措施來構(gòu)建效率邊界，其形成示意圖見圖1。如圖1所示，成本-效益平面內(nèi)共有A、B、C、D、E等5種備選干預(yù)措施?；谠c(diǎn)將縱軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)掃描遇到的第1個(gè)干預(yù)點(diǎn)為C點(diǎn)，效率邊界的第一部分就是將原點(diǎn)（無干預(yù)措施）和C點(diǎn)連接起來得到的直線（圖1A）;然后，以C點(diǎn)為原點(diǎn)建立假想坐標(biāo)軸，再順時(shí)針旋轉(zhuǎn)縱軸遇到的第1個(gè)干預(yù)點(diǎn)為E點(diǎn)（圖1B）;同理又以E點(diǎn)為原點(diǎn)建立假想坐標(biāo)軸，再順時(shí)針旋轉(zhuǎn)縱軸遇到下一個(gè)干預(yù)點(diǎn)A點(diǎn)（圖1C）。效率邊界的第二部分就是將C、E、A點(diǎn)連接起來得到的折線。效率邊界的最后部分是EA連線線性外推形成的射線。因此，具有成本-效益優(yōu)勢(shì)的干預(yù)措施C、E、A構(gòu)成了該疾病領(lǐng)域的效率邊界。相比之下，干預(yù)措施B和D不具有成本-效益優(yōu)勢(shì)（成本更高，效益卻更低）。

在效率邊界形成的基礎(chǔ)上，EFA還需要報(bào)告增量成本-效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）和該疾病領(lǐng)域的意愿支付閾值。意愿支付閾值在數(shù)值上等于效率邊界外延射線斜率的倒數(shù)。EFA結(jié)果示意圖見圖2（圖中，Δcosts代表新干預(yù)措施X相對(duì)于干預(yù)措施A增加的成本，Δbenefit代表效率邊界上與新干預(yù)措施X花費(fèi)相同成本的干預(yù)措施相對(duì)于干預(yù)措施A增加的效益，Δbenefit1代表新干預(yù)措施X相對(duì)于干預(yù)措施A增加的效益）。由圖2可見，X與A之間的ICER值為Δcosts/Δbenefit1，意愿支付閾值為Δcosts/Δbenefit，ICER小于意愿支付閾值，說明新干預(yù)措施X相對(duì)于干預(yù)措施A更具有經(jīng)濟(jì)性。

1.3 提供決策信息

新干預(yù)措施與效率邊界的相對(duì)位置為支付方提供了決策信息。EFA決策示意圖見圖3。如圖3所示，效率邊界將成本-效益平面劃分為經(jīng)濟(jì)性和非經(jīng)濟(jì)性兩個(gè)區(qū)域，新干預(yù)措施X始終位于效率邊界的上方，具有經(jīng)濟(jì)性，說明其價(jià)格設(shè)置較為合理，將進(jìn)入支付準(zhǔn)入環(huán)節(jié)，并可在支付準(zhǔn)入失敗的情形下由仲裁機(jī)構(gòu)參考CBA結(jié)果作出支付決定;新干預(yù)措施Y始終位于效率邊界的下方，不具有經(jīng)濟(jì)性，說明其價(jià)格設(shè)置不合理，將轉(zhuǎn)入?yún)⒖純r(jià)格體系進(jìn)行評(píng)估，并以CBA結(jié)果作為基礎(chǔ)證據(jù)[14]。

新干預(yù)措施與效率邊界最后一個(gè)節(jié)點(diǎn)的相對(duì)位置也能為支付方提供決策信息。由圖3可見，新干預(yù)措施X和Y分別位于效率邊界上方和下方，若新干預(yù)措施X位于干預(yù)措施A的右上方，說明新干預(yù)措施X的效益和成本都高于其他干預(yù)措施，需要進(jìn)一步進(jìn)行預(yù)算影響分析，以評(píng)估其支付比例;若新干預(yù)措施X位于干預(yù)措施A的左上方，說明相比于干預(yù)措施A，新干預(yù)措施X的成本更低且效益更高，具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，且該疾病領(lǐng)域的效率邊界可能因新干預(yù)措施X的出現(xiàn)而發(fā)生形狀上的改變。若新干預(yù)措施Y位于干預(yù)措施A的右上方，說明新干預(yù)措施Y的效益和成本都高于其他干預(yù)措施，可以考慮降價(jià)以提高新干預(yù)措施Y的經(jīng)濟(jì)性;若新干預(yù)措施Y位于干預(yù)措施A的右下方，說明相比于干預(yù)措施A，新干預(yù)措施Y的成本更高而效益卻更低，可以拒絕將其納入支付范圍。

2 方法示例

本章節(jié)以心血管疾病領(lǐng)域的干預(yù)措施為例，運(yùn)用EFA比較各干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)性。以低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）達(dá)標(biāo)率（%）為縱坐標(biāo)、以干預(yù)措施的成本（元）為橫坐標(biāo)，構(gòu)建成本-效益平面，結(jié)果見圖4。由圖4可見，在新干預(yù)措施X、Y出現(xiàn)之前，干預(yù)措施A和B構(gòu)成了該疾病領(lǐng)域的效率邊界?；颊呓邮芨深A(yù)措施A治療的LDL-C達(dá)標(biāo)率為10%，干預(yù)措施B將LDL-C達(dá)標(biāo)率提高到11%，治療成本從750元增加到1 500元。新干預(yù)措施X、Y分別實(shí)現(xiàn)了70%、90%的LDL-C達(dá)標(biāo)率。根據(jù)EFA定義的意愿支付閾值，新干預(yù)措施X和Y的治療成本分別在45 750、60 750元以下具有經(jīng)濟(jì)性，而新干預(yù)措施X和Y的治療成本分別為6 500、7 500元，遠(yuǎn)低于上述閾值。因此，新干預(yù)措施X、Y價(jià)格較合理，可被納入支付范圍。此時(shí)，效益邊界的形狀將發(fā)生改變，干預(yù)措施A和新干預(yù)措施Y將構(gòu)成該領(lǐng)域的新效率邊界，而干預(yù)措施B和新干預(yù)措施X位于效率邊界下方區(qū)域，相較于Y而言為劣勢(shì)方案，詳見圖5。

3 方法比較

針對(duì)上文所介紹的EFA操作細(xì)則，下文將列出EFA與CUA、CEA之間的異同點(diǎn)。

3.1 相同點(diǎn)

在研究框架方面，EFA與CUA、CEA相似，都需要明確成本和健康產(chǎn)出、分析模型、數(shù)據(jù)來源和不確定性分析等內(nèi)容。在健康產(chǎn)出方面，EFA的效益指標(biāo)既囊括了CUA效用指標(biāo)的范疇，也囊括了CEA效果指標(biāo)的范疇。在決策原則方面，EFA與CUA、CEA相同，都需要報(bào)告ICER值并按照增量分析結(jié)果進(jìn)行決策。

3.2 不同點(diǎn)

在干預(yù)措施與對(duì)照選擇方面，CUA和CEA可能僅需要選擇一種臨床最常用、適應(yīng)證相近、并已經(jīng)在支付范圍內(nèi)的干預(yù)措施作為對(duì)照，EFA則必須選擇特定疾病領(lǐng)域內(nèi)的多種干預(yù)措施，且對(duì)照措施的數(shù)目越少，EFA結(jié)果的偏倚風(fēng)險(xiǎn)越高[15]。此外，CUA可以在不同疾病各干預(yù)措施之間作出決策[2]，但EFA只適用于同一疾病各干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)性比較。

在評(píng)價(jià)結(jié)果的表現(xiàn)形式方面，CUA和CEA通常以表格的形式報(bào)告結(jié)果，EFA則以圖表的形式表示評(píng)價(jià)結(jié)果。當(dāng)評(píng)價(jià)3個(gè)及以上干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)性時(shí)，CUA和CEA需要將多個(gè)干預(yù)措施按照成本的大小排序，再兩兩比較進(jìn)行增量分析;EFA則只需要通過構(gòu)建效率邊界來判斷各干預(yù)措施所處的位置，就能夠直觀地呈現(xiàn)比較結(jié)果以及哪些干預(yù)措施具有經(jīng)濟(jì)性。

在意愿支付閾值方面，CUA和CEA需要人為設(shè)定外生性的意愿支付閾值，比如1～3倍全國(guó)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值，EFA則通過效率邊界自動(dòng)生成評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。CUA和CEA的意愿支付閾值能夠保證為效率最高的疾病領(lǐng)域優(yōu)先配置資金，以期最大化地提升健康水平;而EFA的閾值則可以限制資金從一個(gè)疾病領(lǐng)域分配到另一個(gè)疾病領(lǐng)域，重點(diǎn)考慮單個(gè)疾病領(lǐng)域的資源利用效率[16]。

4 啟示

4.1 設(shè)置特定疾病領(lǐng)域的意愿支付閾值

目前，我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)多以1～3倍全國(guó)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值作為意愿支付閾值，但此閾值忽略了經(jīng)濟(jì)因素以外的其他影響因素，比如部分干預(yù)措施完全不具有“可替換性”或“可替換性”較低[1]?？紤]到不同疾病領(lǐng)域或健康狀態(tài)下的閾值存在差異，德國(guó)IQWiG要求針對(duì)不同疾病領(lǐng)域分別構(gòu)建效率邊界，這種內(nèi)生性閾值避免了因統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)而拒絕將臨床療效顯著但I(xiàn)CER不太理想的干預(yù)措施納入支付范圍。例如，對(duì)于我國(guó)部分臨床急需的藥品、防治重大傳染病和罕見病等疾病的新藥、兒童用藥，支付方可以制定高臨床價(jià)值藥品目錄，利用EFA推算特定疾病領(lǐng)域的意愿支付閾值和合理的支付水平，此舉既能鼓勵(lì)企業(yè)研發(fā)、生產(chǎn)以保證患者的用藥可及性，也能在一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.2 建立特定疾病領(lǐng)域的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)

我國(guó)支付準(zhǔn)入工作目前采取的是專家遴選制，專家主觀判斷和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)果影響較大，導(dǎo)致藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南中的相關(guān)理論與實(shí)際準(zhǔn)入工作中的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)存在或多或少的偏差[17]。由于EFA需要比較多種干預(yù)措施，德國(guó)聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)專門建立了特定疾病領(lǐng)域的數(shù)據(jù)庫(kù)，以便于企業(yè)通過官網(wǎng)查找間接比較的療效數(shù)據(jù)，同時(shí)也為準(zhǔn)入工作提供了透明度較高的評(píng)判依據(jù)[12]。我國(guó)也可以嘗試建立特定疾病領(lǐng)域的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，不僅可以減輕企業(yè)申報(bào)前期重復(fù)繁瑣的數(shù)據(jù)篩查和檢索工作，還能夠保證申報(bào)資料中對(duì)照措施相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。另外，過往的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果可以形成某疾病領(lǐng)域一定的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，以供后續(xù)申請(qǐng)同一適應(yīng)證的干預(yù)措施參考。

4.3 聯(lián)用多種藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法

QALYs更適用于對(duì)患者長(zhǎng)期生存狀態(tài)具有重大影響的疾病[2]，比如癌癥和截肢。相比之下，高血壓、骨關(guān)節(jié)炎等慢性疾病起病隱匿、病情遷延不愈，患者適應(yīng)了長(zhǎng)期的疾病狀態(tài)且主觀感受麻木，導(dǎo)致QALYs的靈敏度較低、各備選干預(yù)措施的效用結(jié)果差別較小，最終增加了成本-效用結(jié)果的不確定性。對(duì)于慢性疾病，支付方可以鼓勵(lì)企業(yè)以CUA為主，聯(lián)用以臨床指標(biāo)為效益指標(biāo)的EFA開展該領(lǐng)域的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，不僅可以比較不同評(píng)價(jià)方法結(jié)果之間的差異，而且可以豐富決策信息。若干預(yù)方案具有經(jīng)濟(jì)性，則可利用效用結(jié)果和效率邊界等多方面信息開展支付準(zhǔn)入工作，減少基金支出;若不具有經(jīng)濟(jì)性，則可著重考慮其臨床價(jià)值、創(chuàng)新性及患者的受益程度，酌情給予部分補(bǔ)償。

5 結(jié)語

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法沒有最優(yōu)方法，每種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)與適用環(huán)境。隨著藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法的發(fā)展，CUA、CEA等主流藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法在某些情況下已無法全面反映藥品的價(jià)值，這就要求研究者進(jìn)一步改良和豐富藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法。EFA的特色在于可通過構(gòu)建特定疾病領(lǐng)域的效率邊界來同時(shí)比較多種干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)性，并推算該疾病領(lǐng)域的意愿支付閾值，能夠有助于支付方?jīng)Q策、提高基金支出效率和合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。這可能對(duì)今后我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的開展和相關(guān)衛(wèi)生決策具有一定的借鑒意義和啟示作用。

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（收稿日期：2021-01-22 修回日期：2021-11-14）