腹膜透析合并腹型癲癇1例并文獻學(xué)習(xí)

[摘要]"腹型癲癇以不明原因的陣發(fā)性腹痛或伴惡心嘔吐、汗出等自主神經(jīng)紊亂為主。本文報道1例尿毒癥腹膜透析合并腹型癲癇患者，總結(jié)該患者的診療經(jīng)過并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，以期提升臨床醫(yī)生對該病的認知。

[關(guān)鍵詞]"尿毒癥；腹膜透析；腹型癲癇；丙戊酸鈉

[中圖分類號]"R692.5；R742.1""""""[文獻標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.032

腹型癲癇是癲癇的一種罕見類型，約占癲癇類疾病的1.1%，以不明原因的陣發(fā)性腹痛或伴惡心嘔吐、汗出等自主神經(jīng)紊亂為主要臨床表現(xiàn)，腦電圖顯示異常波形，且抗癲癇藥物治療有效[1-3]。腹膜透析是利用人體腹膜作為半透膜，以腹腔作為交換空間清除體內(nèi)過多水分、代謝產(chǎn)物，從而達到血液凈化、替代腎功能的治療技術(shù)，可保護終末期腎病患者的殘余腎功能。當(dāng)腹膜透析患者存在透析相關(guān)性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、血糖波動或藥物副作用時可發(fā)生惡心嘔吐、腹痛等消化道癥狀，與腹型癲癇表現(xiàn)相似，臨床難以區(qū)分。本文報道1例成人腹膜透析合并腹型癲癇患者，以提高臨床醫(yī)生對該罕見病的重視程度，減少漏診或誤診發(fā)生。

1""病例資料

患者，男，62歲，因“雙下肢水腫5年，腹痛伴嘔吐4d”于2024年7月18日收入天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科。既往高血壓病史23年，現(xiàn)服用硝苯地平控釋片20mg，每日2次；2型糖尿病病史9年，現(xiàn)服用鹽酸二甲雙胍片0.5g，每日2次，血壓、血糖控制尚穩(wěn)定?；颊?年前因乏力、雙下肢水腫就診于本院，查腎功能：尿素氮8.62mmol/L，肌酐170.52μmol/L，腎小球濾過率37.63ml/（min·1.73m2），診斷為慢性腎衰竭，后患者腎功能進行性惡化。2023年7月26日復(fù)查腎功能：尿素氮23.24mmol/L，肌酐805.96μmol/L，腎小球濾過率5.60ml/（min·1.73m2），診斷為尿毒癥，隨即行腹膜透析置管術(shù)，規(guī)律腹膜透析至今，病情尚穩(wěn)定。4d前患者因腹痛伴惡心嘔吐、煩躁不安就診于本院急診，血鉀2.78mmol/L，血糖7.12mmol/L，二氧化碳結(jié)合力16.79mmol/L；血常規(guī)無異常；嘔吐物潛血（–）。上腹部螺旋CT平掃示肝臟密度欠均勻，兩腎萎縮并低密度影，兩側(cè)腎上腺低密度結(jié)節(jié)，腹腔積液、腹腔引流管留置，前列腺增大，動脈硬化。顱腦螺旋CT平掃示腦白質(zhì)稀疏，左側(cè)上頜竇囊腫。急診給予補液、補鉀、糾酸及抑制胃酸分泌等對癥治療后效果不佳，現(xiàn)為求進一步診治收入院。

入院癥見：神清，精神差，乏力，惡心嘔吐，嘔吐物色黃清稀，上腹部絞痛，呈陣發(fā)性，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶憋氣，雙下肢輕度水腫，納少，寐安，泡沫尿，大便偏干，日1次。入院查體：體溫36.3℃，心率70次/min，呼吸19次/min，血壓172/111mmHg（1mmHg=0.133kPa）。心肺查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，脾稍大，腸鳴音正常，未見胃腸形，雙腎區(qū)無叩擊痛，墨菲征陰性，麥?zhǔn)险麝幮?，雙下肢水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。輔助檢查：急診治療后復(fù)查血鉀4.20mmol/L。顱腦磁共振成像示腦白質(zhì)脫髓鞘斑，腦萎縮。上腹部彩超示輕度脂肪肝，膽囊息肉，脾稍大。

入院診斷：①慢性腎臟病5期，腹膜透析；②腹痛待查；③高血壓3級（極高危）；④2型糖尿病。

患者住院期間予持續(xù)不臥床腹膜透析，同時繼續(xù)沿用降壓、降糖、調(diào)脂、補鉀、糾正貧血、改善鈣磷代謝紊亂的治療方式。本例患者長期規(guī)律腹膜透析治療，結(jié)合患者病情，考慮該患者腹痛、惡心的原因應(yīng)與急性胃腸炎、消化性潰瘍、氣腹、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、低鉀血癥、代謝性酸中毒、急慢性膽囊炎等相鑒別。由于患者未見腹瀉、發(fā)熱等癥狀，查體未見腹膜刺激征，墨菲征和麥?zhǔn)险骶幮?，且血常?guī)、電解質(zhì)、腹膜腔積液常規(guī)、上腹部彩超及CT均未見明顯異常，故暫排除上述診斷。

入院后常規(guī)給予患者止吐治療，效果不佳，再次詳細詢問病史；患者述發(fā)生嚴(yán)重腹痛、惡心嘔吐時，偶伴雙上肢輕微抽搐，10s左右可自行緩解，抽搐時神志清晰，考慮到腹型癲癇常以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)，并可能伴有輕微的肢體抽搐，因此不排除腹型癲癇的可能?；诖?，經(jīng)驗性給予丙戊酸鈉咀嚼片治療3d，患者腹痛、嘔吐癥狀可見緩解。完善腦電圖檢查：全腦各區(qū)間斷陣發(fā)出現(xiàn)3～4Hz、50～200μV棘慢復(fù)合波，2～4Hz、50～200μV慢波及散在棘波活動；雙額區(qū)可見低波幅快波，雙枕區(qū)可見9～11Hz"α節(jié)律，調(diào)節(jié)、調(diào)幅欠佳；間斷閃光刺激及過度換氣后可見棘慢波及慢波增多，提示癲癇，見圖1。7月25日，患者因未服用抗癲癇藥出現(xiàn)惡心嘔吐加重，狂躁不安，夜不能寐，因嘔吐劇烈口服丙戊酸鈉后多次吐出，予地西泮注射液鎮(zhèn)靜治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。此后，針對本病給予丙戊酸鈉、異丙嗪及針灸聯(lián)合治療后，患者無煩躁、腹痛、惡心嘔吐等相關(guān)癥狀，諸癥平穩(wěn)，予以出院。出院后分別于1周、2周及1個月對患者進行電話隨訪，患者告知未再發(fā)生腹痛、嘔吐癥狀。

2""討論

1944年Moore首次報道腹型癲癇，是癲癇的一種罕見類型，約占癲癇的1.1%，其機制尚不明確。多數(shù)學(xué)者認為病灶多位于皮質(zhì)下自主神經(jīng)的高級中樞——下丘腦，是皮質(zhì)自主神經(jīng)功能障礙發(fā)作而出現(xiàn)的異常放電，可能與腦腫瘤、頂葉出血、右頂葉和枕葉腦軟化癥、雙頂葉萎縮及心因性等因素相關(guān)[4]。本病以突發(fā)腹痛伴惡心嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓等為主要癥狀，易與急性胃腸炎、消化性潰瘍或尿毒癥患者電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等并發(fā)癥相混淆，易誤診漏診。

腹型癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，5]：①突然發(fā)作性腹痛，疼痛劇烈，呈刀割樣痛或絞痛，多伴惡心嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，嚴(yán)重者伴有抽搐或意識不清，發(fā)作后常有疲勞或嗜睡等不適癥狀；②除腦電圖結(jié)果異常外，其他檢查無明顯異常；③神經(jīng)系統(tǒng)檢查呈陰性；④常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物無效，抗癲癇藥物治療有效。

關(guān)于腹痛、嘔吐與癲癇，Siegel等[6]發(fā)現(xiàn)1.4%的患者以疼痛作為癲癇發(fā)作的早期突出癥狀，疼痛病灶多在頂葉或累及頂葉；當(dāng)出現(xiàn)一側(cè)偏頭痛時，病灶常位于對側(cè)。Nair等[7]發(fā)現(xiàn)4.1%的局灶性癲癇患者有疼痛先兆，在顳葉癲癇中，5%的疼痛先兆為腹痛；在額葉癲癇中，50%的疼痛先兆為腹痛。不明原因的陣發(fā)性胃腸道不適、意識障礙和局灶性腦電圖異常是確定局灶性癲癇伴發(fā)作性腹痛的主要標(biāo)準(zhǔn)，腹痛常見于臍周或上腹部，很少擴散至身體其他部位[8]。Mitchell等[9]曾報道1例以嘔吐為癲癇發(fā)作唯一客觀癥狀的兒童患者，發(fā)作期間可見異常腦電圖，注射地西泮后的腦電圖和臨床停止癲癇活動，有效明確癲癇發(fā)作是嘔吐的原因。鑒于腹痛、嘔吐等癥狀在諸多疾病中皆存在，因此腦電圖對腹型癲癇的診斷尤為重要，腦電圖通常顯示高壓慢波、廣義尖峰和波狀放電或局部異常，尤其是在顳葉[3]。

藥物治療是癲癇發(fā)作的首選治療方式。丙戊酸鈉是第一代抗癲癇藥，同時也是治療癲癇的一線藥物，對兒童和成人患者所有類型的癲癇發(fā)作和癲癇綜合征都有效[10]。丙戊酸鈉增強γ氨基丁酸的合成和釋放，導(dǎo)致γ氨基丁酸能傳遞至特定大腦區(qū)域；同時通過減少興奮性分子的釋放降低神經(jīng)元興奮[10]。此外，丙戊酸鈉還可阻斷電壓門控離子通道（鈉、鉀和鈣通道）以減弱高頻神經(jīng)元放電而發(fā)揮抗驚厥作用[11]。

本例患者以腹痛伴惡心嘔吐、煩躁不安癥狀就診，易與慢性腎衰竭相關(guān)并發(fā)癥混淆，依據(jù)患者的臨床特征、腦電圖及藥物反證，支持腹型癲癇診斷。依據(jù)指南及既往用藥經(jīng)驗，予抗癲癇藥物聯(lián)合針灸治療，療效明顯。目前，關(guān)于尿毒癥腹膜透析合并腹型癲癇的報道較少，存在臨床誤診漏診的可能，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，早期有效的診斷、干預(yù)及個體化的治療可改善患者預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–07）

（修回日期：2024–10–13）