• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療單純膽總管結(jié)石的臨床效果

    2017-01-06 19:16李作安張建民錢長春查文章
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2016年28期
    關(guān)鍵詞:微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石

    李作安 張建民 錢長春 查文章

    [摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)治療單純膽總管結(jié)石的臨床效果。 方法 回顧性分析2012年2月~2015年6月于江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院行微創(chuàng)手術(shù)治療的170例單純膽總管結(jié)石患者的臨床資料,按手術(shù)方式分為ERCP+EST組(簡稱ERCP組,n=97)和LC+LCBDE組(簡稱LCBDE組,n=73)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、取石成功率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 ①兩組均無圍術(shù)期死亡。兩組患者結(jié)石數(shù)量、最大結(jié)石直徑、膽總管內(nèi)徑、手術(shù)取石成功率及中轉(zhuǎn)開腹率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。ERCP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯短或少于LCBDE組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。②LCBDE組患者總并發(fā)癥發(fā)生率稍低于ERCP組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。 結(jié)論 ERCP與LCBDE治療單純膽總管結(jié)石均安全、有效,可根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇應(yīng)用。

    [關(guān)鍵詞] 膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽總管探查取石術(shù);內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù);微創(chuàng)治療

    [中圖分類號] R575.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-7210(2016)10(a)-0056-04

    Analysis of clinical efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography combined with endoscopic sphincterectomy versus laparoscopic cholecystectomy combined with laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of primary cholecystolithiasis

    LI Zuo'an1 ZHANG Jianmin1 QIAN Changchun1 ZHA Wenzhang2

    1.Department of General Surgery, Chengnan Hospital of Yancheng City, Jiangsu Province, Yancheng 224003, China; 2.Department of General Surgery, the First People's Hospital of Yancheng City, Jiangsu Province, Yancheng 224000, China

    [Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) plus endoscopic sphincterectomy (EST) and laparoscopic cholecystectomy (LC) plus laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) in the treatment of primary choledocholithiasis. Methods The clinical data of 170 patients with primary choledocholithiasis, who underwent minimally invasive surgical treatment in the First People's Hospital of Yancheng City from February 2012 to June 2015, were retrospectively analyzed. According to the operation methods, the patients were divided into the ERCP+EST group ("ERCP group" for short) with 97 cases and the LC+LCBDE group ("LCBDE group" for short) with 73 cases. The relevant clinical indexes including the operation time, fasting time after operation, duration of postoperative hospital stay, hospitalization charges and the clearance rate of calculus, conversion to open surgery ratio, postoperative complications and the recurrence of stones between the two groups of patients were compared. Results ①No perioperative mortality occurred, and no significant differences were observed in terms of the number and maximum diameter of common bile duct stone, internal diameter of common bile duct, the clearance rate of calculus and conversion to open surgery ratio between the two groups (P > 0.05). The operation time, postoperative fasting time and the length of postoperative hospital stay were significantly shorter in the ERCP group than those in the LCBDE group (P < 0.05), and the total hospitalization cost in the former group was less than that in the latter group (P < 0.05). ②No significant difference was noted in overall incidence of complications between the two groups (P > 0.05). Conclusion Both ERCP and LCBDE are safe and effective approaches for patients with primary cholecystolithiasis, and either of them can be selected according to the individual patient's condition.

    [Key words] Choledocholithiasis; Laparoscopic common bile duct exploration; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterectomy; Minimally invasive treatment

    隨著腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)在膽道微創(chuàng)外科的廣泛應(yīng)用,膽總管結(jié)石由傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石+膽囊切除+T管引流術(shù),轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)內(nèi)鏡或腔鏡聯(lián)合下取石手術(shù)。目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)方式有兩種,一種是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)+乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterectomy,EST),另一種是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopic cholecystectomy,LC)+膽總管切開探查(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)。以上兩種方法符合微創(chuàng)外科理念,但對于單純膽總管結(jié)石患者,兩種手術(shù)方法各有利弊,究竟采用ERCP好還是LCBDE好,尚待進(jìn)一步探討[1-2]。本研究通過回顧性分析評估兩種方法的治療效果,以期為膽總管結(jié)石患者選擇更合適的個(gè)體化手術(shù)方案。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2012年2月~2015年6月江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院普外科及消化科收治的170例單純膽總管結(jié)石患者,按術(shù)式不同分為兩組:ERCP+EST治療組(簡稱ERCP組)97例,LC+LCBDE治療組(簡稱LCBDE組)73例?;颊呔鶡o上腹部手術(shù)史,并經(jīng)B超、CT或MRCP等檢查確診為膽總管結(jié)石。排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、急性膽源性胰腺炎及重癥膽管炎患者。兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。見表1。

    1.2 方法

    1.2.1 ERCP+EST 患者局麻下常規(guī)進(jìn)鏡至十二指腸降部,找到十二指腸乳頭,導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管造影,確定膽管結(jié)石的位置、大小、數(shù)量后,沿11~13點(diǎn)方向切開Oddi括約?。ㄇ虚_長度為1~1.5 cm)。EST術(shù)后插入取石網(wǎng)籃取石,較大結(jié)石(>1.5 cm)采取機(jī)械性碎石后取出。取石完成后均經(jīng)造影證實(shí)膽總管無結(jié)石殘留,常規(guī)放置鼻膽管(ENBD管)引流膽汁,24~48 h后無出血及胰腺炎證據(jù)后拔管。EST術(shù)后常規(guī)監(jiān)測淀粉酶并給予抗感染、保肝及對癥處理。

    1.2.2 LC+LCBDE 患者全身麻醉,常規(guī)四孔法處理膽囊后(暫不剝離膽囊床及離斷膽囊管)留做牽引,找到膽總管,用電切模式縱行切開膽管前壁0.8~1.5 cm(以取出最大結(jié)石為宜),由劍突下10 mm Trocar插入膽道鏡,用沖洗及取石網(wǎng)籃取出結(jié)石,放置T管,用4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管前壁,T管經(jīng)右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出固定。繼續(xù)完成腔鏡下膽囊切除。術(shù)后1周夾閉T管,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超,若無殘余結(jié)石可拔T管。腹腔留置引流管于溫氏孔處,術(shù)后3~5 d拔管。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、保肝藥物。

    1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

    比較兩組患者的手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、膽總管內(nèi)徑、取石成功率、中轉(zhuǎn)開腹率),結(jié)石情況(最大結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量),住院情況(術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用),術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。ERCP術(shù)后胰腺炎:術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀,且伴有術(shù)后24 h血清淀粉酶超過正常上限的3倍[3]。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部超聲,之后每半年通過門診復(fù)查及電話方式隨訪。隨訪截至日期為2015年12月31日。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較

    兩組均無圍手術(shù)期死亡。ERCP組有6例取石未成功,其中2例取石網(wǎng)籃嵌頓,1例十二指腸較大憩室無法行EST,3例為結(jié)石較大(直徑>2.0 cm)且嵌頓在膽總管下端無法取出者,中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)后成功取石。LCBDE組有3例手術(shù)失敗,其原因是膽囊三角炎癥,粘連嚴(yán)重,通過中轉(zhuǎn)開腹后手術(shù)成功。兩組手術(shù)取石成功率及中轉(zhuǎn)開腹率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。兩組患者結(jié)石數(shù)量、最大結(jié)石直徑及膽總管內(nèi)徑比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。ERCP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于LCBDE組,前者住院費(fèi)用明顯少于后者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見表2。

    2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況比較

    術(shù)中并發(fā)癥:ERCP組術(shù)中取石網(wǎng)籃嵌頓2例,即刻中轉(zhuǎn)開腹后成功取石。術(shù)后早期并發(fā)癥(術(shù)后15 d內(nèi)):ERCP組中5例術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎,經(jīng)保守治療后痊愈;EST術(shù)后切緣出血2例,均通過止血等保守治療后痊愈;急性膽管炎1例,經(jīng)抗感染治療后痊愈。LCBDE組中3例術(shù)后發(fā)生輕微膽汁漏(<100 mL/d),經(jīng)持續(xù)腹腔引流7~9 d后痊愈;2例肺部感染。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥:ERCP組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)3例,均再行ERCP下取石成功。LCBDE組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)者2例,1例行ERCP取石,1例經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石成功;1例糖尿病老年患者術(shù)后16 d T管脫落,出現(xiàn)腹膜炎,給予抗感染、充分引流后治愈。LCBDE組患者總并發(fā)癥發(fā)生率11.0%(8/73)雖然低于ERCP組13.4%(13/97),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.080,P > 0.05)。

    3 討論

    隨著內(nèi)鏡及腔鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用,多鏡聯(lián)合下微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石取得了難以想象的奇跡,鼓舞人們不斷地進(jìn)行新的嘗試[4-5],目前ERCP+EST和LC+LCBDE是最常用的兩種微創(chuàng)手術(shù)方法。ERCP具有無切口、免麻醉、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn),同時(shí)保持了膽總管壁的完整性,且可多次操作反復(fù)取石,從而被內(nèi)鏡醫(yī)師所推崇[6]。然而,即使由經(jīng)驗(yàn)豐富的??漆t(yī)師實(shí)施EST,術(shù)后仍有較高的早期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥[7],EST可破壞乳頭括約肌的生理功能,引起腸液反流,增加逆行膽道感染機(jī)會(huì)及結(jié)石復(fù)發(fā)[8-9]。LCBDE的優(yōu)點(diǎn)是一次性完成膽總管探查取石,避免ERCP可能多次取石的痛苦,且保留Oddi括約肌功能。然而,其對術(shù)者腔鏡外科技術(shù)要求較高,且膽總管切開后破壞了膽管完整性,易引起術(shù)后膽總管狹窄,結(jié)石復(fù)發(fā),以及術(shù)后放置T管,給患者生活、工作帶來不便。更重要的是,LCBDE治療膽總管結(jié)石,無論是否合并膽囊結(jié)石,都常規(guī)切除膽囊,有功能的膽囊切除后明顯增加大腸癌的患病率[10-11],這與“以人為中心,以人的健康為中心”的醫(yī)學(xué)理念背道而馳。

    隨著觀念轉(zhuǎn)變,器官切除已向保留器官及保留器官功能的方向發(fā)展。因此,Oddi括約肌系統(tǒng)及膽囊的功能愈加引起膽道外科醫(yī)生的重視。Oddi括約肌具有單向閥門的作用,它在維持膽胰管系統(tǒng)的正常壓力、流體力學(xué)及無菌生理狀態(tài)方面具有不可替代的關(guān)鍵作用。Natsui等[12]報(bào)道,EST治療膽總管結(jié)石術(shù)后6個(gè)月膽汁受細(xì)菌污染的發(fā)生率可達(dá)78%。EST術(shù)后急性膽管炎發(fā)生率達(dá)2.4%~10.3%[13-14]。另有研究顯示,EST取凈膽管結(jié)石后,結(jié)石復(fù)發(fā)率較高[15]。對于膽總管直徑<8 mm者,可首選ERCP+內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)取石,以保護(hù)乳頭括約肌功能復(fù)合體的完整性。有研究顯示,EPBD治療膽總管結(jié)石術(shù)后遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于EST取石者[13-14];對于必須行EST者,應(yīng)嚴(yán)格控制切開長度,盡量保存部分Oddi括約肌生理功能。LCBDE已廣泛應(yīng)用于臨床,尤其膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者,既可避免損傷Oddi括約肌,又能一次手術(shù)同時(shí)解決兩個(gè)問題,因此備受腔鏡醫(yī)師的青睞。但是腔鏡手術(shù),膽囊切除的命運(yùn)不可避免。有研究顯示,膽囊切除是大腸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并隨著切除后時(shí)間的累積,病變范圍也會(huì)隨之?dāng)U大[11]。以中國為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)庫相關(guān)性分析顯示,無論男女,膽囊切除術(shù)與大腸癌兩者之間均存在顯著相關(guān)性[16]。這一結(jié)論可對臨床進(jìn)行指導(dǎo)性預(yù)警,因此對于單純膽總管結(jié)石的年輕患者(年齡<40歲)建議首選經(jīng)自然腔道下的ERCP+EPBD取石手術(shù),這與“以人為本”的醫(yī)學(xué)理念相符合。

    多鏡聯(lián)合下微創(chuàng)取石術(shù)代表著膽管結(jié)石治療的新趨勢。有研究顯示,ERCP與LCBDE都是安全有效治療膽總管結(jié)石的方法[17]。研究顯示,圍術(shù)期ERCP與開腹膽總管探查手術(shù)、LCBDE相比,在結(jié)石清除率、病死率、并發(fā)癥等方面無顯著差異[18]。有研究證實(shí),膽總管結(jié)石患者開腹手術(shù)和ERCP+EST,其血清膽紅素水平是術(shù)后并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素之一,對合并梗阻性黃疸的高?;颊邞?yīng)采用ERCP+EST[19]。有學(xué)者認(rèn)為,LCBDE安全、有效,但是膽紅素水平的上升會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及中轉(zhuǎn)開腹概率[20-24]。本研究資料顯示,兩組取石成功率及中轉(zhuǎn)開腹率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),但ERCP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總住院費(fèi)用明顯短或少于LCBDE組(P < 0.05)。綜上可以看出,ERCP+EST更容易被患者接受。

    目前,我國多數(shù)醫(yī)院ERCP的操作由消化內(nèi)科內(nèi)鏡醫(yī)生施行,因此存在不同科室各自發(fā)展的狀況,缺乏溝通聯(lián)系,使患者錯(cuò)失更好的治療方案,甚至造成不必要的損害。因此,當(dāng)內(nèi)鏡醫(yī)師遇上腔鏡醫(yī)師,選擇LCBDE或ERCP,應(yīng)根據(jù)患者具體情況,遵循個(gè)體化原則,應(yīng)謹(jǐn)慎考慮以下幾個(gè)問題:①對于年齡<40歲、膽總管直徑<1.0 cm者,宜首選ERCP;②若膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量多(>5個(gè))、結(jié)石直徑較大(>2.0 cm),LCBDE更具優(yōu)勢;③對于膽總管下端結(jié)石伴乳頭部炎性狹窄、不排除癌性病變的梗阻性黃疸、LCBDE術(shù)后未留置T管而結(jié)石殘留、膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)者,ERCP更有優(yōu)勢;④對于高齡、病情重、基礎(chǔ)病多、黃疸嚴(yán)重者宜首選ERCP,能迅速解除膽管梗阻,暢通引流,改善患者預(yù)后。

    綜上所述,ERCP與LCBDE治療單純膽總管結(jié)石均安全、有效,兩種方案的選擇應(yīng)個(gè)體化。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] Samardzic J,Latic F,Kraljik D,et al. Treatment of common bile duct stones-is the role of ERCP changed in era of minimally invasive surgery?[J]. Med Arh,2010,64(3):187-188.

    [2] 徐小東,呂西,李徐生,等.膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(6):533-534.

    [3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組.ERCP診治指南(2010版)(一)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(3):113-118.

    [4] Fogel EL,Sherman S,Park SH,et al. Therapeutic biliary endoscopy [J]. Endoscopy,2003,35(2):156-163.

    [5] Sharma M,Babu CS,Dhiman RK,et al. Induced hypotension in the management of acute hemobilia during therapeutic ERCP in a patient with portal biliopathy(with videos)[J]. Gastrointest Endosc,2010,72(6):1317-1319.

    [6] Moon JH,Choi HJ,Lee YN. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography [J]. Gastrointest Endosc,2014,80(3):388-391.

    [7] Wang P,Li ZS,Liu F,et al. Risk factors for ERCP-related complications:a prospective multicenter study [J]. Am J Gastroenterol,2009,104(1):31-40.

    [8] Bergman JJ,van Berkel AM,Groen AK,et al. Biliary manometry,bacterial characteristics,bile composition and histologic changes fifteen to seventeen years after endoscopic sphincterotomy [J]. Gastrointest Endosc,1997,45(5):400-405.

    [9] Sgouros SN,Pereira SP. Systematic review:sphincter of Oddi dysfunction-non- invasive diagnostic methods and long-term out-come after endoscopic sphincterotomy[J]. Aliment Pharmacol Ther,2006,24(2):237-246.

    [10] Moorehead RJ,Kemohan RM,Patterson CC,et a1. Does cholecystectomy predispose to colorectal cancer?A case control study [J]. Dis Colon Rectum,1986,29(1):36-38.

    [11] Siddiqui AA,Kedika R,Mahgoub A,et a1. A previous cholecystectomy increases the risk of developing advanced adenomas of the colon [J]. South Med J,2009,102(11):1111-1115.

    [12] Natsui M,Honma T,Genda T,et al. Effects of endoscopic papillary balloon dilation and endoscopic sphincterotomy on bacterial contamination of the biliary tract [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2011,23(9):818-824.

    [13] Doi S,Yasuda I,Mukai T,et al. Comparison of long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation:a propensity score-based cohort analysis [J]. J Gastroenterol,2013,48(9):1090-1096.

    [14] Lu Y,Wu JC,Liu L,et al. Short-term and long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stones [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2014,26(12):1367-1373.

    [15] Natsui M,Saito Y,Abe S,et al. Long-term outcomes of endoscopic papillary balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for bile duct stones [J]. Dig Endosc,2013,25(3):313-321.

    [16] 徐藝可,張風(fēng)蘭,馮濤,等.中國人群膽囊疾患和結(jié)直腸癌關(guān)系的Meta分析[J].癌癥,2009,28(7):749-755.

    [17] Cohen S,Bacon BR,Berlin JA. National Institutes of Health state of the science statement on endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)for diagnosis and therapy,January14-16,2002 [J]. Gastrointest Endosc,2002,56(6):803-809.

    [18] Clayton ES,Connor S,Alexakis N,et al. Meta-analysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for common bile duct stones with the gallbladder in situ [J]. British Journal of Surgery,2006,93(10):1185-1191.

    [19] Neoptolemos JP,Shaw DE,Carr-Locke DL. A multivariate analysis of preoperative risk factors in patients with common bile duct stones. Implications for treatment [J]. Ann Surg,1989,209(2):157-161.

    [20] 張海文,周建鵬,魏鋒,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后Ⅰ期縫合和T管引流的療效比較[J].臨床肝膽病雜志,2016, 32(6):1149-1151.

    [21] Noble H,Whitley E,Norton S,et al. A study of preoperative factors associated with a poor outcome following laparoscopic bile duct exploration [J]. Surg Endosc,2011,25(1):130-139.

    [22] 于青松.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2014,4(21):214-216.

    [23] 韋璐,王長青,劉政,等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療85歲以上膽總管結(jié)石患者的效果觀察[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(10):1637-1640.

    [24] 侯天恩,曾德輝,汪福群,等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張取石治療膽總管結(jié)石的價(jià)值[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2016, 6(5):205-207,218.

    (收稿日期:2016-07-01 本文編輯:程 銘)

    猜你喜歡
    微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石
    微創(chuàng)治療高血壓腦出血術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的原因及處理
    改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石
    腹腔鏡膽總管探查術(shù)對膽總管結(jié)石的治療作用研究
    腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的療效分析
    膽總管結(jié)石與幽門螺桿菌感染的相關(guān)性分析
    腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石臨床分析
    高齡患者粗隆間骨折的微創(chuàng)治療應(yīng)用探討
    射頻消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥的研究進(jìn)展
    微創(chuàng)手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床效果觀察
    亚洲男人的天堂狠狠| 国产视频一区二区在线看| 美女高潮的动态| av在线天堂中文字幕| 3wmmmm亚洲av在线观看| 久久久久免费精品人妻一区二区| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 免费看美女性在线毛片视频| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 国产极品精品免费视频能看的| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| netflix在线观看网站| av专区在线播放| 99热6这里只有精品| 丝袜美腿在线中文| 色吧在线观看| 此物有八面人人有两片| 波野结衣二区三区在线 | 国产探花在线观看一区二区| 很黄的视频免费| 中亚洲国语对白在线视频| 亚洲av成人av| 国产欧美日韩一区二区三| 亚洲乱码一区二区免费版| 国产乱人伦免费视频| 真人做人爱边吃奶动态| 校园春色视频在线观看| 久久久国产成人免费| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 丰满乱子伦码专区| 免费电影在线观看免费观看| 国产真人三级小视频在线观看| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 老司机在亚洲福利影院| 国产伦在线观看视频一区| 精品日产1卡2卡| 性欧美人与动物交配| 可以在线观看的亚洲视频| 免费看十八禁软件| 亚洲av熟女| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 亚洲欧美日韩无卡精品| 搡老岳熟女国产| 午夜福利高清视频| 三级国产精品欧美在线观看| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 国产一区在线观看成人免费| 亚洲精品亚洲一区二区| 午夜两性在线视频| 成人永久免费在线观看视频| 国产高清三级在线| 精品日产1卡2卡| 国产成人欧美在线观看| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 最后的刺客免费高清国语| 观看美女的网站| 亚洲国产欧美人成| 丰满人妻一区二区三区视频av | www.999成人在线观看| 国产主播在线观看一区二区| 国产野战对白在线观看| 老汉色∧v一级毛片| 国产老妇女一区| 国产探花极品一区二区| 看片在线看免费视频| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 欧美中文综合在线视频| 亚洲欧美激情综合另类| 国产精品嫩草影院av在线观看 | 天堂影院成人在线观看| 免费看日本二区| 欧美3d第一页| 美女 人体艺术 gogo| 国产精品嫩草影院av在线观看 | 精品日产1卡2卡| 日本黄色片子视频| 国产真实乱freesex| 99riav亚洲国产免费| 久久久精品欧美日韩精品| 五月玫瑰六月丁香| 黄色女人牲交| 日本 av在线| avwww免费| av天堂在线播放| 欧美区成人在线视频| 国产精品99久久99久久久不卡| av天堂中文字幕网| 九九在线视频观看精品| 欧美最新免费一区二区三区 | www.www免费av| 嫩草影院入口| 国模一区二区三区四区视频| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 欧美乱妇无乱码| 午夜老司机福利剧场| 日韩高清综合在线| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 午夜老司机福利剧场| 亚洲最大成人手机在线| 99热这里只有精品一区| 高潮久久久久久久久久久不卡| 高清在线国产一区| 日韩大尺度精品在线看网址| 亚洲在线自拍视频| av专区在线播放| 国产色爽女视频免费观看| 国产av一区在线观看免费| 精品日产1卡2卡| 国产av一区在线观看免费| 校园春色视频在线观看| 在线看三级毛片| 在线观看免费午夜福利视频| 禁无遮挡网站| 欧美乱妇无乱码| 天天躁日日操中文字幕| 欧美激情在线99| 搡老妇女老女人老熟妇| 国产精品女同一区二区软件 | 精品久久久久久久久久久久久| 久久伊人香网站| 99热这里只有是精品50| 日韩大尺度精品在线看网址| 一级毛片女人18水好多| 老师上课跳d突然被开到最大视频 久久午夜综合久久蜜桃 | 久久精品国产自在天天线| 亚洲欧美日韩无卡精品| eeuss影院久久| 亚洲精品日韩av片在线观看 | 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 国产高清视频在线观看网站| 欧美黄色片欧美黄色片| 99热只有精品国产| 99国产精品一区二区蜜桃av| 天堂动漫精品| 97超视频在线观看视频| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 国产乱人视频| ponron亚洲| 亚洲中文字幕日韩| 少妇人妻一区二区三区视频| 久久久精品欧美日韩精品| 国产成人aa在线观看| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 婷婷精品国产亚洲av| 色哟哟哟哟哟哟| 日韩欧美 国产精品| 小说图片视频综合网站| 欧美日韩综合久久久久久 | 手机成人av网站| 少妇高潮的动态图| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 成人鲁丝片一二三区免费| 免费在线观看亚洲国产| 热99re8久久精品国产| 两人在一起打扑克的视频| 欧美成人免费av一区二区三区| 亚洲久久久久久中文字幕| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 国产高清三级在线| 亚洲成av人片在线播放无| 中文资源天堂在线| 一个人看的www免费观看视频| 午夜两性在线视频| 成人三级黄色视频| 国产私拍福利视频在线观看| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 久久久精品欧美日韩精品| 99国产精品一区二区蜜桃av| 久久久久国内视频| 操出白浆在线播放| 午夜激情福利司机影院| 国产单亲对白刺激| 成人精品一区二区免费| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 国产乱人伦免费视频| av在线蜜桃| 国产高清视频在线播放一区| 国产99白浆流出| 欧美不卡视频在线免费观看| 国产一级毛片七仙女欲春2| 嫩草影视91久久| 最好的美女福利视频网| 少妇丰满av| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 久久精品综合一区二区三区| 成人午夜高清在线视频| 久99久视频精品免费| 亚洲男人的天堂狠狠| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 国产精品98久久久久久宅男小说| 女同久久另类99精品国产91| 人妻夜夜爽99麻豆av| 国产爱豆传媒在线观看| 最好的美女福利视频网| 国产高清视频在线观看网站| 最近最新中文字幕大全免费视频| 成人性生交大片免费视频hd| 国产成人av教育| 老司机福利观看| 国产精品电影一区二区三区| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美 | 中文字幕人成人乱码亚洲影| 床上黄色一级片| 性色avwww在线观看| 色视频www国产| av黄色大香蕉| 18+在线观看网站| 成年版毛片免费区| 日韩欧美 国产精品| 国内揄拍国产精品人妻在线| 国产成人福利小说| 99国产精品一区二区蜜桃av| 欧美丝袜亚洲另类 | 婷婷六月久久综合丁香| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 成人无遮挡网站| 两人在一起打扑克的视频| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 人人妻人人看人人澡| 一个人看的www免费观看视频| 老熟妇仑乱视频hdxx| 无遮挡黄片免费观看| 高清日韩中文字幕在线| av视频在线观看入口| aaaaa片日本免费| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 免费无遮挡裸体视频| 日韩精品青青久久久久久| 变态另类丝袜制服| 给我免费播放毛片高清在线观看| 日韩欧美国产在线观看| 搞女人的毛片| 999久久久精品免费观看国产| 村上凉子中文字幕在线| 国产精品久久久久久精品电影| 有码 亚洲区| 欧美成人性av电影在线观看| or卡值多少钱| 嫩草影院入口| 免费在线观看亚洲国产| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美 | 久久亚洲精品不卡| 亚洲av成人av| 亚洲国产精品成人综合色| 最近在线观看免费完整版| 免费看日本二区| 日韩大尺度精品在线看网址| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 2021天堂中文幕一二区在线观| 久久久久久久久大av| 听说在线观看完整版免费高清| 久久久久国内视频| 亚洲欧美激情综合另类| av黄色大香蕉| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 亚洲精品在线美女| 久久国产乱子伦精品免费另类| 变态另类丝袜制服| 母亲3免费完整高清在线观看| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 级片在线观看| 99久久九九国产精品国产免费| 久久人人精品亚洲av| 亚洲av成人av| 久久九九热精品免费| 日韩欧美在线二视频| 老司机深夜福利视频在线观看| 国产爱豆传媒在线观看| 久久精品国产清高在天天线| 69人妻影院| 成人鲁丝片一二三区免费| 国产av麻豆久久久久久久| 日韩中文字幕欧美一区二区| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 丰满乱子伦码专区| 麻豆国产av国片精品| 高清在线国产一区| 国产精品国产高清国产av| 亚洲 国产 在线| 一二三四社区在线视频社区8| 亚洲五月天丁香| 欧美黄色淫秽网站| av专区在线播放| 国内精品美女久久久久久| 18禁国产床啪视频网站| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 中文资源天堂在线| 国产真实伦视频高清在线观看 | av专区在线播放| 国产极品精品免费视频能看的| 国产精品久久久人人做人人爽| 69av精品久久久久久| 国产精品久久电影中文字幕| 亚洲欧美日韩东京热| 亚洲精品亚洲一区二区| 亚洲精品粉嫩美女一区| tocl精华| 国产精品一区二区免费欧美| 在线观看66精品国产| 国内揄拍国产精品人妻在线| 国产高清有码在线观看视频| e午夜精品久久久久久久| 中文字幕高清在线视频| 日韩免费av在线播放| 久久精品综合一区二区三区| 99在线视频只有这里精品首页| a级一级毛片免费在线观看| 国产爱豆传媒在线观看| 国产一区二区在线av高清观看| 男插女下体视频免费在线播放| 最近最新中文字幕大全电影3| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 极品教师在线免费播放| 黄色片一级片一级黄色片| 国产色婷婷99| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 91麻豆精品激情在线观看国产| 亚洲精品久久国产高清桃花| 色av中文字幕| 内射极品少妇av片p| 午夜免费成人在线视频| a级毛片a级免费在线| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 99热精品在线国产| 国产极品精品免费视频能看的| 一二三四社区在线视频社区8| 最后的刺客免费高清国语| 国产成人啪精品午夜网站| 韩国av一区二区三区四区| 精品人妻偷拍中文字幕| 一二三四社区在线视频社区8| 青草久久国产| 欧美大码av| 一级黄色大片毛片| 亚洲,欧美精品.| 亚洲五月婷婷丁香| 国产精品野战在线观看| 在线视频色国产色| 69av精品久久久久久| 色av中文字幕| 黄色日韩在线| 国产精品一及| 俺也久久电影网| 观看免费一级毛片| 午夜久久久久精精品| 国产亚洲精品av在线| 2021天堂中文幕一二区在线观| 欧美一区二区国产精品久久精品| 亚洲人成伊人成综合网2020| 久久精品国产综合久久久| 亚洲国产精品sss在线观看| 我要搜黄色片| 婷婷六月久久综合丁香| 偷拍熟女少妇极品色| 国产单亲对白刺激| 欧美精品啪啪一区二区三区| 国产真人三级小视频在线观看| 成人午夜高清在线视频| 亚洲国产精品久久男人天堂| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 91麻豆精品激情在线观看国产| 午夜福利视频1000在线观看| 久久国产精品人妻蜜桃| 亚洲国产高清在线一区二区三| 国产精品一区二区三区四区久久| 免费观看的影片在线观看| 亚洲国产中文字幕在线视频| 亚洲无线观看免费| 男人舔女人下体高潮全视频| 欧美黑人巨大hd| 两个人看的免费小视频| 精品电影一区二区在线| 久久久久久久午夜电影| 一级黄片播放器| 亚洲一区二区三区不卡视频| 亚洲精品成人久久久久久| 日韩av在线大香蕉| 日韩欧美国产在线观看| 国产极品精品免费视频能看的| 性色av乱码一区二区三区2| 夜夜夜夜夜久久久久| www日本在线高清视频| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 丝袜美腿在线中文| 亚洲人成网站高清观看| 久久久久亚洲av毛片大全| 欧美一区二区亚洲| 国产精品永久免费网站| 国产一区二区三区视频了| 国产黄a三级三级三级人| 在线看三级毛片| 一个人看视频在线观看www免费 | 天美传媒精品一区二区| 精品午夜福利视频在线观看一区| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 桃红色精品国产亚洲av| 真实男女啪啪啪动态图| 国产99白浆流出| 色综合站精品国产| 久久久久性生活片| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 日韩高清综合在线| 高潮久久久久久久久久久不卡| 一进一出抽搐gif免费好疼| 舔av片在线| 99久久综合精品五月天人人| 波野结衣二区三区在线 | 欧美成人性av电影在线观看| 亚洲男人的天堂狠狠| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 深夜精品福利| 成人av在线播放网站| 亚洲中文日韩欧美视频| 色在线成人网| 免费人成视频x8x8入口观看| 国产高清videossex| 欧美日韩黄片免| 国产亚洲欧美在线一区二区| 少妇的丰满在线观看| 日韩国内少妇激情av| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 久久久久九九精品影院| 国产激情欧美一区二区| 久久久久亚洲av毛片大全| 一夜夜www| 99久久成人亚洲精品观看| 国内精品美女久久久久久| 舔av片在线| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 熟女电影av网| 国产一区二区在线av高清观看| 99久久精品国产亚洲精品| 在线天堂最新版资源| 搡老妇女老女人老熟妇| 国产成人a区在线观看| 国产主播在线观看一区二区| 欧美成人a在线观看| 国产色爽女视频免费观看| 精品人妻偷拍中文字幕| 制服丝袜大香蕉在线| 99久久成人亚洲精品观看| 国产高潮美女av| 一个人观看的视频www高清免费观看| 99热这里只有是精品50| 亚洲精品在线观看二区| 岛国在线免费视频观看| 亚洲天堂国产精品一区在线| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| eeuss影院久久| 午夜精品在线福利| 欧美乱码精品一区二区三区| 日本 av在线| 久9热在线精品视频| 国产精品亚洲美女久久久| 色综合亚洲欧美另类图片| 黄色片一级片一级黄色片| 成年版毛片免费区| 国产国拍精品亚洲av在线观看 | 国产精品一区二区免费欧美| 精品人妻1区二区| 午夜福利在线观看吧| 午夜免费男女啪啪视频观看 | www日本黄色视频网| 精品熟女少妇八av免费久了| 成人国产综合亚洲| 国产黄a三级三级三级人| 亚洲av电影不卡..在线观看| 精品人妻偷拍中文字幕| 国产精品 国内视频| 中文字幕高清在线视频| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 很黄的视频免费| 欧美日韩综合久久久久久 | 成人特级黄色片久久久久久久| 有码 亚洲区| 国产久久久一区二区三区| 亚洲真实伦在线观看| 日本一二三区视频观看| 又黄又粗又硬又大视频| 88av欧美| 亚洲av电影不卡..在线观看| 91久久精品电影网| 亚洲五月天丁香| 亚洲国产欧美网| 久久精品国产清高在天天线| aaaaa片日本免费| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 18禁美女被吸乳视频| 成人欧美大片| 一区福利在线观看| 可以在线观看的亚洲视频| 老司机在亚洲福利影院| 久久久国产精品麻豆| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美 | 给我免费播放毛片高清在线观看| 内射极品少妇av片p| 少妇的逼好多水| 欧美国产日韩亚洲一区| 久久久久亚洲av毛片大全| 俺也久久电影网| 伊人久久精品亚洲午夜| 国产一区二区在线av高清观看| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 又粗又爽又猛毛片免费看| 国产成人影院久久av| 国产精品乱码一区二三区的特点| АⅤ资源中文在线天堂| 精品人妻一区二区三区麻豆 | 国语自产精品视频在线第100页| 黄色视频,在线免费观看| 美女被艹到高潮喷水动态| 一进一出好大好爽视频| 少妇的丰满在线观看| 一区二区三区高清视频在线| 1024手机看黄色片| 国产老妇女一区| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 看黄色毛片网站| 深夜精品福利| 欧美另类亚洲清纯唯美| 人人妻,人人澡人人爽秒播| av女优亚洲男人天堂| 欧美日韩综合久久久久久 | 校园春色视频在线观看| 无遮挡黄片免费观看| 免费在线观看亚洲国产| 一区二区三区高清视频在线| 在线观看午夜福利视频| 国产精品国产高清国产av| 日韩欧美免费精品| 国产激情偷乱视频一区二区| 欧美黄色片欧美黄色片| 在线播放国产精品三级| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 国产成人av教育| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 国产精华一区二区三区| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 狠狠狠狠99中文字幕| 韩国av一区二区三区四区| 变态另类丝袜制服| 日韩大尺度精品在线看网址| 国产精品一及| 色尼玛亚洲综合影院| 国产伦精品一区二区三区视频9 | 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 色吧在线观看| 99久久成人亚洲精品观看| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 婷婷丁香在线五月| 国产视频内射| 此物有八面人人有两片| 日韩有码中文字幕| 日韩欧美 国产精品| 国产精华一区二区三区| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 一个人看视频在线观看www免费 | 制服人妻中文乱码| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 亚洲欧美精品综合久久99| 成人三级黄色视频| 国产97色在线日韩免费| 2021天堂中文幕一二区在线观| 国产69精品久久久久777片| 美女免费视频网站| 成熟少妇高潮喷水视频| 男女下面进入的视频免费午夜| 人妻久久中文字幕网| 啦啦啦免费观看视频1| 成年女人毛片免费观看观看9| 99国产极品粉嫩在线观看| 久久久久性生活片| 久久久久亚洲av毛片大全| 婷婷精品国产亚洲av| 99精品欧美一区二区三区四区| 最新美女视频免费是黄的| 精品乱码久久久久久99久播| 一本精品99久久精品77| 国产免费av片在线观看野外av| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 久久精品国产自在天天线| 精品99又大又爽又粗少妇毛片 | tocl精华| 国产极品精品免费视频能看的| 久久久色成人| 日韩精品青青久久久久久| 亚洲国产色片| 99精品欧美一区二区三区四区| 人妻久久中文字幕网| 日韩有码中文字幕| 无限看片的www在线观看| 网址你懂的国产日韩在线| 嫩草影视91久久| 色播亚洲综合网| 亚洲成a人片在线一区二区| 久久香蕉精品热| 他把我摸到了高潮在线观看| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 成年女人看的毛片在线观看| 麻豆国产97在线/欧美| 最近视频中文字幕2019在线8| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 久久亚洲精品不卡| 99热这里只有精品一区| 一区福利在线观看| 亚洲人成网站在线播| 免费看a级黄色片| 性欧美人与动物交配|