經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架與單純膽道支架治療惡性膽道梗阻的效果對比

楊超　盧偉

[摘要] 目的 比較經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融（RFA）聯(lián)合膽道自擴(kuò)式金屬支架（SEMS）植入與單純SEMS植入治療惡性膽道梗阻的效果及支架通暢率差異。 方法 將2012年6月～2015年3月在海軍總醫(yī)院治療的25例不可切除的惡性膽道梗阻患者分為兩組：10例接受經(jīng)肝膽道內(nèi)RFA聯(lián)合SEMS植入治療的患者作為治療組，15例接受單純SEMS植入治療的患者作為對照組。比較兩組患者治療前、治療后1周的總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）水平；觀察治療后3、6、9、12個月時兩組支架通暢率。 結(jié)果 兩組患者年齡、性別、疾病譜及術(shù)前TBIL、DBIL、ALT、γ-GT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后1周兩組患者TBIL、DBIL、ALT及γ-GT水平均較術(shù)前明顯下降，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。治療后3、6個月，兩組支架通暢率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療后9、12個月，治療組支架通暢率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 與單純植入SEMS比較，經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)RFA聯(lián)合SEMS植入治療惡性膽道梗阻，可以提高膽道支架植入術(shù)后的中遠(yuǎn)期通暢率。

[關(guān)鍵詞] 射頻消融術(shù)；支架植入術(shù)；惡性膽道梗阻；黃疸；通暢率

[中圖分類號] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0099-05

Comparison of the effect of stent implantation and percutaneous endobiliary radiofrequency ablation combined with stentin in the treatment of malignant biliary obstruction

YANG Chao* LU Wei*

Department of Interventional Medicine， Navy General Hospital， Beijing 100048， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy and stent patency rate between self-expanding metallic stents （SEMS） implantation after endobiliary Radiofrequency Ablation （RFA） and SEMS implantation in the treatment of malignant biliary obstruction （MBO）. Methods Twenty-five patients with unresectable MBO were treated at Navy General Hospital from June 2012 to March 2015， and divided into two groups： 10 patients were treated by SEMS placement after percutaneous endobiliary RFA as treatment group， the other 15 patients received only SEMS implantation as control group. The levels of serum TBIL， DBIL， ALT and γ-GT before and after treatment were compared between the two groups； stent patency rate 3， 6， 9 and 12 months after treatment were observed. Results Age， sex， primary disease and serum TBIL， DBIL， ALT and γ-GT before operation in the two groups had no statistically significant difference （P > 0.05）； compared with before operation， levels of the serum TBIL， DBIL， ALT and γ-GT were significantly decreased 1 week after operation， the differences were statistically significant （P ﹤0.01）. Stent patency rate of the two groups 3， 6 months after treatment had no statistically significant difference （P > 0.05）， 3， 6 months after treatment， the stent patency rate of the treatment group were higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with SEMS placement， a higher medium-long term stent patency rate can be demonstrated after treated with RFA combined with SEMS placement.

[Key words] Radiofrequency ablation； Stent implantation； Malignant biliary obstruction； Jaundice； Patency rate

惡性梗阻性黃疸是由膽管癌、肝癌、胰頭癌等惡性腫瘤壓迫侵犯膽道所致的惡性黃疸，解除膽道梗阻是姑息治療惡性膽道梗阻的關(guān)鍵。由于肝膽胰區(qū)的解剖特點和腫瘤生物學(xué)特性，手術(shù)根治性切除率極低，手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高。目前，自擴(kuò)式金屬支架（self-expanding metallic stents，SEMS）已被證實是治療不可切除惡性膽道梗阻的有效方法[1-2]。但由于腫瘤生長擠壓支架、膽道上皮過度增生以及支架內(nèi)沉積物的影響，支架再堵塞的發(fā)生率較高，使得SEMS中位通暢時間僅為120 d[3]。HabibTMEndoHPB是一種新型雙極射頻消融導(dǎo)管，采用經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮肝穿刺途徑消融，從而達(dá)到滅活部分膽道腫瘤、疏通狹窄堵塞膽道以及疏通已被腫瘤堵塞的膽道支架、改善患者生活質(zhì)量、延長生存時間的目的[4]。本研究采用HabibTMEndoHPB消融導(dǎo)管，對經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架與單純膽道支架治療惡性膽道梗阻的效果進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確的惡性梗阻性黃疸；②年齡≤85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)切除指征；②嚴(yán)重且難以糾正的凝血功能障礙；③嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常；④大量頑固性腹水；⑤合并其他嚴(yán)重疾病。

1.2 一般資料

選擇2014年3月～2015年3月海軍總醫(yī)院收治的10例無外科手術(shù)適應(yīng)證的惡性膽道梗阻患者，其中男5例，女5例；年齡48～79歲，中位年齡59歲；膽管細(xì)胞癌6例、肝細(xì)胞癌侵犯肝門區(qū)膽管1例、胰腺癌侵犯膽總管3例。所有患者均接受經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）聯(lián)合SEMS植入治療（治療組）。同時回顧分析2012年6月～2013年12月海軍總醫(yī)院收治的無手術(shù)切除適應(yīng)證行SEMS植入治療的15例惡性膽道梗阻患者（對照組）的臨床資料，其中男7例，女8例；年齡45～81歲，中位年齡62歲；膽管細(xì)胞癌6例，肝細(xì)胞癌侵犯肝門區(qū)膽管3例，胰腺癌侵犯膽總管6例。所有患者均先行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiograpy，PTCD）引流24～78 h后，待總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）有明顯下降趨勢后，治療組患者予膽道內(nèi)RFA聯(lián)合SEMS植入，對照組予單純SEMS植入。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 PTCD 患者平臥于數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）手術(shù)床上，常規(guī)消毒右季肋區(qū)，局麻后囑患者屏住呼吸，使用微穿刺針（COOK，美國）自右側(cè)腋中線第7～9肋間隙刺入，針尖朝向T11椎體上緣，當(dāng)穿刺針尖距椎體右緣2～3 cm時停止進(jìn)針。然后退出穿刺針芯，邊退針邊緩慢注入造影劑（碘佛醇），直至膽道開始顯影時固定穿刺針，取下注射器可見膽汁自穿刺針尾流出。交換0.035in系統(tǒng)，引入超滑導(dǎo)絲，擴(kuò)張穿刺通道，置入單彎導(dǎo)管（Terumo，日本）行膽道系統(tǒng)造影，明確膽道狹窄/梗阻部位、程度及范圍。

1.3.2 膽道內(nèi)RFA 行PTCD后，經(jīng)交換導(dǎo)絲更換8F導(dǎo)管鞘（Cordis，美國），引入經(jīng)皮穿刺式雙極射頻消融導(dǎo)管HabibTMEndoHPB（EMcisio公司，英國），將導(dǎo)管頭端兩金屬電極中點準(zhǔn)確定位于膽管受侵部位，連接射頻發(fā)生儀，功率設(shè)置為10 W，消融時間為60～120 s，每次消融長度為25 mm[4-10]，當(dāng)狹窄/堵塞段長于25 mm時則分段、分次消融。

1.3.3 SEMS植入 行膽道內(nèi)RFA后，經(jīng)交換導(dǎo)絲送入支架推送系統(tǒng)，準(zhǔn)確定位后放置SEMS（網(wǎng)狀編織型鎳鈦合金膽道支架，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司），并放置膽道引流管持續(xù)引流膽汁，引流2～3 d后再次超聲/DSA下膽道造影檢查明確膽管無擴(kuò)張后拔出引流管。術(shù)后留置膽道引流管2～3 d，予保肝、利膽及抗感染等藥物治療。

1.4 療效評價與隨訪

觀察比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周TBIL、DBIL、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）水平變化；觀察術(shù)后疼痛、出血、膽道穿孔、膽瘺、膽道感染、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況；每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、凝血及腫瘤標(biāo)志物，并于治療后3、6、9、12個月時進(jìn)行影像學(xué)檢查；比較兩組患者膽道支架通暢率差異。若TBIL升高且>120 μmol/L或DBIL>100 μmol/L、影像學(xué)檢查明確支架內(nèi)再發(fā)膽道梗阻者終止隨訪。隨訪終止者接受再次膽道內(nèi)RFA聯(lián)合SEMS植入、動脈化療栓塞或放射性粒子植入術(shù)等姑息治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)M，四分位數(shù)間距Q（P25，P75），兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

治療組與對照組患者年齡構(gòu)成、性別、疾病譜、KPS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表1。所有患者均順利接受治療，共植入SEMS 28枚，成功率為100%，術(shù)后黃疸均不同程度減輕或解除。對照組15例患者共放置17枚支架（2例于左右肝管植入雙支架），6例使用球囊擴(kuò)張后再植入支架；支架放置部位：肝門區(qū)6例，膽總管9例。治療組10例患者中共放置11枚支架（1例于左右肝管植入雙支架）。治療組中，所有梗阻膽道長10～35 mm，平均（21.6±7.5）mm，消融功率為10 W，消融時間60～120 s，平均（91.0±27.3）s，消融次數(shù)1～3次，平均（1.7±1.2）次。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1周肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者血清DBIL、TBIL、ALT及γ-GT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后1周復(fù)查肝功能指標(biāo)，兩組患者血清DBIL、TBIL、ALT及γ-GT均較術(shù)前明顯下降，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。術(shù)后兩組各項肝功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3 兩組通暢率比較

治療后3、6個月時兩組支架通暢率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療后9、12個月時，治療組支架通暢率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4 并發(fā)癥

治療組及對照組分別有7例和2例患者術(shù)中出現(xiàn)肝區(qū)輕度疼痛，經(jīng)對癥處理后癥狀均消失。治療組1例患者術(shù)后出現(xiàn)血性膽汁，造影復(fù)查提示引流管側(cè)孔移位穿刺道的門靜脈分支之故，再次調(diào)整引流管位置后血性膽汁消失。隨訪過程中，5例患者出現(xiàn)膽道感染（治療組2例，對照組3例），均經(jīng)過抗感染治療都得到有效控制。未發(fā)生膽瘺、腹膜炎、胰腺炎、消化道出血及穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

SEMS是目前治療不可切除惡性膽道梗阻的有效方法，但中位通暢時間僅為120 d[3]，本研究治療組支架中位通暢時間為12個月，對照組為6個月。經(jīng)皮經(jīng)肝植入SEMS重建膽汁引流通道以其準(zhǔn)確定位、創(chuàng)傷小、療效確切的優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于臨床，同時也適用于高齡、危重等常規(guī)外科引流手術(shù)禁忌者，從而提高了惡性梗阻性黃疸患者生存質(zhì)量，獲益明確。但由于支架放置后，腫瘤會繼續(xù)進(jìn)展并逐漸經(jīng)支架網(wǎng)眼生長至膽道內(nèi)，SEMS只是重建膽汁引流通道，并未針對導(dǎo)致膽道狹窄、堵塞的根本原因即腫瘤進(jìn)行治療，因此膽道支架最主要的遲發(fā)并發(fā)癥是膽道再狹窄、膽道支架再堵塞，是影響惡性梗阻性黃疸患者生存期的主要原因[10-14]。作為近年來逐漸應(yīng)用于臨床的膽道內(nèi)導(dǎo)管射頻消融技術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡途徑行膽道內(nèi)RFA較早應(yīng)用于臨床，但該途徑有內(nèi)鏡下切開乳突肌導(dǎo)致腸道細(xì)菌逆行從而引起膽道感染的風(fēng)險，且對于處理高位膽道梗阻則顯示出不足。經(jīng)皮經(jīng)肝途徑則可有效處理高位膽道梗阻[15-19]，且患者耐受性更好，DSA和超聲引導(dǎo)相結(jié)合可以更加精確地穿刺目標(biāo)膽道，從而大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中部分患者在術(shù)中出現(xiàn)一過性肝區(qū)疼痛，1例患者因引流管放置不當(dāng)術(shù)后引流出血性膽汁，調(diào)整引流管位置后出血停止。隨訪中出現(xiàn)5例膽道感染，與膽道狹窄累及乳頭、術(shù)中將支架遠(yuǎn)端放置入十二指腸導(dǎo)致的逆行感染相關(guān)。治療組并未發(fā)現(xiàn)直接因膽道內(nèi)RFA治療導(dǎo)致的膽瘺及毗鄰組織熱損傷等并發(fā)癥。Itoi等[7]在活體豬膽管內(nèi)進(jìn)行的膽管內(nèi)射頻消融實驗證實了該技術(shù)的有效性。在筆者前期動物實驗中已經(jīng)證實：在常規(guī)消融條件下（5～10周）進(jìn)行膽道內(nèi)RFA可導(dǎo)致消融靶區(qū)域膽管壁壞死，消融區(qū)域膽汁溫度上升并可經(jīng)熱傳導(dǎo)引起毗鄰膽管內(nèi)膽汁溫度上升，但均未發(fā)現(xiàn)毗鄰膽管內(nèi)皮變性壞死[20]。由于正常膽管厚度通常<1 mm，因此降低膽道內(nèi)RFA并發(fā)癥發(fā)生率的要點是準(zhǔn)確定位消融部位，消融電極不能直接碰觸正常膽管，否則可能出現(xiàn)正常膽道全層壞死至膽瘺。

本研究中，對照組與治療組術(shù)后TBIL、DBIL、ALT、γ-GT術(shù)后均明顯下降，兩組下降程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩者降黃效果無明顯差別。兩組患者支架短期通暢率并未見明顯差別，治療后9、12個月時，治療組支架通暢率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示膽道內(nèi)RFA聯(lián)合SEMS植入可以延長支架中遠(yuǎn)期通暢時間。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)RFA聯(lián)合SEMS植入與單純植入SEMS兩者均可有效引流膽汁、解除黃疸，且兩組近期降黃效果無明顯差別。與單純SEMS植入術(shù)比較，經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)RFA則可以滅活部分侵入膽管的腫瘤，從而達(dá)到局部控制膽道內(nèi)腫瘤快速生長的作用，可以延長膽道支架植入術(shù)后的中遠(yuǎn)期通暢時間，可以作為無外科手術(shù)切除指證且腫瘤侵犯膽道的惡性膽道梗阻的一種有效的治療方法。但本研究中病例數(shù)較少，日后仍需繼續(xù)大規(guī)模隨機(jī)、多中心臨床研究。

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（收稿日期：2016-07-01 本文編輯：任 念）