中醫(yī)藥防治血液透析低血壓的臨床研究進(jìn)展

[摘要]"血液透析相關(guān)性低血壓（intradialytic"hypotension，IDH）是血液透析過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是血液透析患者死亡的高危險(xiǎn)因素之一。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在防治IDH中療效顯著，本文總結(jié)近年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)，主要從IDH的中醫(yī)認(rèn)識(shí)、中醫(yī)病因病機(jī)與辨證分型、防治措施三大方面對(duì)中醫(yī)藥防治IDH的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]"血液透析；低血壓；中西醫(yī)結(jié)合治療；研究進(jìn)展

[中圖分類(lèi)號(hào)]"R256.5""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.027

血液透析相關(guān)性低血壓（intradialytic"hypotension，IDH）是維持性血液透析患者透析過(guò)程中最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)15%～55%，腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議指南指出IDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為透析過(guò)程中收縮壓較透析前下降≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa），或平均動(dòng)脈壓較透析前下降≥10mmHg，同時(shí)伴有低血壓相關(guān)癥狀如頭痛、肢體痙攣、惡心、嘔吐、煩躁、乏力等。IDH的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代研究認(rèn)為IDH的發(fā)生主要與患者血管條件差、心功能不全、透析過(guò)程中有效血容量下降、血漿滲透壓下降、心輸出量降低等多種因素有關(guān)。IDH不僅降低血液透析的安全性與充分性，亦增加心腦血管意外發(fā)生率，如惡性心律失常、急性冠脈綜合征、腦卒中等，是造成血液透析患者死亡的高危因素。基于上述原因，尋找防治IDH的有效辦法十分重要。本文總結(jié)近年來(lái)中醫(yī)藥防治IDH的相關(guān)臨床研究，現(xiàn)綜述如下。

1""IDH的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中并未記載IDH的病名，依據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“厥證”“脫證”“怔忡”“眩暈”等范疇。參考中國(guó)歷代古籍中的相關(guān)記載，如《靈樞·口問(wèn)》“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！盵1]?！毒霸廊珪?shū)》記載“氣虛卒倒者，必其形氣索然，色清白，身微冷，脈微弱，此氣脫證也”[2]?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗贰澳缍救胙虔d，或血毒上腦，其癥極?！盵3]。維持性血液透析患者出現(xiàn)低血壓時(shí)可出現(xiàn)上述古籍所描述的眩暈、氣脫等癥狀。

2""中醫(yī)病因病機(jī)與辨證分型

IDH的中醫(yī)病因病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)代中醫(yī)各家對(duì)此病的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，大部分認(rèn)為其以脾腎虧虛、氣陰虧虛為主，兼夾濕、瘀、毒壅阻體內(nèi)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。治療上應(yīng)從溫補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)陰著手，兼以祛濕化瘀、祛除毒邪。盧躍卿教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出本病病機(jī)屬元?dú)馓澨?、濕聚血瘀[4]。張志文等[5]認(rèn)為其屬本虛標(biāo)實(shí)性疾病，脾腎陽(yáng)虛為本虛，濕濁瘀熱為標(biāo)實(shí)。脾陽(yáng)虧虛，運(yùn)化失常，腎虛蒸化失司，水液代謝分布異常，外溢肌膚，可見(jiàn)肢體水腫，蓄積體內(nèi)，則出現(xiàn)漿膜腔積液。心主血脈，陽(yáng)虛失于溫煦，累及心陽(yáng)，故血脈失主，當(dāng)血液透析開(kāi)始脫水時(shí)，陰液驟失，陰陽(yáng)俱虛，陰陽(yáng)離決，故而出現(xiàn)厥脫諸癥。肖虹等[6]納入142例維持性血液透析患者，分析透析過(guò)程中低血壓發(fā)生率與中醫(yī)證型、癥狀的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者中醫(yī)證型以虛實(shí)夾雜為主，脾腎氣虛證、脾陽(yáng)虛證及兼瘀血證患者發(fā)病率高。

3""防治措施

3.1""中醫(yī)中藥治療

3.1.1""傳統(tǒng)中藥""近年來(lái)，許多中醫(yī)學(xué)者采用經(jīng)方加減治療IDH成效顯著。盧躍卿教授臨床上糾正IDH，認(rèn)為應(yīng)急則治標(biāo)，大補(bǔ)元?dú)?，緩則治本，扶正祛邪，中西并用，防治結(jié)合。

傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療IDH采用辨證論治，治則治法以補(bǔ)脾益腎、益氣養(yǎng)陰居多。金一峰[7]采用補(bǔ)中益氣湯治療慢性IDH患者，治療后低血壓情況明顯改善，治療總有效率高于對(duì)照組。胡海金[8]探討參附湯聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯治療陽(yáng)虛型IDH的療效，總有效率為80.00%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組。李智全等[9]運(yùn)用養(yǎng)元益腎散治療IDH，結(jié)果提示試驗(yàn)組治療總有效率（89.65%）遠(yuǎn)高于對(duì)照組（34.48%），同時(shí)試驗(yàn)組的血壓、血紅蛋白、腦鈉肽、透析中超濾量均顯著優(yōu)于對(duì)照組。有學(xué)者自擬益氣養(yǎng)陰補(bǔ)虛湯治療IDH，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IDH發(fā)生率低于對(duì)照組[10]。張建國(guó)[11]自擬益氣固元湯治療IDH患者，結(jié)果表明該方藥可顯著降低IDH的發(fā)生率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。潘金欣等[12]使用黨參黃芪湯及生脈注射液治療IDH，可顯著升高患者血壓，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。另外，生脈散、獨(dú)參湯治療亦有一定療效[13-14]。

3.1.2""中藥針劑""目前臨床研究主要使用生脈注射液、參脈注射液、參附注射液及黃芪注射液治療IDH。生脈注射液可升高血壓，降低低血壓發(fā)生率，同時(shí)改善透析參數(shù)[15]。一項(xiàng)Meta分析亦證實(shí)生脈注射液在預(yù)防IDH上作用顯著，在常規(guī)治療中聯(lián)合生脈注射液可降低IDH的發(fā)生率，改善透析后平均動(dòng)脈壓[16]。譚志雄[17]采用參麥注射液聯(lián)合丹參酮注射液治療IDH患者，該治療方案不僅改善患者的炎癥狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)降低IDH發(fā)生率。林玲等[18]發(fā)現(xiàn)參麥注射液可改善血液透析患者的血壓水平，降低IDH發(fā)生率，同時(shí)改善血漿白蛋白水平，增加超濾量。參附注射液治療IDH效果較好，可減少血液透析患者出現(xiàn)低血壓的次數(shù)，維持血壓穩(wěn)定，提高透析充分性[19-20]。林喆[21]研究生脈及黃芪注射液在血液透析合并慢性心力衰竭患者中的臨床療效，結(jié)果提示該治療方案能顯著降低患者的IDH發(fā)生率，增加左室射血分?jǐn)?shù)，提高對(duì)透析的耐受性。

3.1.3""中成藥制劑""張慶宏[22]用參寶膠囊治療IDH，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者的左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，證實(shí)參寶膠囊能顯著降低IDH發(fā)生率，同時(shí)改善血液透析患者的心功能，安全性良好。另外，生脈飲、參芪顆粒及加味參麥顆粒對(duì)防治IDH均有一定療效[23-25]。

3.1.4""中醫(yī)理療方法""孫偉等[26]探討針刺十二經(jīng)原穴對(duì)IDH的治療效果及對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者的平均動(dòng)脈壓顯著高于對(duì)照組，而低血壓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，脫水情況更好，表明針刺十二經(jīng)原穴可較好防治IDH，提高透析充分性，認(rèn)為其是通過(guò)調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能發(fā)揮作用。易亮等[27]認(rèn)為在血液透析治療早期出現(xiàn)低血壓時(shí)進(jìn)行直腿抬高可顯著改善低血壓情況，同時(shí)聯(lián)合針刺療法療效更佳，其機(jī)制與增加心輸出量、增強(qiáng)心臟做功有關(guān)。李丹妮等[28]運(yùn)用穴位貼敷治療IDH，主要采用白芥子、甘遂等中藥研磨成粉，貼敷中脘、關(guān)元、涌泉及心俞，可降低IDH發(fā)生率，延長(zhǎng)透析時(shí)間，提高透析充分性。中藥（黃芪50g、當(dāng)歸10g、肉桂10g）敷臍療法被證實(shí)可有效防治IDH[29]。鄭琳琳[30]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用灸法（取足三里、三陰交、關(guān)元），結(jié)果提示灸法可減少維持性血液透析患者IDH的發(fā)生，雖然起效緩慢，但作用持久，可作為臨床治療方案的參考。于曉瑜等[31]運(yùn)用針刺聯(lián)合艾灸治療IDH，結(jié)果提示治療組患者的低血壓發(fā)生率（36.6%）顯著低于對(duì)照組（50.6%），說(shuō)明針灸并用對(duì)降低IDH發(fā)生率療效顯著。運(yùn)用耳穴壓豆治療IDH亦有一定療效[32-33]。

3.2""中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合的治療措施廣受關(guān)注，在以西醫(yī)為主的基礎(chǔ)治療中同時(shí)施加中醫(yī)特色治療，可大大提高臨床治療效果，減少疾病不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率，同時(shí)顯著提高患者的生活質(zhì)量。

研究顯示中醫(yī)理療聯(lián)合左卡尼汀治療IDH的臨床療效優(yōu)于單用左卡尼汀，更能保證血壓的穩(wěn)定性[34-36]。徐政全等[37]采用黃芪生脈飲聯(lián)合有氧單車(chē)運(yùn)動(dòng)治療IDH，結(jié)果表明該方案可改善患者低血壓的癥狀和體征，降低低血壓發(fā)生率，同時(shí)改善患者的心肌缺血癥狀，提高生存質(zhì)量。參麥注射液聯(lián)合左卡尼汀可減少糖尿病腎病血液透析患者的IDH發(fā)生次數(shù)和感染次數(shù)，同時(shí)改善患者的營(yíng)養(yǎng)及貧血情況[38]。黃芪注射液聯(lián)合中藥湯劑能明顯降低心功能不全血液透析患者的IDH發(fā)生率，增加左室射血分?jǐn)?shù)，改善患者的心功能[39]。

4""小結(jié)

維持性血液透析是終末期腎病患者首選的腎臟替代治療方式。近年來(lái)，隨著透析技術(shù)的不斷進(jìn)步及對(duì)透析相關(guān)并發(fā)癥的處理方式不斷改進(jìn)，患者的生活質(zhì)量得到顯著改善，但I(xiàn)DH發(fā)生率仍居高不下，嚴(yán)重降低透析充分性，同時(shí)增加人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的閉塞率，嚴(yán)重影響透析患者的生活質(zhì)量。

西醫(yī)治療雖能減少I(mǎi)DH發(fā)生率，但藥物有限，而中醫(yī)中藥在IDH的應(yīng)用越來(lái)越多。研究發(fā)現(xiàn)相較于單純西醫(yī)或中醫(yī)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療IDH療效更為顯著。但目前能觀察到的臨床研究仍以小樣本、單中心研究為主，缺乏大樣本、多中心的臨床研究，同時(shí)中藥方劑、中醫(yī)辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，如何制定更加規(guī)范的中西醫(yī)診治方案，加大樣本量，增加多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作研究課題，需要后續(xù)加以討論與研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–21）

（修回日期：2024–10–14）