高頻超聲成像聯(lián)合神經(jīng)電生理檢測(cè)指標(biāo)對(duì)肘管綜合征手術(shù)切口的指導(dǎo)意義

栗平　王繼宏　王興國(guó)　郭志英　吳興華　王東海

[摘要] 目的 探討高頻超聲成像技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)電生理檢測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)肘管綜合征手術(shù)切口的臨床價(jià)值。 方法 選擇2013年1月～2015年12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手外科實(shí)施手術(shù)的213例肘管綜合征患者為研究對(duì)象，并以患者自身健側(cè)作為對(duì)照。手術(shù)前進(jìn)行超聲及神經(jīng)電生理檢查，神經(jīng)電生理檢測(cè)肘下-肘上段、腕-肘下段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度；高頻超聲觀察尺神經(jīng)的連續(xù)性、內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲變化、有無(wú)局限性膨大及比鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系，測(cè)量尺神經(jīng)膨大處橫截面積（CSA），標(biāo)注卡壓點(diǎn)范圍。 結(jié)果 患者患側(cè)CSA及神經(jīng)電生理神經(jīng)傳導(dǎo)速度與健側(cè)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。經(jīng)手術(shù)證實(shí)明確卡壓部位與體表標(biāo)記點(diǎn)相差0.5～1.0 cm。 結(jié)論 高頻超聲成像技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)電生理檢查，能夠更加精準(zhǔn)地確定肘管綜合征卡壓部位，為臨床手術(shù)切口的選擇提供可靠的引導(dǎo)信息。

[關(guān)鍵詞] 肘管綜合征；超聲成像技術(shù)；神經(jīng)電生理；手術(shù)切口

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（a）-0103-04

Guiding significance of high frequency ultrasound imaging technology combined with electrophysiological index in surgery incision of cubital tunnel syndrome

LI Ping WANG Jihong WANG Xingguo GUO Zhiying WU Xinghua WANG Donghai

Department of Function， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010030， China

[Abstract] Objective To investigating the clinical value of high frequency ultrasound imaging and electrophysiological indicators in guiding of the surgical incision of cubital tunnel syndrome. Methods Two hundred and thirteen patients with cubital tunnel comprehensive syndrome from January 2013 to December 2015 in the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University were selected as study objects， these patients' healthy ulnar nerves were taken as the control. All the patients were tested through high frequency ultrasound and ulnar nerve electrophysiology examination before surgery， motor nerve conduction velocity and sensory nerve conduction velocity of the below-above elbow segment and wrist-below elbow segment were examined. The continuity of ulnar nerve， the change of the echo of internal structure， limitations expand， near structural relationships were observed by high frequency ultrasound， cross-sectional area （CSA） of the expands ulnar nerve was measured， the range of viega profi-press point was labeled. Results CSA and nerve electrophysiology nerve conduction velocity between the diseased side and un-diseased side had statistically significant difference （P < 0.05 or P < 0.01）. There was a difference of 0.5-1.0 cm between the parts confirmed by surgery and skin-marker. Conclusion High frequency ultrasound imaging technology combined with nerve electrophysiological examination can locate cubital tunnel syndrome entrapment sites more accurately， which will provide reliable instructional information for making choice of various surgical operation incisions.

[Key words] Cubital tunnel syndrom； Ultrasonic imaging technology； Nerve electrophysiological； Operative incision

肘管綜合征（cubital tunnel syndrom，CTS）是指各種原因?qū)е碌某呱窠?jīng)在肘管內(nèi)長(zhǎng)期受壓，從而產(chǎn)生一系列尺神經(jīng)損傷的癥候群，是常見(jiàn)的尺神經(jīng)卡壓綜合征。本研究采用高頻超聲成像技術(shù)實(shí)時(shí)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)觀察CTS患者尺神經(jīng)，并聯(lián)合尺神經(jīng)電生理檢測(cè)指標(biāo)，分析CTS患者尺神經(jīng)形態(tài)、走行、損傷及卡壓征象，從而確定尺神經(jīng)卡壓的具體位置、原因、神經(jīng)損傷程度及累及范圍，為CTS患者臨床診斷和手術(shù)方式的選擇及術(shù)后療效評(píng)估提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2015年12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手外科實(shí)施手術(shù)的213例CTS患者，均選擇單側(cè)患病的CTS患者，其中男168例，女45例，年齡19～72歲，中位年齡45歲；左CTS132例，右CTS 81例；病程1.5～42個(gè)月。臨床表現(xiàn)：患側(cè)小指及環(huán)指尺側(cè)麻木伴手指感覺(jué)障礙或疼痛，屈肘癥狀加重，背側(cè)第一骨間肌萎縮，“爪形手”等。在收治的213例患者中，有肘部骨折外傷史者32例，長(zhǎng)期從事肘部受力者50例，長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)者58例，關(guān)節(jié)炎者52例，不明原因者21例。所有患者術(shù)前均進(jìn)行尺神經(jīng)的高頻超聲及神經(jīng)電生理檢測(cè)。

1.2 檢查方法

1.2.1 高頻超聲檢查 首先檢查患者疼痛、麻木感覺(jué)異常、肌萎縮等現(xiàn)象的范圍，再?lài)诒粰z者平臥，上肢自然伸直外旋、外展60°～75°，超聲診斷儀采用Philips IU-Elite，探頭型號(hào)L12-5，設(shè)置為肌骨超聲條件，將探頭置于尺骨鷹嘴與肱骨內(nèi)上髁之間，沿尺神經(jīng)解剖走行方向橫向和縱向掃查，并配合肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，實(shí)時(shí)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)觀察尺神經(jīng)走行、連續(xù)性、內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲變化及其比鄰結(jié)構(gòu)，尋找其局限性腫脹、變形、卡壓的部位，用標(biāo)記筆在其卡壓處做體表標(biāo)記。應(yīng)用超聲設(shè)備自設(shè)測(cè)量模式測(cè)量腫脹和變形處尺神經(jīng)橫截面積（cross-sectional area，CSA），重復(fù)測(cè)量3次取其平均值，并以患者的健側(cè)手臂尺神經(jīng)作為對(duì)照。

1.2.2 神經(jīng)電生理檢查 本研究神經(jīng)電生理檢查均采用美國(guó)牛津公司的Medlec Synergy肌電圖儀完成。檢查室室溫控制在25～30℃，受檢者皮溫>32℃，患者取坐位，肌肉自然放松，手指伸直，掌心向上，沿尺神經(jīng)走形在腕部、肱骨內(nèi)上髁近端6 cm、肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)端4 cm處分別給予超強(qiáng)刺激，記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP），計(jì)算尺神經(jīng)肘段（肘下-肘上段）、腕-肘下段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor conduction velocuty，MCV）。尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)檢測(cè)，采用環(huán)狀電極作為刺激電極置于小指，以盤(pán)狀電極在腕橫紋尺神經(jīng)干處記錄感覺(jué)電位，觀察并計(jì)算尺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度、潛伏期和波幅。并以患者的健側(cè)手臂尺神經(jīng)作為對(duì)照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲表現(xiàn)

正常健側(cè)縱切面尺神經(jīng)聲像圖表現(xiàn)為多條線性的平行稍強(qiáng)回聲，橫斷面聲像圖表現(xiàn)為橢圓形低回聲或中等回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)有均勻的篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，周邊為帶狀高回聲；CTS患者縱切面聲像圖表現(xiàn)為尺神經(jīng)梭形腫脹、束狀結(jié)構(gòu)消失，神經(jīng)卡壓處明顯局限性變細(xì)，回聲減低，橫斷面篩網(wǎng)狀回聲模糊，外膜回聲增強(qiáng)，其中102例形成神經(jīng)瘤樣改變，7例表現(xiàn)為尺神經(jīng)與周?chē)M織界限模糊，神經(jīng)干增粗、表面凸凹不平、回聲減低，呈不規(guī)則“條索”狀，動(dòng)態(tài)觀察其活動(dòng)性減低，神經(jīng)走行僵硬；11例患者僅見(jiàn)到肘管處尺神經(jīng)全程增粗腫大，未見(jiàn)明顯卡壓點(diǎn)和卡壓段，彩色多普勒?qǐng)D像顯示有不規(guī)則的少量血流信號(hào)，7例超聲未見(jiàn)明顯異常。具體超聲顯示見(jiàn)，組肘管內(nèi)尺神經(jīng)CSA比較顯示：健側(cè)肘管內(nèi)尺神經(jīng)CSA（5.2±1.5）mm2，患側(cè)肘管內(nèi)尺神經(jīng)CSA（17.6±8.5）mm2，患側(cè)肘管內(nèi)尺神經(jīng)CSA較自身健側(cè)對(duì)照明顯增大，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.2 CTS患者神經(jīng)電生理檢查結(jié)果

202例患者側(cè)患尺神經(jīng)傳導(dǎo)波幅明顯減低，潛伏期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度明顯減慢；有11例未見(jiàn)明顯異常，患者患側(cè)尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的遠(yuǎn)端潛伏期、肘下波幅、肘上波幅、腕-肘下MCV、肘下-肘上MCV與其健側(cè)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）?；颊呋紓?cè)尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)潛伏期、波幅、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與其健側(cè)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。

2.3 高頻超聲檢查結(jié)果與神經(jīng)電生理變化及術(shù)中所見(jiàn)比較

所有CTS患者均經(jīng)手術(shù)治療，手術(shù)證實(shí)占位102例，其中肘管內(nèi)囊腫53例，神經(jīng)纖維瘤15例，神經(jīng)鞘瘤34例；慢性肌腱損傷彌漫性粘連所致卡壓21例；骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致尺神經(jīng)水腫85例，外傷后神經(jīng)瘤形成2例。具體超聲圖像見(jiàn)圖1，術(shù)前超聲、體表標(biāo)記、術(shù)中及手術(shù)切除囊腫標(biāo)本見(jiàn)圖2。其中11例神經(jīng)電生理檢測(cè)無(wú)異常者，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為尺神經(jīng)炎性水腫，7例超聲未見(jiàn)明顯異常者，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為尺神經(jīng)與周?chē)M織發(fā)生了粘連性病變。術(shù)后證實(shí)有107例尺神經(jīng)部分受壓、水腫變細(xì)致。

3 討論

CTS的發(fā)生與肘管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性密切相關(guān)，肘管位于尺骨鷹嘴與肱骨內(nèi)上髁之間，是一個(gè)隧道樣骨性纖維鞘管結(jié)構(gòu)，表面由深筋膜覆蓋，尺神經(jīng)、尺側(cè)副動(dòng)脈和一些結(jié)締組織填充于肘管之中。各種肘關(guān)節(jié)的急、慢性損傷及勞損均可以引起肘關(guān)節(jié)軟組織的充血水腫、神經(jīng)粘連、瘢痕組織增生等一系列病理改變，因此CTS又稱(chēng)遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。在肘部尺神經(jīng)位置表淺，緊鄰肱骨內(nèi)上髁尖部的后方，在肘關(guān)節(jié)屈、伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于肘管的骨性纖維管較長(zhǎng)，肘管形態(tài)和容積容易發(fā)生變化，從而產(chǎn)生肘管卡壓的癥狀[1-4]。在CTS卡壓早期，尺神經(jīng)由于局部缺血、缺氧等微循環(huán)障礙，導(dǎo)致尺神經(jīng)卡壓處神經(jīng)軸突變性，隨著病程的發(fā)展加之尺神經(jīng)受到長(zhǎng)期的反復(fù)壓迫與摩擦，逐步發(fā)生尺神經(jīng)的神經(jīng)束及神經(jīng)外膜進(jìn)行性增厚，隨著卡壓程度的加重，最終導(dǎo)致不同程度的階段性脫髓鞘改變[5-6]。

尺神經(jīng)的主要功能是支配手內(nèi)肌，主管手的精細(xì)動(dòng)作，CTS典型臨床表現(xiàn)為尺神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)障礙，以小指、環(huán)指為著，表現(xiàn)為手動(dòng)作笨拙、喪失靈活性，隨著疾病的發(fā)展可出現(xiàn)骨間肌和小魚(yú)際肌萎縮，手指內(nèi)收、外展受限、手無(wú)力、“爪形手”畸形等，早期在神經(jīng)傳導(dǎo)上主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)減慢，損害以缺血缺氧為主，晚期以軸突損害、脫髓鞘改變?yōu)橹?，早期確定尺神經(jīng)受損部位及評(píng)估神經(jīng)受損的程度十分重要。神經(jīng)損傷后期發(fā)生脫髓鞘改變功能恢復(fù)將不可逆，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，手部肌肉一旦受累則難以功能重建，最終導(dǎo)致手部肌肉功能的永久性喪失。隨著臨床神經(jīng)電生理技術(shù)的迅速發(fā)展，神經(jīng)電生理檢查能夠?qū)Τ呱窠?jīng)功能提供重要的信息，在診斷神經(jīng)損害及其嚴(yán)重程度方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在CTS診斷和治療中發(fā)揮著巨大作用[7-8]，報(bào)道稱(chēng)其敏感性為37%～86%，特異性為95%以上[9]，與本研究相符。

高頻超聲能夠清晰顯示損傷神經(jīng)兩端增粗，中間變細(xì)扁平，回聲減低現(xiàn)象，變細(xì)扁平處即是神經(jīng)的卡壓處。本組11例神經(jīng)電生理檢測(cè)無(wú)異常的病例中，超聲顯示尺神經(jīng)回聲減低、CSA略大于正常對(duì)側(cè)，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為尺神經(jīng)炎性水腫，神經(jīng)電生理是依靠表面針刺激復(fù)合肌肉動(dòng)作電位或復(fù)合神經(jīng)動(dòng)作電位反饋信號(hào)來(lái)幫助定位的，假如神經(jīng)被組織遮蓋，造成神經(jīng)電位關(guān)閉，則神經(jīng)電生理檢測(cè)會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，還有可能是為尺神經(jīng)卡壓處神經(jīng)發(fā)生了代償性修復(fù)。另外本組7例超聲未顯示明顯異常，神經(jīng)電生理檢測(cè)提示傳導(dǎo)速度減慢，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為尺神經(jīng)與周?chē)M織發(fā)生了彌漫性粘連病變，考慮原因可能為尺神經(jīng)卡壓局部發(fā)生了營(yíng)養(yǎng)障礙、軸突損害、脫髓鞘改變等，甚至神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯特有的病變，此時(shí)高頻超聲檢測(cè)尺神經(jīng)聲像圖及CSA無(wú)明顯異常。本組術(shù)后證實(shí)有107例尺神經(jīng)部分受壓、水腫變細(xì)致遠(yuǎn)心端神經(jīng)增粗呈神經(jīng)瘤樣改變，神經(jīng)卡壓處軸漿流通過(guò)障礙，尺神經(jīng)纖維乏氧，導(dǎo)致神經(jīng)電生理顯示潛伏期延長(zhǎng)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢[10-11]。有研究顯示，高頻超聲檢查肘管內(nèi)尺神經(jīng)最大CSA的靈敏度和特異性分別為93.3%和97.5%[12]，本研究CTS組和對(duì)照組CSA及神經(jīng)電生理神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

高頻超聲與神經(jīng)電生理檢測(cè)指標(biāo)的聯(lián)合，能夠有效提高CTS術(shù)前的確診率，明確神經(jīng)卡壓病變的部位、范圍、性質(zhì)及與周?chē)M織關(guān)系，對(duì)臨床定位診斷、明確CTS病因提供重要依據(jù)[13-18]，為CTS臨床判斷、術(shù)后評(píng)估、手術(shù)效果及病例復(fù)查提供可靠的依據(jù)。高頻超聲成像技術(shù)診斷外周神經(jīng)卡壓已逐步應(yīng)用于臨床，是輔助臨床診斷解剖變異和占位性病變的有利工具。高頻超聲成像技術(shù)可清晰顯示尺神經(jīng)卡壓相關(guān)結(jié)構(gòu)變化及卡壓征象，提供病變的部位、范圍、性質(zhì)及與周?chē)M織關(guān)系，通過(guò)對(duì)尺神經(jīng)卡壓處及卡壓近端水腫處直徑和CSA測(cè)量，進(jìn)行卡壓處體表定位標(biāo)識(shí)，指導(dǎo)臨床采用微創(chuàng)切口進(jìn)行尺神經(jīng)卡壓松解術(shù)，從而實(shí)現(xiàn)減少手術(shù)損傷、縮短手術(shù)時(shí)間的目的。

CTS是臨床上常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓性疾病，是一種可防可治的疾病，但延緩診治可導(dǎo)致手部肌群萎縮和手尺側(cè)感覺(jué)異常，并最終導(dǎo)致“爪形手”畸形和手功能的永久喪失，故該病早期診斷和治療對(duì)預(yù)后有重要的意義，高頻超聲成像技術(shù)與神經(jīng)電生理檢查二者聯(lián)合可明確CTS的病因，大幅提高CTS患者手術(shù)前的確診率，通過(guò)精確定位卡壓部位，為CTS微創(chuàng)手術(shù)切口和治療方案的選擇及術(shù)后效果評(píng)估提供重要的參考依據(jù)。

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（收稿日期：2016-07-02 本文編輯：任 念）