• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療單純膽總管結(jié)石的臨床效果

    2017-01-06 19:16李作安張建民錢長春查文章
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2016年28期
    關(guān)鍵詞:微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石

    李作安 張建民 錢長春 查文章

    [摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)治療單純膽總管結(jié)石的臨床效果。 方法 回顧性分析2012年2月~2015年6月于江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院行微創(chuàng)手術(shù)治療的170例單純膽總管結(jié)石患者的臨床資料,按手術(shù)方式分為ERCP+EST組(簡稱ERCP組,n=97)和LC+LCBDE組(簡稱LCBDE組,n=73)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、取石成功率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 ①兩組均無圍術(shù)期死亡。兩組患者結(jié)石數(shù)量、最大結(jié)石直徑、膽總管內(nèi)徑、手術(shù)取石成功率及中轉(zhuǎn)開腹率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。ERCP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯短或少于LCBDE組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。②LCBDE組患者總并發(fā)癥發(fā)生率稍低于ERCP組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。 結(jié)論 ERCP與LCBDE治療單純膽總管結(jié)石均安全、有效,可根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇應(yīng)用。

    [關(guān)鍵詞] 膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽總管探查取石術(shù);內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù);微創(chuàng)治療

    [中圖分類號] R575.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-7210(2016)10(a)-0056-04

    Analysis of clinical efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography combined with endoscopic sphincterectomy versus laparoscopic cholecystectomy combined with laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of primary cholecystolithiasis

    LI Zuo'an1 ZHANG Jianmin1 QIAN Changchun1 ZHA Wenzhang2

    1.Department of General Surgery, Chengnan Hospital of Yancheng City, Jiangsu Province, Yancheng 224003, China; 2.Department of General Surgery, the First People's Hospital of Yancheng City, Jiangsu Province, Yancheng 224000, China

    [Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) plus endoscopic sphincterectomy (EST) and laparoscopic cholecystectomy (LC) plus laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) in the treatment of primary choledocholithiasis. Methods The clinical data of 170 patients with primary choledocholithiasis, who underwent minimally invasive surgical treatment in the First People's Hospital of Yancheng City from February 2012 to June 2015, were retrospectively analyzed. According to the operation methods, the patients were divided into the ERCP+EST group ("ERCP group" for short) with 97 cases and the LC+LCBDE group ("LCBDE group" for short) with 73 cases. The relevant clinical indexes including the operation time, fasting time after operation, duration of postoperative hospital stay, hospitalization charges and the clearance rate of calculus, conversion to open surgery ratio, postoperative complications and the recurrence of stones between the two groups of patients were compared. Results ①No perioperative mortality occurred, and no significant differences were observed in terms of the number and maximum diameter of common bile duct stone, internal diameter of common bile duct, the clearance rate of calculus and conversion to open surgery ratio between the two groups (P > 0.05). The operation time, postoperative fasting time and the length of postoperative hospital stay were significantly shorter in the ERCP group than those in the LCBDE group (P < 0.05), and the total hospitalization cost in the former group was less than that in the latter group (P < 0.05). ②No significant difference was noted in overall incidence of complications between the two groups (P > 0.05). Conclusion Both ERCP and LCBDE are safe and effective approaches for patients with primary cholecystolithiasis, and either of them can be selected according to the individual patient's condition.

    [Key words] Choledocholithiasis; Laparoscopic common bile duct exploration; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterectomy; Minimally invasive treatment

    隨著腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)在膽道微創(chuàng)外科的廣泛應(yīng)用,膽總管結(jié)石由傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石+膽囊切除+T管引流術(shù),轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)內(nèi)鏡或腔鏡聯(lián)合下取石手術(shù)。目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)方式有兩種,一種是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)+乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterectomy,EST),另一種是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopic cholecystectomy,LC)+膽總管切開探查(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)。以上兩種方法符合微創(chuàng)外科理念,但對于單純膽總管結(jié)石患者,兩種手術(shù)方法各有利弊,究竟采用ERCP好還是LCBDE好,尚待進(jìn)一步探討[1-2]。本研究通過回顧性分析評估兩種方法的治療效果,以期為膽總管結(jié)石患者選擇更合適的個(gè)體化手術(shù)方案。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2012年2月~2015年6月江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院普外科及消化科收治的170例單純膽總管結(jié)石患者,按術(shù)式不同分為兩組:ERCP+EST治療組(簡稱ERCP組)97例,LC+LCBDE治療組(簡稱LCBDE組)73例?;颊呔鶡o上腹部手術(shù)史,并經(jīng)B超、CT或MRCP等檢查確診為膽總管結(jié)石。排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、急性膽源性胰腺炎及重癥膽管炎患者。兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。見表1。

    1.2 方法

    1.2.1 ERCP+EST 患者局麻下常規(guī)進(jìn)鏡至十二指腸降部,找到十二指腸乳頭,導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管造影,確定膽管結(jié)石的位置、大小、數(shù)量后,沿11~13點(diǎn)方向切開Oddi括約?。ㄇ虚_長度為1~1.5 cm)。EST術(shù)后插入取石網(wǎng)籃取石,較大結(jié)石(>1.5 cm)采取機(jī)械性碎石后取出。取石完成后均經(jīng)造影證實(shí)膽總管無結(jié)石殘留,常規(guī)放置鼻膽管(ENBD管)引流膽汁,24~48 h后無出血及胰腺炎證據(jù)后拔管。EST術(shù)后常規(guī)監(jiān)測淀粉酶并給予抗感染、保肝及對癥處理。

    1.2.2 LC+LCBDE 患者全身麻醉,常規(guī)四孔法處理膽囊后(暫不剝離膽囊床及離斷膽囊管)留做牽引,找到膽總管,用電切模式縱行切開膽管前壁0.8~1.5 cm(以取出最大結(jié)石為宜),由劍突下10 mm Trocar插入膽道鏡,用沖洗及取石網(wǎng)籃取出結(jié)石,放置T管,用4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管前壁,T管經(jīng)右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出固定。繼續(xù)完成腔鏡下膽囊切除。術(shù)后1周夾閉T管,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超,若無殘余結(jié)石可拔T管。腹腔留置引流管于溫氏孔處,術(shù)后3~5 d拔管。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、保肝藥物。

    1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

    比較兩組患者的手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、膽總管內(nèi)徑、取石成功率、中轉(zhuǎn)開腹率),結(jié)石情況(最大結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量),住院情況(術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用),術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。ERCP術(shù)后胰腺炎:術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀,且伴有術(shù)后24 h血清淀粉酶超過正常上限的3倍[3]。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部超聲,之后每半年通過門診復(fù)查及電話方式隨訪。隨訪截至日期為2015年12月31日。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較

    兩組均無圍手術(shù)期死亡。ERCP組有6例取石未成功,其中2例取石網(wǎng)籃嵌頓,1例十二指腸較大憩室無法行EST,3例為結(jié)石較大(直徑>2.0 cm)且嵌頓在膽總管下端無法取出者,中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)后成功取石。LCBDE組有3例手術(shù)失敗,其原因是膽囊三角炎癥,粘連嚴(yán)重,通過中轉(zhuǎn)開腹后手術(shù)成功。兩組手術(shù)取石成功率及中轉(zhuǎn)開腹率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。兩組患者結(jié)石數(shù)量、最大結(jié)石直徑及膽總管內(nèi)徑比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。ERCP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于LCBDE組,前者住院費(fèi)用明顯少于后者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見表2。

    2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況比較

    術(shù)中并發(fā)癥:ERCP組術(shù)中取石網(wǎng)籃嵌頓2例,即刻中轉(zhuǎn)開腹后成功取石。術(shù)后早期并發(fā)癥(術(shù)后15 d內(nèi)):ERCP組中5例術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎,經(jīng)保守治療后痊愈;EST術(shù)后切緣出血2例,均通過止血等保守治療后痊愈;急性膽管炎1例,經(jīng)抗感染治療后痊愈。LCBDE組中3例術(shù)后發(fā)生輕微膽汁漏(<100 mL/d),經(jīng)持續(xù)腹腔引流7~9 d后痊愈;2例肺部感染。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥:ERCP組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)3例,均再行ERCP下取石成功。LCBDE組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)者2例,1例行ERCP取石,1例經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石成功;1例糖尿病老年患者術(shù)后16 d T管脫落,出現(xiàn)腹膜炎,給予抗感染、充分引流后治愈。LCBDE組患者總并發(fā)癥發(fā)生率11.0%(8/73)雖然低于ERCP組13.4%(13/97),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.080,P > 0.05)。

    3 討論

    隨著內(nèi)鏡及腔鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用,多鏡聯(lián)合下微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石取得了難以想象的奇跡,鼓舞人們不斷地進(jìn)行新的嘗試[4-5],目前ERCP+EST和LC+LCBDE是最常用的兩種微創(chuàng)手術(shù)方法。ERCP具有無切口、免麻醉、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn),同時(shí)保持了膽總管壁的完整性,且可多次操作反復(fù)取石,從而被內(nèi)鏡醫(yī)師所推崇[6]。然而,即使由經(jīng)驗(yàn)豐富的??漆t(yī)師實(shí)施EST,術(shù)后仍有較高的早期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥[7],EST可破壞乳頭括約肌的生理功能,引起腸液反流,增加逆行膽道感染機(jī)會(huì)及結(jié)石復(fù)發(fā)[8-9]。LCBDE的優(yōu)點(diǎn)是一次性完成膽總管探查取石,避免ERCP可能多次取石的痛苦,且保留Oddi括約肌功能。然而,其對術(shù)者腔鏡外科技術(shù)要求較高,且膽總管切開后破壞了膽管完整性,易引起術(shù)后膽總管狹窄,結(jié)石復(fù)發(fā),以及術(shù)后放置T管,給患者生活、工作帶來不便。更重要的是,LCBDE治療膽總管結(jié)石,無論是否合并膽囊結(jié)石,都常規(guī)切除膽囊,有功能的膽囊切除后明顯增加大腸癌的患病率[10-11],這與“以人為中心,以人的健康為中心”的醫(yī)學(xué)理念背道而馳。

    隨著觀念轉(zhuǎn)變,器官切除已向保留器官及保留器官功能的方向發(fā)展。因此,Oddi括約肌系統(tǒng)及膽囊的功能愈加引起膽道外科醫(yī)生的重視。Oddi括約肌具有單向閥門的作用,它在維持膽胰管系統(tǒng)的正常壓力、流體力學(xué)及無菌生理狀態(tài)方面具有不可替代的關(guān)鍵作用。Natsui等[12]報(bào)道,EST治療膽總管結(jié)石術(shù)后6個(gè)月膽汁受細(xì)菌污染的發(fā)生率可達(dá)78%。EST術(shù)后急性膽管炎發(fā)生率達(dá)2.4%~10.3%[13-14]。另有研究顯示,EST取凈膽管結(jié)石后,結(jié)石復(fù)發(fā)率較高[15]。對于膽總管直徑<8 mm者,可首選ERCP+內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)取石,以保護(hù)乳頭括約肌功能復(fù)合體的完整性。有研究顯示,EPBD治療膽總管結(jié)石術(shù)后遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于EST取石者[13-14];對于必須行EST者,應(yīng)嚴(yán)格控制切開長度,盡量保存部分Oddi括約肌生理功能。LCBDE已廣泛應(yīng)用于臨床,尤其膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者,既可避免損傷Oddi括約肌,又能一次手術(shù)同時(shí)解決兩個(gè)問題,因此備受腔鏡醫(yī)師的青睞。但是腔鏡手術(shù),膽囊切除的命運(yùn)不可避免。有研究顯示,膽囊切除是大腸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并隨著切除后時(shí)間的累積,病變范圍也會(huì)隨之?dāng)U大[11]。以中國為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)庫相關(guān)性分析顯示,無論男女,膽囊切除術(shù)與大腸癌兩者之間均存在顯著相關(guān)性[16]。這一結(jié)論可對臨床進(jìn)行指導(dǎo)性預(yù)警,因此對于單純膽總管結(jié)石的年輕患者(年齡<40歲)建議首選經(jīng)自然腔道下的ERCP+EPBD取石手術(shù),這與“以人為本”的醫(yī)學(xué)理念相符合。

    多鏡聯(lián)合下微創(chuàng)取石術(shù)代表著膽管結(jié)石治療的新趨勢。有研究顯示,ERCP與LCBDE都是安全有效治療膽總管結(jié)石的方法[17]。研究顯示,圍術(shù)期ERCP與開腹膽總管探查手術(shù)、LCBDE相比,在結(jié)石清除率、病死率、并發(fā)癥等方面無顯著差異[18]。有研究證實(shí),膽總管結(jié)石患者開腹手術(shù)和ERCP+EST,其血清膽紅素水平是術(shù)后并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素之一,對合并梗阻性黃疸的高?;颊邞?yīng)采用ERCP+EST[19]。有學(xué)者認(rèn)為,LCBDE安全、有效,但是膽紅素水平的上升會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及中轉(zhuǎn)開腹概率[20-24]。本研究資料顯示,兩組取石成功率及中轉(zhuǎn)開腹率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),但ERCP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總住院費(fèi)用明顯短或少于LCBDE組(P < 0.05)。綜上可以看出,ERCP+EST更容易被患者接受。

    目前,我國多數(shù)醫(yī)院ERCP的操作由消化內(nèi)科內(nèi)鏡醫(yī)生施行,因此存在不同科室各自發(fā)展的狀況,缺乏溝通聯(lián)系,使患者錯(cuò)失更好的治療方案,甚至造成不必要的損害。因此,當(dāng)內(nèi)鏡醫(yī)師遇上腔鏡醫(yī)師,選擇LCBDE或ERCP,應(yīng)根據(jù)患者具體情況,遵循個(gè)體化原則,應(yīng)謹(jǐn)慎考慮以下幾個(gè)問題:①對于年齡<40歲、膽總管直徑<1.0 cm者,宜首選ERCP;②若膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量多(>5個(gè))、結(jié)石直徑較大(>2.0 cm),LCBDE更具優(yōu)勢;③對于膽總管下端結(jié)石伴乳頭部炎性狹窄、不排除癌性病變的梗阻性黃疸、LCBDE術(shù)后未留置T管而結(jié)石殘留、膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)者,ERCP更有優(yōu)勢;④對于高齡、病情重、基礎(chǔ)病多、黃疸嚴(yán)重者宜首選ERCP,能迅速解除膽管梗阻,暢通引流,改善患者預(yù)后。

    綜上所述,ERCP與LCBDE治療單純膽總管結(jié)石均安全、有效,兩種方案的選擇應(yīng)個(gè)體化。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] Samardzic J,Latic F,Kraljik D,et al. Treatment of common bile duct stones-is the role of ERCP changed in era of minimally invasive surgery?[J]. Med Arh,2010,64(3):187-188.

    [2] 徐小東,呂西,李徐生,等.膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(6):533-534.

    [3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組.ERCP診治指南(2010版)(一)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(3):113-118.

    [4] Fogel EL,Sherman S,Park SH,et al. Therapeutic biliary endoscopy [J]. Endoscopy,2003,35(2):156-163.

    [5] Sharma M,Babu CS,Dhiman RK,et al. Induced hypotension in the management of acute hemobilia during therapeutic ERCP in a patient with portal biliopathy(with videos)[J]. Gastrointest Endosc,2010,72(6):1317-1319.

    [6] Moon JH,Choi HJ,Lee YN. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography [J]. Gastrointest Endosc,2014,80(3):388-391.

    [7] Wang P,Li ZS,Liu F,et al. Risk factors for ERCP-related complications:a prospective multicenter study [J]. Am J Gastroenterol,2009,104(1):31-40.

    [8] Bergman JJ,van Berkel AM,Groen AK,et al. Biliary manometry,bacterial characteristics,bile composition and histologic changes fifteen to seventeen years after endoscopic sphincterotomy [J]. Gastrointest Endosc,1997,45(5):400-405.

    [9] Sgouros SN,Pereira SP. Systematic review:sphincter of Oddi dysfunction-non- invasive diagnostic methods and long-term out-come after endoscopic sphincterotomy[J]. Aliment Pharmacol Ther,2006,24(2):237-246.

    [10] Moorehead RJ,Kemohan RM,Patterson CC,et a1. Does cholecystectomy predispose to colorectal cancer?A case control study [J]. Dis Colon Rectum,1986,29(1):36-38.

    [11] Siddiqui AA,Kedika R,Mahgoub A,et a1. A previous cholecystectomy increases the risk of developing advanced adenomas of the colon [J]. South Med J,2009,102(11):1111-1115.

    [12] Natsui M,Honma T,Genda T,et al. Effects of endoscopic papillary balloon dilation and endoscopic sphincterotomy on bacterial contamination of the biliary tract [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2011,23(9):818-824.

    [13] Doi S,Yasuda I,Mukai T,et al. Comparison of long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation:a propensity score-based cohort analysis [J]. J Gastroenterol,2013,48(9):1090-1096.

    [14] Lu Y,Wu JC,Liu L,et al. Short-term and long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stones [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2014,26(12):1367-1373.

    [15] Natsui M,Saito Y,Abe S,et al. Long-term outcomes of endoscopic papillary balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for bile duct stones [J]. Dig Endosc,2013,25(3):313-321.

    [16] 徐藝可,張風(fēng)蘭,馮濤,等.中國人群膽囊疾患和結(jié)直腸癌關(guān)系的Meta分析[J].癌癥,2009,28(7):749-755.

    [17] Cohen S,Bacon BR,Berlin JA. National Institutes of Health state of the science statement on endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)for diagnosis and therapy,January14-16,2002 [J]. Gastrointest Endosc,2002,56(6):803-809.

    [18] Clayton ES,Connor S,Alexakis N,et al. Meta-analysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for common bile duct stones with the gallbladder in situ [J]. British Journal of Surgery,2006,93(10):1185-1191.

    [19] Neoptolemos JP,Shaw DE,Carr-Locke DL. A multivariate analysis of preoperative risk factors in patients with common bile duct stones. Implications for treatment [J]. Ann Surg,1989,209(2):157-161.

    [20] 張海文,周建鵬,魏鋒,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后Ⅰ期縫合和T管引流的療效比較[J].臨床肝膽病雜志,2016, 32(6):1149-1151.

    [21] Noble H,Whitley E,Norton S,et al. A study of preoperative factors associated with a poor outcome following laparoscopic bile duct exploration [J]. Surg Endosc,2011,25(1):130-139.

    [22] 于青松.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2014,4(21):214-216.

    [23] 韋璐,王長青,劉政,等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療85歲以上膽總管結(jié)石患者的效果觀察[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(10):1637-1640.

    [24] 侯天恩,曾德輝,汪福群,等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張取石治療膽總管結(jié)石的價(jià)值[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2016, 6(5):205-207,218.

    (收稿日期:2016-07-01 本文編輯:程 銘)

    猜你喜歡
    微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石
    微創(chuàng)治療高血壓腦出血術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的原因及處理
    改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石
    腹腔鏡膽總管探查術(shù)對膽總管結(jié)石的治療作用研究
    腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的療效分析
    膽總管結(jié)石與幽門螺桿菌感染的相關(guān)性分析
    腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石臨床分析
    高齡患者粗隆間骨折的微創(chuàng)治療應(yīng)用探討
    射頻消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥的研究進(jìn)展
    微創(chuàng)手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床效果觀察
    国产97色在线日韩免费| 激情视频va一区二区三区| 午夜日韩欧美国产| av国产精品久久久久影院| 色综合欧美亚洲国产小说| 热99re8久久精品国产| 欧美日韩视频精品一区| 国产精品av久久久久免费| 日韩三级视频一区二区三区| 精品少妇黑人巨大在线播放| 日本精品一区二区三区蜜桃| 国产免费av片在线观看野外av| 天天影视国产精品| av线在线观看网站| 纯流量卡能插随身wifi吗| 男人舔女人的私密视频| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 亚洲熟女毛片儿| 国产精品久久久久久精品古装| 老汉色∧v一级毛片| 精品一区二区三区视频在线观看免费 | 色综合欧美亚洲国产小说| av一本久久久久| 最近最新中文字幕大全电影3 | 黄色 视频免费看| 久久婷婷成人综合色麻豆| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 婷婷成人精品国产| 12—13女人毛片做爰片一| 午夜视频精品福利| 超碰97精品在线观看| 中文亚洲av片在线观看爽 | 午夜激情av网站| 手机成人av网站| av免费在线观看网站| 黄色视频在线播放观看不卡| 国产精品一区二区精品视频观看| 国产精品98久久久久久宅男小说| 老司机在亚洲福利影院| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 变态另类成人亚洲欧美熟女 | 丝袜美足系列| 国精品久久久久久国模美| 老司机亚洲免费影院| 成人永久免费在线观看视频 | 男女下面插进去视频免费观看| 久久精品91无色码中文字幕| 免费人妻精品一区二区三区视频| 日韩有码中文字幕| 一区二区av电影网| 免费不卡黄色视频| 黑人猛操日本美女一级片| 国产一区二区 视频在线| 大片免费播放器 马上看| www日本在线高清视频| av免费在线观看网站| 婷婷成人精品国产| 乱人伦中国视频| 国产不卡一卡二| 国产精品国产av在线观看| 大香蕉久久网| 黑丝袜美女国产一区| 亚洲av第一区精品v没综合| a在线观看视频网站| 精品熟女少妇八av免费久了| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 免费在线观看日本一区| 亚洲国产欧美网| 曰老女人黄片| 欧美+亚洲+日韩+国产| 国产xxxxx性猛交| 亚洲国产看品久久| 欧美黑人精品巨大| 十八禁网站网址无遮挡| 亚洲精品美女久久av网站| 成人亚洲精品一区在线观看| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 母亲3免费完整高清在线观看| 大香蕉久久成人网| 亚洲伊人久久精品综合| 777米奇影视久久| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 搡老熟女国产l中国老女人| 97人妻天天添夜夜摸| 蜜桃国产av成人99| 午夜两性在线视频| 97人妻天天添夜夜摸| 久久中文看片网| a级片在线免费高清观看视频| 啦啦啦 在线观看视频| 极品教师在线免费播放| 国产成人影院久久av| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 性少妇av在线| 91老司机精品| 热99国产精品久久久久久7| 欧美成人午夜精品| 亚洲 国产 在线| 精品人妻在线不人妻| 男女床上黄色一级片免费看| 久久中文字幕一级| 一级片免费观看大全| 在线观看免费午夜福利视频| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 国产精品一区二区在线不卡| 国产成+人综合+亚洲专区| 亚洲精品在线美女| 亚洲成人免费av在线播放| 久久天堂一区二区三区四区| 国产精品一区二区在线观看99| 1024视频免费在线观看| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 国产片内射在线| 亚洲午夜理论影院| 国产精品亚洲一级av第二区| 丝瓜视频免费看黄片| 久久中文看片网| 日韩人妻精品一区2区三区| 国产欧美日韩一区二区精品| 国产麻豆69| 国产精品久久电影中文字幕| 欧美最黄视频在线播放免费| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 99国产精品一区二区三区| 午夜两性在线视频| 久久人人精品亚洲av| 一a级毛片在线观看| 变态另类丝袜制服| 亚洲九九香蕉| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| aaaaa片日本免费| 久久这里只有精品19| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 亚洲av片天天在线观看| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 欧美日韩黄片免| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 国产成人福利小说| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 这个男人来自地球电影免费观看| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 观看免费一级毛片| 成人一区二区视频在线观看| 日韩国内少妇激情av| 成人特级黄色片久久久久久久| 免费在线观看影片大全网站| 亚洲成人中文字幕在线播放| 88av欧美| av视频在线观看入口| 国产成人aa在线观看| 久久久久国产一级毛片高清牌| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 国产伦精品一区二区三区四那| 99久久99久久久精品蜜桃| 亚洲午夜理论影院| 国产成人精品久久二区二区免费| 无限看片的www在线观看| 欧美最黄视频在线播放免费| 免费无遮挡裸体视频| 黄色 视频免费看| 久久这里只有精品中国| 舔av片在线| 亚洲五月婷婷丁香| 婷婷丁香在线五月| 国产成人av激情在线播放| 国产午夜精品论理片| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 18禁观看日本| 精品国产三级普通话版| 精品国产乱码久久久久久男人| 一级作爱视频免费观看| 国产成人啪精品午夜网站| 可以在线观看毛片的网站| 免费看光身美女| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 日韩欧美三级三区| 亚洲av熟女| 久久久久国产一级毛片高清牌| 免费在线观看日本一区| 免费无遮挡裸体视频| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 亚洲av美国av| 亚洲黑人精品在线| 精品一区二区三区四区五区乱码| 日韩大尺度精品在线看网址| 国语自产精品视频在线第100页| 色在线成人网| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 久久久久久久精品吃奶| 亚洲成a人片在线一区二区| 脱女人内裤的视频| av天堂中文字幕网| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 嫩草影院精品99| 真人一进一出gif抽搐免费| 99久国产av精品| 一区二区三区国产精品乱码| 亚洲精品在线美女| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 最近视频中文字幕2019在线8| 真人一进一出gif抽搐免费| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 国产黄片美女视频| 国产男靠女视频免费网站| 男人舔女人下体高潮全视频| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 中文字幕精品亚洲无线码一区| 级片在线观看| 国产成+人综合+亚洲专区| 老熟妇仑乱视频hdxx| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 亚洲七黄色美女视频| 在线观看免费午夜福利视频| 精品久久久久久久久久免费视频| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 午夜a级毛片| 欧美成人性av电影在线观看| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 中文字幕久久专区| 日本成人三级电影网站| 美女午夜性视频免费| 黄色视频,在线免费观看| 精品熟女少妇八av免费久了| 精品久久久久久久久久久久久| 亚洲一区二区三区不卡视频| 91字幕亚洲| 亚洲av免费在线观看| 日本一二三区视频观看| 国产精品久久电影中文字幕| 无限看片的www在线观看| av天堂在线播放| 国产精品精品国产色婷婷| 精品熟女少妇八av免费久了| 国产精品一区二区免费欧美| av天堂中文字幕网| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 欧美一级a爱片免费观看看| 午夜激情福利司机影院| 日韩欧美在线二视频| 少妇熟女aⅴ在线视频| 色在线成人网| 综合色av麻豆| 久久久久九九精品影院| 日韩欧美在线二视频| 精品福利观看| 99re在线观看精品视频| 听说在线观看完整版免费高清| 精品熟女少妇八av免费久了| 亚洲av成人精品一区久久| 国产亚洲av高清不卡| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 国产成人精品久久二区二区91| 国产单亲对白刺激| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 18禁观看日本| 国产黄a三级三级三级人| 女警被强在线播放| 色综合婷婷激情| 精品久久久久久,| 亚洲九九香蕉| 桃色一区二区三区在线观看| 国产激情欧美一区二区| 精品国产亚洲在线| 亚洲激情在线av| 两个人视频免费观看高清| 久久草成人影院| 757午夜福利合集在线观看| 搡老岳熟女国产| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 少妇的丰满在线观看| 搞女人的毛片| 国产野战对白在线观看| 午夜亚洲福利在线播放| 欧美3d第一页| 国产亚洲精品一区二区www| 欧美av亚洲av综合av国产av| 日韩欧美免费精品| 久久久国产成人精品二区| 国内精品一区二区在线观看| 一a级毛片在线观看| 男女视频在线观看网站免费| 免费看日本二区| 天天一区二区日本电影三级| 国产真人三级小视频在线观看| 国产成人精品无人区| www.精华液| 黄色成人免费大全| 久久久成人免费电影| 丝袜人妻中文字幕| 两个人看的免费小视频| 午夜视频精品福利| 天天添夜夜摸| 91麻豆av在线| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 久久国产乱子伦精品免费另类| 偷拍熟女少妇极品色| 婷婷丁香在线五月| 亚洲av五月六月丁香网| 热99在线观看视频| 午夜福利在线观看吧| 国产综合懂色| 999久久久精品免费观看国产| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 真人一进一出gif抽搐免费| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 亚洲真实伦在线观看| 亚洲av第一区精品v没综合| 午夜福利成人在线免费观看| 一二三四在线观看免费中文在| 九九久久精品国产亚洲av麻豆 | 成人av在线播放网站| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 国产精品电影一区二区三区| 12—13女人毛片做爰片一| 亚洲九九香蕉| svipshipincom国产片| 欧美一区二区精品小视频在线| 日本a在线网址| 中出人妻视频一区二区| 在线十欧美十亚洲十日本专区| www.自偷自拍.com| or卡值多少钱| 精品午夜福利视频在线观看一区| 激情在线观看视频在线高清| 久久99热这里只有精品18| 欧美成狂野欧美在线观看| 91在线观看av| av国产免费在线观看| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 久久亚洲精品不卡| 黄片大片在线免费观看| 国产高清三级在线| 成人特级黄色片久久久久久久| 国产精品九九99| 久99久视频精品免费| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 色综合婷婷激情| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 舔av片在线| 少妇的丰满在线观看| 精品不卡国产一区二区三区| 国产欧美日韩精品亚洲av| 国产真实乱freesex| 国产伦一二天堂av在线观看| 亚洲欧美日韩无卡精品| 免费观看人在逋| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 动漫黄色视频在线观看| 久久久国产精品麻豆| 欧美3d第一页| 国产精品1区2区在线观看.| 精品国产美女av久久久久小说| 久9热在线精品视频| 国产亚洲精品av在线| www日本黄色视频网| 俺也久久电影网| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 国产野战对白在线观看| 国产精品久久视频播放| 制服人妻中文乱码| 成人国产一区最新在线观看| av视频在线观看入口| 制服人妻中文乱码| 一进一出抽搐gif免费好疼| 成在线人永久免费视频| 久久伊人香网站| 老汉色∧v一级毛片| 久久久精品欧美日韩精品| 高清在线国产一区| 精品电影一区二区在线| 欧美成人性av电影在线观看| 精品久久久久久久久久免费视频| 国产精品影院久久| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 久久人妻av系列| 村上凉子中文字幕在线| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 亚洲午夜理论影院| 国产精品久久久久久精品电影| 热99re8久久精品国产| 女同久久另类99精品国产91| 一个人免费在线观看的高清视频| 免费看日本二区| 在线观看66精品国产| 叶爱在线成人免费视频播放| 国产综合懂色| 亚洲精品一区av在线观看| 国产成人影院久久av| 人人妻人人看人人澡| 国产精品久久久av美女十八| 欧美色视频一区免费| 又黄又爽又免费观看的视频| 88av欧美| 免费在线观看成人毛片| 国产精品一区二区精品视频观看| 哪里可以看免费的av片| 色视频www国产| 全区人妻精品视频| 偷拍熟女少妇极品色| 久久久久精品国产欧美久久久| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 在线观看免费午夜福利视频| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 亚洲熟妇熟女久久| 91麻豆av在线| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站 | 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 午夜免费观看网址| 老司机福利观看| 午夜免费成人在线视频| 禁无遮挡网站| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 88av欧美| 亚洲avbb在线观看| 男人舔奶头视频| 久久九九热精品免费| 国产精品乱码一区二三区的特点| АⅤ资源中文在线天堂| 亚洲精品乱码久久久v下载方式 | 国产三级中文精品| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 中文资源天堂在线| 精品乱码久久久久久99久播| 欧美黄色淫秽网站| 麻豆久久精品国产亚洲av| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 真实男女啪啪啪动态图| 日韩精品青青久久久久久| 黄片大片在线免费观看| 国产精品乱码一区二三区的特点| 亚洲熟妇熟女久久| 99久久成人亚洲精品观看| 亚洲成人中文字幕在线播放| 亚洲人成电影免费在线| 欧美日韩综合久久久久久 | 亚洲精品美女久久av网站| 成年女人毛片免费观看观看9| 999精品在线视频| 又大又爽又粗| 亚洲欧美日韩东京热| 亚洲无线在线观看| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 舔av片在线| 免费观看精品视频网站| 99久久精品热视频| 日本黄色片子视频| ponron亚洲| 日韩高清综合在线| 岛国在线观看网站| 国产精品日韩av在线免费观看| 99久久成人亚洲精品观看| 亚洲乱码一区二区免费版| 亚洲国产色片| 日本成人三级电影网站| av在线天堂中文字幕| 色综合婷婷激情| 美女午夜性视频免费| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 国内精品美女久久久久久| 中国美女看黄片| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 熟女人妻精品中文字幕| 欧美不卡视频在线免费观看| 久久中文字幕人妻熟女| 日韩大尺度精品在线看网址| 在线永久观看黄色视频| 亚洲精品456在线播放app | 国产免费av片在线观看野外av| 欧美成人免费av一区二区三区| 国产午夜福利久久久久久| 亚洲国产精品成人综合色| 又黄又粗又硬又大视频| 黄色视频,在线免费观看| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 亚洲av成人av| 国产 一区 欧美 日韩| 亚洲片人在线观看| 色综合欧美亚洲国产小说| 波多野结衣高清无吗| 精品欧美国产一区二区三| 欧美日韩综合久久久久久 | 亚洲精品在线观看二区| 午夜免费激情av| 一二三四在线观看免费中文在| 搡老妇女老女人老熟妇| netflix在线观看网站| 亚洲中文av在线| 高清在线国产一区| 亚洲乱码一区二区免费版| 在线观看免费午夜福利视频| 国内精品美女久久久久久| 两性夫妻黄色片| 亚洲色图av天堂| 两个人视频免费观看高清| 国产精品99久久久久久久久| 九九热线精品视视频播放| 99久久精品一区二区三区| 99热只有精品国产| 欧美极品一区二区三区四区| 日韩成人在线观看一区二区三区| 国内精品久久久久久久电影| 我的老师免费观看完整版| 性色avwww在线观看| 激情在线观看视频在线高清| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 丁香六月欧美| 欧美午夜高清在线| 亚洲国产精品久久男人天堂| 久久久国产欧美日韩av| 国产成人aa在线观看| 久久久久久人人人人人| 中亚洲国语对白在线视频| 午夜日韩欧美国产| 免费高清视频大片| av黄色大香蕉| 少妇丰满av| 免费在线观看成人毛片| 国产三级中文精品| 国产视频内射| 午夜福利18| 成人鲁丝片一二三区免费| 99国产极品粉嫩在线观看| 女警被强在线播放| 成人av一区二区三区在线看| 男人和女人高潮做爰伦理| 少妇熟女aⅴ在线视频| 偷拍熟女少妇极品色| 午夜日韩欧美国产| 天天添夜夜摸| 欧美乱码精品一区二区三区| 91av网站免费观看| 超碰成人久久| а√天堂www在线а√下载| 国产免费男女视频| 制服丝袜大香蕉在线| 9191精品国产免费久久| a级毛片a级免费在线| 久久久久免费精品人妻一区二区| 国产精品精品国产色婷婷| 成人永久免费在线观看视频| 两个人视频免费观看高清| 757午夜福利合集在线观看| 性色av乱码一区二区三区2| 香蕉久久夜色| 一个人免费在线观看电影 | 欧美一区二区国产精品久久精品| 国产成人啪精品午夜网站| 一区福利在线观看| 在线播放国产精品三级| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 高清在线国产一区| 黄片小视频在线播放| 精品国内亚洲2022精品成人| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 亚洲av成人一区二区三| 九九热线精品视视频播放| 韩国av一区二区三区四区| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 国产精品乱码一区二三区的特点| 免费观看人在逋| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 欧美日韩乱码在线| 又黄又爽又免费观看的视频| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 99国产精品一区二区三区| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 国产伦精品一区二区三区四那| 国产精品日韩av在线免费观看| 91在线观看av| 国产精品女同一区二区软件 | 国产亚洲av高清不卡| 久久九九热精品免费| 日韩免费av在线播放| 亚洲人成电影免费在线| 国产爱豆传媒在线观看| 免费在线观看亚洲国产| 成人三级黄色视频| 99热这里只有精品一区 | 99国产精品一区二区蜜桃av| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 十八禁人妻一区二区| 悠悠久久av| 免费在线观看成人毛片| 人人妻人人澡欧美一区二区| 91麻豆av在线| 美女黄网站色视频| 国产av麻豆久久久久久久| 精品久久久久久久毛片微露脸| 无限看片的www在线观看| 欧美成人性av电影在线观看| 久久国产精品影院| 久久久色成人| 日韩精品青青久久久久久| 欧美3d第一页| 国产主播在线观看一区二区| 国产高清videossex| 亚洲av免费在线观看| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 亚洲国产欧美人成| 久久久久免费精品人妻一区二区| 久久久久久久精品吃奶| 久久香蕉精品热| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 色在线成人网| 日本三级黄在线观看| 国产精品一区二区三区四区久久| 波多野结衣巨乳人妻| 男女之事视频高清在线观看| 黄色成人免费大全| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 免费电影在线观看免费观看| 日日夜夜操网爽|