類“腦梗死”影像的對(duì)比劑腦病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要]"對(duì)比劑腦病（contrast"induced"encephalopathy，CIE）是1種比較罕見(jiàn)的對(duì)比劑所致并發(fā)癥。CIE與血管造影術(shù)中的對(duì)比劑暴露有關(guān)，與劑量無(wú)明顯相關(guān)性，癥狀通常是短暫可逆的，頭部病灶影像消失，但偶爾會(huì)導(dǎo)致永久性并發(fā)癥或死亡?，F(xiàn)報(bào)道1例67歲女性病例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷性腦血管造影結(jié)束時(shí)出現(xiàn)CIE，為臨床醫(yī)生處理此類情況提供參考。

[關(guān)鍵詞]"對(duì)比劑腦??；腦血管造影；碘化對(duì)比；腦梗死影像

[中圖分類號(hào)]"R741；R814.43""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.033

對(duì)比劑腦?。╟ontrast"induced"encephalopathy，CIE）是1種罕見(jiàn)的因?qū)Ρ葎?dǎo)致大腦一過(guò)性損傷的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，與血管造影術(shù)過(guò)程中碘對(duì)比劑暴露有關(guān)。CIE的發(fā)病率為0.3%～4.0%[1-2]。CIE臨床表現(xiàn)各異，可見(jiàn)皮質(zhì)盲、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙及腦病等癥狀，而認(rèn)知功能障礙及局灶性神經(jīng)功能缺失比較少見(jiàn)。

1""病例資料

患者，女，67歲，2023年10月25日因“視物重影，右側(cè)上瞼下垂1周”入院。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。入院查體見(jiàn)右側(cè)上瞼下垂，右側(cè)瞳孔直徑4mm，直接、間接對(duì)光反射消失，左側(cè)瞳孔直徑3mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏；右側(cè)眼球處于外展位，向內(nèi)、向上、向下運(yùn)動(dòng)不能，左側(cè)眼球活動(dòng)正常；余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。入院后頭部CT血管成像（CT"angiography，CTA）提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6段動(dòng)脈瘤，考慮顱內(nèi)動(dòng)脈瘤壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，見(jiàn)圖1。肝腎功能：白蛋白34.95g/L，總蛋白58.87g/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimate"glomerular"filtration"rate，eGFR）64.02%。經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺行診斷性腦血管造影，共使用145ml碘佛醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。腦血管造影術(shù)持續(xù)1h，造影提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6段動(dòng)脈瘤，見(jiàn)圖2。準(zhǔn)備行氣管插管全身麻醉下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗜睡，嘔吐，瞳孔檢查同術(shù)前，頸軟，四肢肌力檢查不配合，四肢肌張力正常，右側(cè)病理征（+）。急查去碘CT，結(jié)果提示左側(cè)枕頂部腦溝高密度影，結(jié)合CT雙能量成像考慮對(duì)比劑外溢，見(jiàn)圖3。轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，予水化促進(jìn)對(duì)比劑排泄。造影術(shù)后1h，查看患者呼之可睜眼，言語(yǔ)不能，不能遵囑活動(dòng)。術(shù)后5h，患者意識(shí)障礙加重，淺昏迷，呼之不應(yīng)，壓眶無(wú)反應(yīng)，肢體無(wú)活動(dòng)。急查CT，結(jié)果示左側(cè)枕頂部腦溝高密度影較前明顯減少，見(jiàn)圖4。結(jié)合患者接受對(duì)比劑之后發(fā)病、臨床表現(xiàn)、輔助檢查，考慮CIE，繼續(xù)予補(bǔ)液水化促進(jìn)對(duì)比劑排泄，加用依達(dá)拉奉右莰醇、地塞米松磷酸鈉注射液及甘露醇脫水降顱內(nèi)壓等處理。術(shù)后第3天頭顱磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）顯示雙側(cè)丘腦、左側(cè)胼胝體壓部、左側(cè)海馬、左側(cè)顳頂枕葉及左側(cè)小腦半球異常信號(hào)灶，彌散受限，見(jiàn)圖5。患者神志昏睡，呼之可應(yīng)答，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力4級(jí)。術(shù)后第6天復(fù)查頭顱CT示左側(cè)枕頂部腦溝高密度影已吸收，片狀低密度病灶，見(jiàn)圖6。術(shù)后第7天患者神志清楚，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)。術(shù)后第14天患者肢體肌力恢復(fù)正常，復(fù)查頭顱MRI示病灶基本吸收，見(jiàn)圖7。術(shù)后第15天患者家屬放棄動(dòng)脈瘤手術(shù)治療，遺留右側(cè)動(dòng)脈神經(jīng)麻痹癥狀，癥狀同入院時(shí)，查體無(wú)陽(yáng)性體征，要求出院，出院3個(gè)月隨訪患者恢復(fù)良好。2""討論

1970年Fischer-Williams等[3]報(bào)道第1例CIE病例，表現(xiàn)為造影后短暫性失明，術(shù)中使用的是離子對(duì)比劑。近年來(lái)CIE報(bào)道增多，但其依然是罕見(jiàn)的血管造影并發(fā)癥。主要臨床表現(xiàn)為各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀[4-6]，如頭痛、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、皮質(zhì)盲、肢體活動(dòng)障礙、顱內(nèi)出血及認(rèn)知功能障礙等，缺乏特異性，早期識(shí)別尤為重要，認(rèn)知功能障礙及肢體活動(dòng)受限少見(jiàn)，本例患者即表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙及右側(cè)肢體無(wú)力癥狀。CIE多出現(xiàn)在對(duì)比劑暴露后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，但也有個(gè)別病例在術(shù)后1個(gè)月左右出現(xiàn)癥狀[7]。臨床癥狀具有自限性，大部分在24～72h內(nèi)完全恢復(fù)，部分遺留后遺癥，致死病例罕見(jiàn)[8-9]。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)了解CIE的影像特點(diǎn)，大部分病例的病灶分布在皮質(zhì)后部、后顱窩區(qū)域，可見(jiàn)廣泛皮質(zhì)水腫，以小腦、枕葉皮質(zhì)損傷、非對(duì)稱性多見(jiàn)[10-11]。與CIE臨床癥狀主要表現(xiàn)為偏盲、視力障礙、意識(shí)障礙及癲癇發(fā)作相一致。頭部CT成像早期顯示為皮質(zhì)腦溝非對(duì)稱性高密度病灶，隨著時(shí)間推移，高密度灶逐漸消失恢復(fù)正常。磁共振液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列和彌散加權(quán)成像（diffusion"weighted"imaging，DWI）顯示高信號(hào)區(qū)域，且表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent"diffusion"coefficient，ADC）圖沒(méi)有變化[12]。本例患者早期頭部CT顯示左側(cè)小腦枕頂葉等溝回裂間高密度病灶，后逐漸消失，術(shù)后第3天頭顱DWI雙側(cè)丘腦、左側(cè)胼胝體壓部、左側(cè)顳頂枕葉及左側(cè)小腦半球高信號(hào)，ADC低信號(hào)，術(shù)后第6天高密度灶消失，但原枕葉皮質(zhì)區(qū)遺留片狀低密度病灶，出院前復(fù)查頭部DWI和ADC左側(cè)枕葉皮質(zhì)均為稍高信號(hào)病灶，影像類似“腦梗死”表現(xiàn)，CIE這種影像較少見(jiàn)。

CIE的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，研究認(rèn)為與血-腦脊液屏障的破壞和對(duì)比劑的化學(xué)性質(zhì)有關(guān)[13]。對(duì)比劑破壞血-腦脊液屏障進(jìn)入腦脊液，增加腦脊液的滲透壓，導(dǎo)致腦功能一過(guò)性受損，對(duì)比劑對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有直接毒性作用，導(dǎo)致血管痙攣、神經(jīng)細(xì)胞水腫等。有報(bào)道認(rèn)為CIE與對(duì)比劑的量及類型有關(guān)，對(duì)比劑類型包括非離子、離子、低滲透和高滲透對(duì)比劑[14-15]。CIE是否與患者的高血壓、糖尿病、腎功能不全等高危因素有關(guān)，尚需要大樣本研究進(jìn)一步明確，但有文獻(xiàn)報(bào)道這些危險(xiǎn)因素在預(yù)后不良患者中占比較高，表明可能與預(yù)后較差有關(guān)[16]。

CIE的治療主要以對(duì)癥處理為主，立即給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液促進(jìn)對(duì)比劑排泄、類固醇減輕炎癥水腫改善血-腦脊液屏障、甘露醇降低顱內(nèi)壓、苯二氮類藥物控制癲癇發(fā)作等，大多數(shù)CIE患者預(yù)后良好，恢復(fù)迅速[17-19]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ALLISON"C，"SHARMA"V，"PARK"J，"et"al."Contrast-"induced"encephalopathy"after"cerebral"angiogram："A"case"series"and"review"of"literature[J]."Case"Rep"Neurol，"2021，"13（2）："405–413.

[2] LI"M，"LIU"J，"CHEN"F，"et"al."Contrast-induced"encephalopathy"following"endovascular"treatment"for"intracranial"aneurysms-risk"factors"analysis"and"clinical"strategy[J]."Neuroradiology，"2023，"65（3）："629–635.

[3] FISCHER-WILLIAMS"M，"GOTTSCHALK"P"G，"BROWELL"J"N."Transient"cortical"blindness."An"unusual"complication"of"coronary"angiography[J]."Neurology，"1970，"20（4）："353–355.

[4] MONFORTE"M，"MARCA"G"D，"LOZUPONE"E."Contrast-induced"encephalopathy[J]."Neurol"India，"2020，"68（3）："718–719.

[5] KOLLMAR"R，"BIESEL"J."Contrast-induced"encephalopathy[J]."Dtsch"Arztebl"Int，"2024，"121（1）："24.

[6] 蘇信義，"樊光紅."以腦出血為表現(xiàn)的造影劑腦病3例臨床經(jīng)驗(yàn)分析[J]."中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，"2017，"5（25）："197–198.

[7] NAGAMINE"Y，"HAYASHI"T，"KAKEHI"Y，"et"al."Contrast-induced"encephalopathy"after"coil"embolization"of"an"unruptured"internal"carotid"artery"aneurysm[J]."Intern"Med，"2014，"53（18）："2133–2138.

[8] SPINA"R，"SIMON"N，"MARKUS"R，"et"al."Contrast-"induced"encephalopathy"following"cardiac"catheterization[J]."Catheter"Cardiovasc"Interv，"2017，"90（2）："257–268.

[9] ELEFTHERIOU"A，"RASHID"A"S，"LUNDIN"F."Late"transient"contrast-induced"encephalopathy"after"percutaneous"coronary"intervention[J]."J"Stroke"Cerebrovasc"Dis，"2018，"27（6）："e104–e106.

[10] MEIJER"F"J"A，"STEENS"S"C"A，"TULADHAR"A"M，"et"al."Contrast-induced"encephalopathy-neuroimaging"findings"and"clinical"relevance[J]."Neuroradiology，"2022，"64（6）："1265–1268.

[11] 高慧芳."造影劑腦病的研究進(jìn)展[J]."中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，"2021，"26（12）："964–966，"969.

[12] FERNANDO"T"G，"NANDASIRI"S，"MENDIS"S，"et"al."Contrast-induced"encephalopathy："A"complication"of"coronary"angiography[J]."Pract"Neurol，"2020，"20（6）："482–485.

[13] CHU"Y"T，"LEE"K"P，"CHEN"C"H，"et"al."Contrast-induced"encephalopathy"after"endovascular"thrombectomy"for"acute"ischemic"stroke[J]."Stroke，"2020，"51（12）："3756–3759.

[14] KOCABAY"G，"KARABAY"C"Y."Iopromide-induced"encephalopathy"following"coronary"angioplasty[J]."Perfusion，"2011，"26（1）："67–70.

[15] POTSI"S，"CHOURMOUZI"D，"MOUMTZOUOGLOU"A，"et"al."Transient"contrast"encephalopathy"after"carotid"angiography"mimicking"diffuse"subarachnoid"haemorrhage[J]."Neurol"Sci，"2012，"33（2）："445–448.

[16] DAVIS"P"W，"KRISANAPAN"P，"TANGPANITHANDEE"S，"et"al."Contrast-induced"encephalopathy"in"patients"with"chronic"kidney"disease"and"end-stage"kidney"disease："A"systematic"review"and"Meta-analysis[J]."Medicines"（Basel），"2023，nbsp;10（8）："46.

[17] ANDONE"S，"BALASA"R，"BARCUTEAN"L，"et"al."Contrast"medium-induced"encephalopathy"after"coronary"angiography-"Case"report[J]."J"Crit"Care"Med"（Targu"Mures），"2021，"7（2）："145–149.

[18] LIANG"Y，"LIU"X，"LU"H，"et"al."Contrast-induced"encephalopathy"following"cerebral"angiography："A"case"report[J]."Med"Int"（Lond），"2022，"2（3）："16.

[19] KAMIMURA"T，"NAKAMORI"M，"IMAMURA"E，"et"al."Low-dose"contrast-induced"encephalopathy"during"diagnostic"cerebral"angiography[J]."Intern"Med，"2021，"60（4）："629–633.

（收稿日期：2024–06–16）

（修回日期：2024–10–14）