小兒支原體肺炎合并胸腔積液的影響因素探究

[摘要]"目的"探討小兒支原體肺炎（mycoplasmal"pneumonia，MPP）合并胸腔積液的影響因素。方法"選取2021年1月至2023年11月金華市人民醫(yī)院收治的168例MPP患兒，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果將其分為無胸腔積液組（115例）和胸腔積液組（53例）。收集患兒的基本信息、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及胸部影像學(xué)檢查結(jié)果，采用多因素Logistic回歸分析探究MPP患兒并發(fā)胸腔積液的影響因素，繪制受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的診斷效能。結(jié)果"胸腔積液組患兒的血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-10、IL-4均顯著低于無胸腔積液組，C反應(yīng)蛋白（C-reactive"protein，CRP）、降鈣素原、乳酸脫氫酶、D-二聚體、糖胺聚糖（glycosaminoglycan，GAG）、IL-17、γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）均顯著高于無胸腔積液組（Plt;0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示CRP、乳酸脫氫酶、D-二聚體、GAG、IL-17、IL-4、IFN-γ均為MPP患兒并發(fā)胸腔積液的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示GAG、IFN-γ、D-二聚體、CRP、IL-4、乳酸脫氫酶和IL-17預(yù)測MPP患兒并發(fā)胸腔積液的曲線下面積分別為0.954、0.824、0.813、0.786、0.765、0.732、0.727，其中血清GAG的敏感度（96.4%）、特異性（93.1%）和準(zhǔn)確度（95.4%）最高。結(jié)論"血清CRP、乳酸脫氫酶、D-二聚體、GAG、IL-17、IL-4和IFN-γ均是MPP患兒并發(fā)胸腔積液的獨(dú)立影響因素，對MPP患兒并發(fā)胸腔積液有一定的診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]"支原體肺炎；胸腔積液；影響因素；診斷價(jià)值

[中圖分類號]"R375.2""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.011

Influencing"factors"of"mycoplasmal"pneumonia"complicated"with"pleural"effusion"in"children

WANG"Danyang，"CHEN"Yan

Department"of"Pediatrics，"Jinhua"People’s"Hospital，"Jinhua"321000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"influencing"factors"of"mycoplasmal"pneumonia"（MPP）"with"pleural"effusion"in"children."Methods"A"total"of"168"children"with"MPP"admitted"to"Jinhua"People’s"Hospital"from"January"2021"to"November"2023"were"selected"and"divided"into"non-pleural"effusion"group"（115"cases）"and"pleural"effusion"group"（53"cases）"according"to"imaging"results."Basic"information，"laboratory"indicators"and"chest"imaging"results"were"collected."Multivariate"Logistic"regression"analysis"was"used"to"explore"the"influencing"factors"of"pleural"effusion"in"MPP"children."Receiver"operating"characteristic"（ROC）"curve"was"drawn"to"analyze"the"diagnostic"efficiency"of"laboratory"indicators."Results"The"platelet"count，"interleukin"（IL）-10"and"IL-4"of"children"in"pleural"effusion"group"were"significantly"lower"than"those"in"non-pleural"effusion"group，"C-reactive"protein"（CRP），"procalcitonin，"lactate"dehydrogenase，"D-dimer，"glycosaminoglycan"（GAG），"IL-17"and"interferon-γ"（IFN-γ）"were"significantly"higher"than"those"in"non-pleuralnbsp;effusion"group"（Plt;0.05）."Multivariate"Logistic"regression"analysis"showed"that"CRP，"lactate"dehydrogenase，"D-dimer，"GAG，"IL-17，"IL-4"and"IFN-γ"were"independent"influencing"factors"of"pleural"effusion"in"MPP"children"（Plt;0.05）."ROC"curve"analysis"results"showed"that"the"areas"under"the"curve"of"GAG，"IFN-γ，"D-dimer，"CRP，"IL-4，"lactate"dehydrogenase"and"IL-17"predicting"pleural"effusion"in"MPP"children"were"0.954，"0.824，"0.813，"0.786，"0.765，"0.732"and"0.727，"respectively."The"sensitivity"（96.4%），"specificity"（93.1%）"and"accuracy"（95.4%）"of"serum"GAG"were"the"highest."Conclusion"Serum"CRP，"lactate"dehydrogenase，"D-dimer，"GAG，"IL-17，"IL-4"and"IFN-γ"are"all"independent"influencing"factors"for"pleural"effusion"in"MPP"children，"and"have"certain"diagnostic"value"for"pleural"effusion"in"MPP"children.

[Key"words]"Mycoplasmal"pneumonia;"Pleural"effusion;"Influencing"factor;"Diagnostic"value

支原體肺炎（mycoplasmal"pneumonia，MPP）是肺炎支原體感染所致的呼吸道疾病，其在社區(qū)兒童獲得性肺炎中占10%～40%[1]。支原體感染可誘發(fā)多種細(xì)胞因子釋放，增強(qiáng)機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管通透性和滲出液增加，繼而形成胸腔積液。胸腔積液嚴(yán)重的患兒需行胸腔引流甚至手術(shù)治療，探尋MPP患兒胸腔積液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)指標(biāo)對臨床干預(yù)具有重要意義。研究表明輔助性T細(xì)胞（helper"T"cell，Th細(xì)胞）、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory"T"cell，Treg細(xì)胞）紊亂與MPP發(fā)生密切相關(guān)[2]。糖胺聚糖（glycosaminoglycan，GAG）是機(jī)體蛋白多糖的糖鏈部分，其參與細(xì)胞遷移、黏附和分化等多種生物學(xué)過程[3]。GAG是機(jī)體黏液類物質(zhì)生成的物質(zhì)基礎(chǔ)；但目前GAG在MPP患兒血清中的變化并不清晰。本研究探討小兒MPP合并胸腔積液的預(yù)測指標(biāo)，揭示細(xì)胞因子及GAG在小兒MPP合并胸腔積液診斷中的意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2021年1月至2023年11月金華市人民醫(yī)院收治的168例MPP患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童肺炎支原體呼吸道感染實(shí)驗(yàn)室診斷中國專家共識》[4]中的MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡2～14歲；③未接受過抗支原體治療；④有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，經(jīng)影像學(xué)及病原學(xué)檢查確診為MPP，MPP抗體滴度≥1∶160。排除標(biāo)準(zhǔn)：①院內(nèi)獲得性肺炎患兒，合并其他致病菌感染患兒；②先天肺發(fā)育異常、肺腫瘤、肺結(jié)核者；③曾使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療者。MPP并發(fā)胸腔積液經(jīng)彩色多普勒超聲掃描、多層螺旋CT等影像學(xué)確診，依據(jù)是否并發(fā)胸腔積液，將MPP患兒分為無胸腔積液組（115例）和胸腔積液組（53例）。本研究經(jīng)金華市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號：金華市人民醫(yī)院倫審2024研第037號），患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2""研究方法

1.2.1""臨床資料收集""收集MPP患兒的基本信息（性別、年齡、發(fā)熱時(shí)間、入院病程）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比例、鐵蛋白、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白（C-reactive"protein，CRP）、乳酸脫氫酶、免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A、IgG、IgM、D-二聚體和纖維蛋白原]及胸部影像學(xué)檢查結(jié)果。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測患兒的血清白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-10、IL-17、IL-4和γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）水平。

1.2.2""GAG檢測""取患兒血清200μl，加入灰色鏈霉素蛋白酶（5mg/ml）37℃酶解2d，100℃水浴滅活后離心取上清液。取部分上清液加入乙醇，4℃過夜沉淀。次日吹干離心沉淀，75%乙醇清洗3次，采用硫酸苯酚法檢測患者血清總糖。另一部分上清液中加入700μl"Q-Sepharose-Fast"Flow樹脂和100μl糖原（20mg/ml）吸附過夜。次日醇沉、清洗后采用硫酸咔唑法檢測GAG含量。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（％）]表示，比較采用χ２檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用ｔ檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多因素Logistic回歸分析篩選MPP患兒并發(fā)胸腔積液的影響因素，繪制受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線），以曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）反映預(yù)測效能。

2""結(jié)果

2.1""兩組MPP患兒的一般資料比較

兩組MPP患兒的年齡、性別占比及肺部炎癥浸潤程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），胸腔積液組MPP患兒的治療前體溫顯著高于無胸腔積液組（Plt;0.001），見表1。

2.2""MPP患兒并發(fā)胸腔積液的單因素分析

胸腔積液組患兒的血小板計(jì)數(shù)、IL-10、IL-4均顯著低于無胸腔積液組（Plt;0.05），CRP、降鈣素原、乳酸脫氫酶、D-二聚體、GAG、IL-17、IFN-γ均顯著高于無胸腔積液組（Plt;0.05），見表2。

2.3""多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示CRP、乳酸脫氫酶、D-二聚體、GAG、IL-17、IL-4、IFN-γ均為MPP患兒并發(fā)胸腔積液的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05），其中IL-4為保護(hù)因素，CRP、乳酸脫氫酶、D-二聚體、GAG、IL-17和IFN-γ為危險(xiǎn)因素，見表3。

2.4""實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)測MPP患兒并發(fā)胸腔積液的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，GAG、IFN-γ、D-二聚體、CRP、IL-4、乳酸脫氫酶和IL-17預(yù)測MPP患兒并發(fā)胸腔積液的AUC分別為0.954、0.824、0.813、0.786、0.765、0.732、0.727，均有一定預(yù)測價(jià)值，見表4。

3""討論

肺炎支原體侵入人體誘發(fā)炎癥因子與毒性代謝物過度分泌，導(dǎo)致呼吸道黏膜纖毛病菌清除功能失效和吞噬細(xì)胞功能障礙[5]。MPP是患兒胸腔積液的主要原因之一，本研究中MPP患兒合并胸腔積液的發(fā)生率為31.55%，與既往研究相似[6]。合并胸腔積液的MPP患兒更易出現(xiàn)心肌酶、肝功能異常，胸腔積液易誘發(fā)胸膜炎等并發(fā)癥[6]。深入分析MPP合并胸腔積液患兒的獨(dú)立影響因素，可為患兒后續(xù)治療及預(yù)后評估提供有效參考。

支原體感染激活呼吸系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞大量分泌內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，如CRP、降鈣素原等，從而誘發(fā)局部炎癥應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致繼發(fā)性肺損傷。CRP是一種經(jīng)典的急性炎癥時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體損傷或感染時(shí)其水平上調(diào)[7]。降鈣素原是一種免疫活性蛋白，在全身炎癥及感染發(fā)生時(shí)大量釋放。Gao等[8]研究發(fā)現(xiàn)CRP及降鈣素原升高可反映MPP患兒的胸腔積液量、嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。本研究發(fā)現(xiàn)胸腔積液組患兒的CRP、降鈣素原顯著高于無胸腔積液組，CRP是胸腔積液發(fā)生的獨(dú)立影響因素，提示CRP可作為MPP患兒胸腔積液發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)。乳酸脫氫酶是機(jī)體糖酵解過程的關(guān)鍵氧化還原酶，細(xì)胞發(fā)生炎癥、壞死或溶解時(shí)大量釋放乳酸脫氫酶。既往研究表明乳酸脫氫酶是難治性MPP的臨床特征之一[9]。郝曉靜等[10]回顧性分析揭示血清乳酸脫氫酶升高是MPP合并胸腔積液的重要診斷線索，同時(shí)也是積液吸收時(shí)間延遲的指標(biāo)之一。本研究中胸腔積液組MPP患兒的血清乳酸脫氫酶顯著高于無胸腔積液組，且乳酸脫氫酶為胸腔積液MPP發(fā)生的獨(dú)立影響因素，提示MPP合并胸腔積液患兒的組織損傷、壞死程度較單純MPP患兒更嚴(yán)重。D-二聚體是機(jī)體纖溶亢進(jìn)及高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物，其含量與微循環(huán)血栓形成呈正相關(guān)。MPP合并胸腔積液患兒的D-二聚體顯著高于單純MPP患兒及恢復(fù)期患兒。本研究中胸腔積液組MPP患兒的D-二聚體水平顯著高于無胸腔積液組，提示合并胸腔積液MPP患兒體內(nèi)呈高凝狀態(tài)，其血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。MPP患兒肺炎支原體感染期間肺功能下降可誘發(fā)免疫功能紊亂，繼而導(dǎo)致多器官免疫損傷。既往研究表明小兒MPP病情嚴(yán)重程度與Th細(xì)胞、Treg細(xì)胞平衡失調(diào)密切相關(guān)[11]。IL-17是Th17細(xì)胞的特征性效應(yīng)細(xì)胞因子，可激活和募集組織細(xì)胞產(chǎn)生促炎因子，加重氣道高反應(yīng)性和炎癥；IL-10主要由Treg細(xì)胞分泌，可抑制免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)。IFN-γ是Th1細(xì)胞產(chǎn)生的重要效應(yīng)分子，可通過活化巨噬細(xì)胞調(diào)控細(xì)胞免疫應(yīng)答；IL-4主要由Th2細(xì)胞產(chǎn)生，可誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生抗體并介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答[12]。維持Th細(xì)胞、Treg細(xì)胞平衡對MPP患兒免疫功能的調(diào)節(jié)和恢復(fù)意義重大。本研究中胸腔積液組患兒的IL-10、IL-4顯著低于無胸腔積液組，而IL-17、IFN-γ顯著高于無胸腔積液組，進(jìn)一步反映MPP合并胸腔積液患兒體內(nèi)炎癥反應(yīng)和免疫紊亂狀態(tài)更加嚴(yán)重，其中IL-4、IL-17和IFN-γ均為MPP患兒并發(fā)胸腔積液的獨(dú)立影響因素，表明細(xì)胞因子對MPP患兒并發(fā)胸腔積液具有良好的診斷價(jià)值。GAG屬生物雜多糖，其廣泛分布于哺乳動(dòng)物細(xì)胞外基質(zhì)。GAG是機(jī)體黏液類物質(zhì)，其包含硫酸軟骨素類糖胺聚糖等多種致病因子[13]。MPP感染時(shí)黏液類物質(zhì)停留在全身各組織器官，阻滯氣機(jī)流通，是津液在病理狀態(tài)下產(chǎn)生的黏膩重濁的有形病理產(chǎn)物。本研究結(jié)果顯示，胸腔積液組MPP患兒的血清GAG顯著高于無胸腔積液組，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示血清GAG為MPP合并胸腔積液的獨(dú)立影響因素，提示機(jī)體黏液類物質(zhì)GAG在MPP患兒胸腔積液病理過程中發(fā)揮重要作用，其對MPP繼發(fā)胸腔積液具備較好的預(yù)測價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，血清GAG、IFN-γ、D-二聚體、CRP、IL-4、IL-17及乳酸脫氫酶均對MPP并發(fā)胸腔積液具有一定診斷價(jià)值，其中血清GAG的診斷價(jià)值最高，表明體內(nèi)黏液類物質(zhì)GAG可能在MPP患兒胸腔積液產(chǎn)生過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

綜上所述，血清CRP、乳酸脫氫酶、D-二聚體、GAG、IL-17、IL-4、IFN-γ均是MPP患兒并發(fā)胸腔積液的獨(dú)立影響因素，其中GAG在MPP患兒并發(fā)胸腔積液的診斷中具備較高價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

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