• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石

    2016-12-21 16:19:17李林立林楓葉啟文
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2016年27期
    關(guān)鍵詞:膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石

    李林立+林楓+葉啟文

    [摘要] 目的 探討胃腸減壓、膽囊切除的步驟、膽總管分離、切開膽總管、膽總管取石、減少膽汁污染的腹腔改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。 方法 回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院2013年12月~2015年12月完成的40例改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床資料。 結(jié)果 40例患者均順利完成手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間(110.1±35.8)min,其中取石時(shí)間(50.2±15.6)min,一般24~36 h患者胃腸道功能均能恢復(fù)。術(shù)后少量膽漏4例,經(jīng)引流后治愈;2例造影提示殘余結(jié)石,6周經(jīng)T管竇道取盡結(jié)石;肺部感染3例保守治療后痊愈,所有患者均治愈出院。 結(jié)論 改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石可提高取石效率,縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)并發(fā)癥,充分體現(xiàn)微創(chuàng)的理念。

    [關(guān)鍵詞] 二鏡聯(lián)合;膽總管結(jié)石;膽囊結(jié)石;改進(jìn)法

    [中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2016)27-0043-03

    隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟、技術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn),治療膽總管合并膽囊結(jié)石有更多微創(chuàng)的手段和方法,但是采取何種微創(chuàng)方式來提高取石效率,減少手術(shù)時(shí)間,避免手術(shù)并發(fā)癥,充分體現(xiàn)微創(chuàng)的理念和優(yōu)越性,一直是擺在肝膽外科醫(yī)生面前的一道難題。我科自2013年12月~2015年12月開展改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石40例,縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)效率,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料

    本組患者共40例,其中男15例,女25例。年齡35~80歲,平均60.2歲。本組病例均因右上腹或上腹痛就診,入院經(jīng)過治療后行擇期手術(shù),其中16例合并黃疸。術(shù)前均行B超及CT檢查,或行MRCP評(píng)估膽總管結(jié)石的數(shù)目、位置及大??;其中單發(fā)結(jié)石11例,多發(fā)結(jié)石29例,膽總管內(nèi)平均結(jié)石2.8個(gè)。術(shù)前評(píng)估患者心肺功能了解患者對(duì)手術(shù)耐受情況,術(shù)前24~36 h查基礎(chǔ)生化,凝血象判斷患者肝功能。本組均為首次手術(shù)病例,入組標(biāo)準(zhǔn):B超及CT檢查,或行MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石,膽總管直徑>1.0 cm;術(shù)前要求肝功能A級(jí)或B級(jí),無合并門脈海綿樣變性;排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊或膽總管內(nèi)瘺的患者,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道惡性腫瘤、術(shù)后病理報(bào)告發(fā)現(xiàn)膽囊癌須再次手術(shù)者。最后的病理報(bào)告為膽囊結(jié)石合并膽囊炎伴或不伴膽囊息肉樣病變。

    1.2手術(shù)方法及要點(diǎn)

    氣管插管全身麻醉,常規(guī)四孔法建立操作孔。觀察胃的脹氣情況,若胃脹氣影響手術(shù)操作予術(shù)中置入胃管,若不影響視野則不置胃管。探查上腹部,觀察膽囊周圍的粘連狀況,了解膽總管擴(kuò)張情況。分離膽囊周圍的粘連,常規(guī)處理膽囊三角,切斷膽囊動(dòng)脈。分離膽囊管,靠近膽總管,生物夾夾閉膽囊管,緊貼膽囊壁從膽囊管向膽囊頸部分離1 cm左右,暫不處理膽囊底部及體部,助手牽引膽囊部。沿膽囊管近端向上下分離顯露膽總管前壁上段,清除膽總管淺面的脂肪組織及粘連,采用低壓高頻,將電凝功率調(diào)低至200~300 W左右,電凝準(zhǔn)備切開膽總管前壁,穿刺針抽膽汁確定膽總管,后再切開膽總管,明顯出血行縫合止血。切口大小略大于1.0 cm左右,也可參考結(jié)石大小決定膽總管切口大小,但不宜過長(zhǎng)以免縫合費(fèi)時(shí)費(fèi)力。切開膽總管后,取12號(hào)腦室引流管剪去遠(yuǎn)端,余約6~8 cm,將腦室引流管套入負(fù)壓吸引器遠(yuǎn)端,負(fù)壓吸引器外接50 mL針筒注水進(jìn)行沖洗,無法沖洗出的結(jié)石取石籃取出或鈥激光碎石后取出。膽道鏡觀察無殘余結(jié)石,膽囊管鈦夾遠(yuǎn)端夾鈦夾,在生物夾與鈦夾間切開,沿膽囊床切除膽囊,取出膽囊。將T管長(zhǎng)壁遠(yuǎn)端用3-0絲線扎緊,T管橫臂置入膽總管,用3-0可吸收線縫合膽總管。肋緣下戳孔將T管長(zhǎng)臂引出,剪除長(zhǎng)壁遠(yuǎn)端的絲線,注水測(cè)試膽漏情況。右膈下引流管置于溫氏孔附近,從右腋前線戳孔引出,觀察各戳孔無出血,關(guān)閉氣腹及退鏡,拔出戳卡,固定引流管,縫合余戳孔。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后常規(guī)予補(bǔ)液預(yù)防感染治療,積極鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),一般術(shù)后24~36 h患者胃腸道功能均能恢復(fù)。術(shù)后第1天予進(jìn)食少量流質(zhì),第2天根據(jù)患者胃腸道恢復(fù)情況進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì),對(duì)胃腸道恢復(fù)欠佳的老年患者注意補(bǔ)充熱卡及營養(yǎng)支持治療,還應(yīng)注意心肺功能控制補(bǔ)液速度。右膈下引流管術(shù)后24~28 h拔除,術(shù)后6周返院拔T管。

    2 結(jié)果

    本組40例患者在改進(jìn)法二鏡聯(lián)合下順利完成手術(shù)。改進(jìn)法平均手術(shù)時(shí)間(110.1±35.8)min,其中取石時(shí)間(50.2±15.6)min。術(shù)后少量膽漏4例,經(jīng)引流后治愈;2例造影提示殘余結(jié)石,6周經(jīng)T管竇道取盡結(jié)石;肺部感染3例,經(jīng)保守治療后痊愈,所有患者均治愈出院。通過門診隨診、電話采訪進(jìn)行隨訪,術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查腹部超聲、腹部CT等,無結(jié)石復(fù)發(fā)。

    3 討論

    3.1 關(guān)于膽總管結(jié)石的術(shù)式探討

    福建省廣大農(nóng)村是膽管結(jié)石的好發(fā)地區(qū),對(duì)于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石微創(chuàng)治療是必然趨勢(shì),如何選擇合理的微創(chuàng)手術(shù)方式一直存在爭(zhēng)議[1,2],目前臨床上主要有兩類微創(chuàng)手術(shù)方式:腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石(LC+LCBDE)及十二指腸鏡下乳頭切開取石+腹腔鏡膽囊切除(EST+LC)。根據(jù)大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明,LC+LCBDE的手術(shù)成功率為92.0%~97.4%,而EST+LC的成功率為85%以上[3],并且LC+LCBDE比EST+LC在減少手術(shù)并發(fā)癥,降低醫(yī)療費(fèi)用,避免破壞奧迪氏括肌等具有較大優(yōu)勢(shì)[4-7]。以往由于LC+LCBDE的手術(shù)取石成功率低、時(shí)間長(zhǎng)、適應(yīng)證有限等因素導(dǎo)致難于體現(xiàn)LC+LCBDE的優(yōu)勢(shì)而導(dǎo)致部分患者采用EST+LC。通過改進(jìn)手術(shù)方式,大大縮短操作時(shí)間,拓寬內(nèi)鏡取石的適應(yīng)證,降低手術(shù)難度,更體現(xiàn)LC+LCBDE的優(yōu)勢(shì),但對(duì)于膽總管直徑小于1.0 cm增加取石難度及容易引發(fā)并發(fā)癥可考慮EST+LC。本組病例適應(yīng)證掌握較好,并發(fā)癥少,這和我們根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)資料,嚴(yán)格把握手術(shù)指征及手術(shù)適應(yīng)證,改進(jìn)操作方法有很大關(guān)系。

    3.2 胃腸減壓的改進(jìn)

    一般患者術(shù)前在病房置胃管后送往手術(shù)室,置胃管時(shí)刺激喉上神經(jīng)導(dǎo)致的惡心、嘔吐、血壓升高及留置胃管導(dǎo)致咽部疼痛、影響睡眠、咳痰困難等諸多不適感,患者往往難于接受。我們術(shù)前不置胃管,根據(jù)患者胃腸脹氣影響視野程度決定是否置胃管,這樣避免清醒情況下插胃管導(dǎo)致的不適,同時(shí)在氣管插管全麻情況下插入胃管十分方便和順利,需要術(shù)中置胃管病例手術(shù)結(jié)束患者清醒前即予拔除。胃腸減壓的改進(jìn)讓圍手術(shù)期無清醒狀態(tài)下置胃管的不適感避免術(shù)前操作的干擾,較大程度減輕患者住院期間的不適體驗(yàn)。LC+LCBDE手術(shù)對(duì)胃腸道蠕動(dòng)干擾小,手術(shù)時(shí)間較短,胃腸功能恢復(fù)較快,術(shù)后進(jìn)行胃腸減壓不影響患者術(shù)后的胃腸道功能恢復(fù)。所有患者經(jīng)改進(jìn)法順利完成微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,患者住院體驗(yàn)十分良好。

    3.3膽囊切除的步驟改進(jìn)

    膽囊切除過程中膽總管的損傷是主要并發(fā)癥之一,發(fā)生率0.6%左右[8],因此我們膽囊壺腹入路解剖膽囊三角應(yīng)盡量緊貼壺腹鈍性冷推剝分離,在切斷較大束的組織時(shí)應(yīng)該格外小心,顯露膽囊管與壺腹內(nèi)上側(cè),分辨處理膽囊動(dòng)脈切斷,分離膽囊管至匯入膽總管處,解除對(duì)膽囊管的牽拉,辨認(rèn)膽總管、肝總管及膽囊管,生物夾夾閉膽囊管,但不切斷,緊貼膽囊壁從膽囊管向膽囊頸部分離1 cm左右,暫不處理膽囊底部及體部,待取盡結(jié)后縫合T型管前切除膽囊。我們經(jīng)過手術(shù)發(fā)現(xiàn)改進(jìn)膽囊切除步驟,避免膽總管損傷,術(shù)中可通過牽引未切除的膽囊顯露膽總管,膽囊管向膽囊頸部分離1 cm左右使得牽拉更方便和容易。我們也觀察到通過牽引也可使沖洗及網(wǎng)籃取石便于操作。

    3.4 膽總管分離的改進(jìn)

    膽總管十二指腸上段沿肝十二指腸韌帶右緣內(nèi),膽總管切開探查引流術(shù)即在此段進(jìn)行。該段膽總管前方僅為一層薄薄腹膜覆蓋,但在膽管結(jié)石及膽囊炎時(shí)因炎癥的影響可導(dǎo)致該處組織增厚,解剖結(jié)構(gòu)改變,尤其膽總管擴(kuò)張不明顯時(shí)有時(shí)候覓的膽總管十分困難甚至損傷,有報(bào)道統(tǒng)計(jì)隨著腹腔鏡的開展,膽管損傷較開腹時(shí)代增加2~3倍。一旦損傷可發(fā)生膽瘺、腸瘺、乃至廣泛感染甚至危及患者生命。以往遇見這種情況一般只能沿肝十二指腸韌帶右側(cè)仔細(xì)分離,如仍然無法顯露膽總管的改開腹,手術(shù)中缺乏一個(gè)入路的標(biāo)志,成功率較低。本文經(jīng)過手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累發(fā)現(xiàn),肝十二指腸韌帶粘連明顯的患者可以將膽囊管匯入膽總管處作為尋找膽總管的標(biāo)志,具體做法是:腹腔鏡下顯露膽總管困難的患者,沿膽囊管細(xì)心分離,分離到膽囊管和膽總管匯合處覓得膽總管,沿著膽總管淺面剔除覆蓋于膽總管的脂肪組織及增生的纖維組織。對(duì)粘連明顯,分離顯露膽總管困難的患者盡量鈍性分離,期間不能離斷任何不能確認(rèn)的管道結(jié)構(gòu),對(duì)冰凍粘連的患者中轉(zhuǎn)開腹,分離膽總管過程中可用吸引器前端進(jìn)行鈍性分離,可避免損傷同時(shí)吸引器可對(duì)術(shù)野的滲血及時(shí)清除,減少轉(zhuǎn)換手術(shù)器械的麻煩。采用上述膽囊管入路的操作方法無未現(xiàn)膽總管和肝動(dòng)脈損傷并發(fā)癥。

    3.5 切開膽總管的改進(jìn)

    膽總管壁組織導(dǎo)熱好,較大功率的電凝往往造成廣泛的直接高頻電灼傷和熱傳導(dǎo)傷的損傷,這些類型的損傷在傷口邊緣有組織損傷、充血和壞死反應(yīng)帶,與直覺切割不同,具有遲發(fā)性,廣泛性和隱匿性等特點(diǎn),輕則導(dǎo)致膽管壁愈合延遲造成膽漏,重者導(dǎo)致膽總管瘢痕性狹窄。術(shù)中為減少出血,常規(guī)電凝準(zhǔn)備切開膽總前管后再予剪刀切開膽總管,術(shù)中常規(guī)40~50 W輸出功率,大功率的電凝是導(dǎo)致膽瘺和膽管損傷的重要因素。我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)小功率的電凝足以凝固膽管壁出血,具體做法:先切除膽總管淺面的脂肪組織,改進(jìn)后根據(jù)患者膽管壁的薄厚程度調(diào)整為20~30 W輸出功率,電凝準(zhǔn)備切開膽總管前壁再予剪刀切開膽總管,小功率的電凝接觸局部膽管壁細(xì)胞使局部膽管干化達(dá)到止血效果減少熱傳導(dǎo)傷。本研究術(shù)后出現(xiàn)膽瘺4例,但膽漏量均較少并且很快愈合,和改進(jìn)小功率電凝切開膽總管有很大關(guān)系。

    3.6 取石的改進(jìn)

    腹腔鏡膽總管切開取石為通過腹壁戳孔進(jìn)行取石,取石十分不易,即使運(yùn)用膽道鏡取石,其成功率不高尤其對(duì)嵌頓的結(jié)石,取石操作的時(shí)間甚至超過手術(shù)其它時(shí)間的總和。如何提高取石效率縮短取石時(shí)間是擺在肝膽外科醫(yī)師眼前的一大難題,因取石失敗中轉(zhuǎn)開腹的病例臨床上并不少見,尤其是結(jié)石多發(fā)時(shí)。丁振等[9]通過改進(jìn)從C戳孔置入套管和腦室引流管進(jìn)行沖洗,減少了取石次數(shù),但操作較繁瑣,容易漏氣。我們改進(jìn)沖洗方法:取12號(hào)腦室引流管剪去遠(yuǎn)端,剩余約6~8 cm,將腦室引流管套入負(fù)壓吸引器遠(yuǎn)端并予絲線固定,經(jīng)過10 mm的一次性戳卡將其套入負(fù)壓吸引器的引流管,伸入切開的膽總管遠(yuǎn)端或近端,負(fù)壓吸引器的接頭予50 mL針筒注水進(jìn)行沖洗。本組26例結(jié)石均經(jīng)直接沖洗出膽總管,取石率達(dá)65%。大大縮短取石時(shí)間,特別是多發(fā)結(jié)石的患者。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可探查到二級(jí)以上膽管[10]對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)結(jié)石嵌頓沖洗及取石籃難于取出的病例,術(shù)中予鈥激光碎石。在電子膽道鏡直視下將鈥激光光纖末端置于結(jié)石進(jìn)行碎石,擊碎的結(jié)石可直接沖洗出或予取石籃取出。對(duì)膽道鏡無法到達(dá)的膽管,可用管徑更小的輸尿管軟鏡探查置入更高位更小的膽管完成碎石。依靠上述沖洗和碎石改進(jìn)技術(shù)我們?nèi)∈瘯r(shí)間平均(50.2±15.6)min,大大提高取石的效率和減低難度,拓寬內(nèi)鏡取石及碎石的適應(yīng)癥[11-15]。

    3.7減少膽汁污染腹腔的改進(jìn)

    在腹腔鏡下縫合往往比較費(fèi)時(shí),因此在將T管置入膽總管后縫合T管過程中,大量的膽汁可通過T管引流到腹腔遠(yuǎn)處,可導(dǎo)致術(shù)后腹腔粘連、疼痛、腹腔感染等[15]。我們將T管置入腹腔前,將T管長(zhǎng)壁遠(yuǎn)端用3-0絲線扎緊,避免在縫合T管時(shí)膽汁通過T管長(zhǎng)臂引流到腹腔其他部位,減少腹腔污染??p合結(jié)束,T管長(zhǎng)臂引出體外剪除T管長(zhǎng)壁的結(jié)扎線。經(jīng)過膽汁污染腹腔的改進(jìn)減少了腹腔污染,縮短術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間,該組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)快,24~36 h患者胃腸道功能均能恢復(fù),術(shù)后的疼痛程度輕,術(shù)后1~2 d均可下床活動(dòng)及無腹腔感染發(fā)生。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] Sava KS,Bhattia VK. Laparoscopic CBD exploration[J]. Indian J Surg,2010,72(5):395-399.

    [2] 劉永鋒,李桂臣. 膽道外科不容忽視的兩個(gè)問題-Oddi括約肌功能保護(hù)與膽管末端損傷防治[J]. 中國實(shí)用外科雜,2013,33(5):348-350.

    [3] Jameel M,Darmas B,baker A,et al. Trend towards primary closure following laparoscopic exploration of the common bile duct[J]. Annals of the Royal college of England,2008, 90(1):29.

    [4] Oh HC,Cheon YK,Cho YD,et al. Use of udenafil is not associated with a reduction in post-ERCP pancreatitis:Results of a randomized,placebo-controlled,mullticenter trial[J]. Gastrointest Endose,2011,74(3):556-562.

    [5] 董家鴻. 膽道微創(chuàng)治療必須高度重視Oddi括約肌的保護(hù)[J]. 中華消化外科雜志,2012,11(5):405-407.

    [6] 胡三元,張陽德. 腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)臨床研究(附186例報(bào)告)[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(3):286-288.

    [7] Hanif F,Ahmed Z,Same MA,et al. Laparoscopic transcystic bile duct exploration:The treatment of first choice for common bile duct stones[J]. Surg Endose,2010,24(7):1552-1556

    [8] 張啟瑜. 錢禮腹部外科[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:616-617.

    [9] 丁振,李啟信,湯朝. 兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的應(yīng)用體會(huì)[J]. 肝膽外科雜志,2014,22(3):203-205.

    [10] 伊飛飛. 肝外伴肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國普外科雜志,2014,23(8):1117-1120.

    [11] 劉金鋼. 膽總管下段嵌頓結(jié)石治療策略及技巧[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2013,33(5):375-377.

    [12] 廖林,范志寧,文衛(wèi),等. 經(jīng)電子膽道鏡U100頻激光治療膽系結(jié)石的體會(huì)[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(3):244-246.

    [13] 劉允怡,賴俊雄,劉曉欣. 肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷與治療[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2009,29(7):540-541.

    [14] 王源榮,朱月清,夏存林. 鈥激光聯(lián)合纖維膽道鏡在難取肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J]. 肝膽外科雜志,2014, 22(4):278-280.

    [15] 黃東. 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開探查治療膽總管結(jié)石40例[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志2011,21(7):1137-1140.

    (收稿日期:2016-07-01)

    猜你喜歡
    膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石
    逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療單純膽總管結(jié)石的臨床效果
    腹腔鏡膽總管探查術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石的治療作用研究
    腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的療效分析
    淺析腹腔鏡治療用于小兒膽囊結(jié)石治療的臨床效果
    腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的應(yīng)用體會(huì)
    膽總管結(jié)石與幽門螺桿菌感染的相關(guān)性分析
    腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石的臨床療效
    膽囊與膽總管結(jié)石使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床研究
    腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石臨床分析
    螺旋CT平掃在膽囊結(jié)石成分判斷中的應(yīng)用價(jià)值評(píng)析
    成年人午夜在线观看视频| 久久国产精品影院| 女人精品久久久久毛片| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 欧美激情 高清一区二区三区| 国产在视频线精品| 777米奇影视久久| 国产亚洲欧美在线一区二区| 午夜精品国产一区二区电影| 亚洲成人手机| 欧美成人免费av一区二区三区 | 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 激情在线观看视频在线高清 | 久久国产精品影院| 国产在线精品亚洲第一网站| 亚洲五月色婷婷综合| 中文字幕色久视频| 日韩人妻精品一区2区三区| 下体分泌物呈黄色| 91大片在线观看| 一级片免费观看大全| 啦啦啦免费观看视频1| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 久久久国产一区二区| 在线观看舔阴道视频| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| av有码第一页| 国产亚洲欧美98| 99精品在免费线老司机午夜| 18禁观看日本| 欧美激情高清一区二区三区| x7x7x7水蜜桃| 久久精品国产综合久久久| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 国产精品av久久久久免费| 无人区码免费观看不卡| 午夜91福利影院| 嫩草影视91久久| 欧美激情极品国产一区二区三区| 国产麻豆69| 中文字幕av电影在线播放| 麻豆成人av在线观看| tube8黄色片| 天堂动漫精品| 91国产中文字幕| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 超碰成人久久| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 岛国毛片在线播放| 国产熟女午夜一区二区三区| 欧美最黄视频在线播放免费 | 日日爽夜夜爽网站| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 成人亚洲精品一区在线观看| 国产成人av教育| 久久国产精品人妻蜜桃| 精品一区二区三区视频在线观看免费 | 亚洲avbb在线观看| 精品福利观看| 丁香欧美五月| 日韩欧美免费精品| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 国产成人免费无遮挡视频| 丰满饥渴人妻一区二区三| 欧美黑人精品巨大| 国产精品久久视频播放| 色尼玛亚洲综合影院| 国产精品久久久久成人av| 久久久久久人人人人人| 精品乱码久久久久久99久播| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 夜夜夜夜夜久久久久| 美女福利国产在线| 婷婷精品国产亚洲av在线 | 看片在线看免费视频| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 亚洲中文av在线| 国产av又大| 亚洲精品国产色婷婷电影| 欧美精品亚洲一区二区| 国产免费av片在线观看野外av| 最近最新中文字幕大全免费视频| 老司机福利观看| av电影中文网址| 自线自在国产av| 大香蕉久久网| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 精品久久久久久久久久免费视频 | 窝窝影院91人妻| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 人妻 亚洲 视频| 午夜免费观看网址| av在线播放免费不卡| 满18在线观看网站| xxx96com| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 亚洲av日韩在线播放| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 欧美日韩精品网址| 久久中文看片网| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 99精品在免费线老司机午夜| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 亚洲第一青青草原| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 91麻豆av在线| 岛国在线观看网站| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 日韩有码中文字幕| 国产成+人综合+亚洲专区| 无遮挡黄片免费观看| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 久久久久视频综合| 999久久久精品免费观看国产| 国产xxxxx性猛交| 夜夜爽天天搞| 黄片播放在线免费| 亚洲少妇的诱惑av| 最近最新中文字幕大全免费视频| 我的亚洲天堂| 老熟女久久久| 满18在线观看网站| 国产精品电影一区二区三区 | 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 国产精品99久久99久久久不卡| 国产主播在线观看一区二区| 中文字幕人妻熟女乱码| 又黄又爽又免费观看的视频| 十八禁网站免费在线| 日本wwww免费看| 亚洲专区字幕在线| 国产蜜桃级精品一区二区三区 | 99国产极品粉嫩在线观看| 99精品久久久久人妻精品| 中文字幕高清在线视频| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 大香蕉久久成人网| 搡老熟女国产l中国老女人| 搡老岳熟女国产| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 精品久久久久久久久久免费视频 | 精品一区二区三卡| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 亚洲精品av麻豆狂野| 国产男靠女视频免费网站| а√天堂www在线а√下载 | 一边摸一边抽搐一进一出视频| 丰满的人妻完整版| 久久这里只有精品19| 久久久久国产精品人妻aⅴ院 | 热re99久久国产66热| 丁香欧美五月| 99香蕉大伊视频| av电影中文网址| 国产av一区二区精品久久| 国产熟女午夜一区二区三区| 国产精品久久久久成人av| 另类亚洲欧美激情| 视频区图区小说| 无限看片的www在线观看| 在线观看免费视频网站a站| 久久午夜亚洲精品久久| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 午夜福利欧美成人| 99精品久久久久人妻精品| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 国产不卡一卡二| 十八禁人妻一区二区| 亚洲精品av麻豆狂野| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 免费观看a级毛片全部| 欧美乱色亚洲激情| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 午夜日韩欧美国产| 欧美午夜高清在线| 女人精品久久久久毛片| 亚洲成人免费电影在线观看| 久久中文字幕一级| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 天天影视国产精品| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 91在线观看av| 18禁国产床啪视频网站| 成人国语在线视频| 变态另类成人亚洲欧美熟女 | 午夜免费观看网址| 少妇的丰满在线观看| 亚洲精品成人av观看孕妇| av有码第一页| 夫妻午夜视频| 免费看a级黄色片| 久久精品成人免费网站| 精品久久久精品久久久| 日本精品一区二区三区蜜桃| av网站在线播放免费| 婷婷成人精品国产| 一级,二级,三级黄色视频| 亚洲精品av麻豆狂野| 国产xxxxx性猛交| 午夜精品在线福利| 成年版毛片免费区| 久久国产精品大桥未久av| 亚洲精品国产色婷婷电影| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 亚洲五月婷婷丁香| 手机成人av网站| 亚洲精品粉嫩美女一区| 国产精品 欧美亚洲| www.自偷自拍.com| 91国产中文字幕| 一本大道久久a久久精品| 欧美激情 高清一区二区三区| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 国产三级黄色录像| 久久国产精品人妻蜜桃| 搡老岳熟女国产| 69精品国产乱码久久久| 亚洲精品成人av观看孕妇| 国产男女超爽视频在线观看| 91老司机精品| 国产免费av片在线观看野外av| 美女 人体艺术 gogo| 9热在线视频观看99| 欧美激情极品国产一区二区三区| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 午夜影院日韩av| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片 | 19禁男女啪啪无遮挡网站| 欧美另类亚洲清纯唯美| 乱人伦中国视频| 午夜福利在线观看吧| 久久精品国产综合久久久| 精品乱码久久久久久99久播| 欧美一级毛片孕妇| 欧美日韩黄片免| 最近最新中文字幕大全免费视频| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 精品乱码久久久久久99久播| 狂野欧美激情性xxxx| 精品一区二区三区视频在线观看免费 | 久久久久精品人妻al黑| 国产片内射在线| 99国产极品粉嫩在线观看| 桃红色精品国产亚洲av| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 极品教师在线免费播放| 黄色a级毛片大全视频| 国产又爽黄色视频| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 18禁观看日本| tocl精华| 国产精品亚洲一级av第二区| 男女免费视频国产| 午夜91福利影院| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 欧美另类亚洲清纯唯美| 亚洲国产毛片av蜜桃av| e午夜精品久久久久久久| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 18禁美女被吸乳视频| 精品国内亚洲2022精品成人 | 十分钟在线观看高清视频www| 999久久久精品免费观看国产| cao死你这个sao货| 一本大道久久a久久精品| 国产欧美亚洲国产| 黄色怎么调成土黄色| 国产主播在线观看一区二区| 老司机福利观看| 亚洲伊人色综图| 黄片大片在线免费观看| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 日本黄色日本黄色录像| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 免费在线观看亚洲国产| 国产精品久久久久久精品古装| 国产成人精品久久二区二区91| 精品国产国语对白av| 99re6热这里在线精品视频| 国产成人啪精品午夜网站| 国产精品影院久久| 男人操女人黄网站| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 久久久久久久精品吃奶| 欧美乱色亚洲激情| 久久国产精品大桥未久av| xxxhd国产人妻xxx| 天堂动漫精品| 亚洲在线自拍视频| 另类亚洲欧美激情| 成人18禁在线播放| av欧美777| 操美女的视频在线观看| 婷婷精品国产亚洲av在线 | 一级a爱片免费观看的视频| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 国产精品久久久久久精品古装| 午夜福利在线观看吧| www日本在线高清视频| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 久久热在线av| 欧美黑人精品巨大| 国产成人啪精品午夜网站| 国产成人系列免费观看| 国产亚洲欧美98| www.自偷自拍.com| x7x7x7水蜜桃| 十八禁高潮呻吟视频| 桃红色精品国产亚洲av| 亚洲成人免费电影在线观看| 国产黄色免费在线视频| 老司机亚洲免费影院| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 亚洲一区二区三区不卡视频| 女人久久www免费人成看片| 国产精品一区二区免费欧美| 亚洲精品一二三| 国产精品久久电影中文字幕 | 热99re8久久精品国产| 国产亚洲av高清不卡| 天天操日日干夜夜撸| 搡老熟女国产l中国老女人| 成人免费观看视频高清| 国产1区2区3区精品| 亚洲精品一二三| 多毛熟女@视频| 国产又色又爽无遮挡免费看| 免费在线观看黄色视频的| 动漫黄色视频在线观看| 久久九九热精品免费| a级毛片黄视频| 精品免费久久久久久久清纯 | 国产黄色免费在线视频| 亚洲色图av天堂| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 电影成人av| 国产亚洲精品一区二区www | 在线观看免费视频日本深夜| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 下体分泌物呈黄色| 一级,二级,三级黄色视频| 9热在线视频观看99| 99国产精品一区二区蜜桃av | 青草久久国产| 妹子高潮喷水视频| 午夜精品在线福利| 国产精品综合久久久久久久免费 | 美女高潮到喷水免费观看| 黄色怎么调成土黄色| 高清视频免费观看一区二区| 精品久久久久久久久久免费视频 | 大陆偷拍与自拍| 一级毛片高清免费大全| av有码第一页| netflix在线观看网站| 女性生殖器流出的白浆| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 99在线人妻在线中文字幕 | 18禁美女被吸乳视频| 高清欧美精品videossex| 久久国产精品大桥未久av| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 丝袜美腿诱惑在线| 欧美精品啪啪一区二区三区| 久久久久久久精品吃奶| 久久国产精品影院| 大香蕉久久成人网| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 久99久视频精品免费| 日韩免费av在线播放| 午夜精品久久久久久毛片777| 悠悠久久av| 亚洲人成电影免费在线| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 黄色片一级片一级黄色片| 纯流量卡能插随身wifi吗| 中文字幕人妻熟女乱码| 亚洲伊人色综图| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 国产男靠女视频免费网站| 亚洲免费av在线视频| 91成人精品电影| 两人在一起打扑克的视频| 男女午夜视频在线观看| 中文字幕色久视频| 久热这里只有精品99| av一本久久久久| 国产精品久久久人人做人人爽| 黑人猛操日本美女一级片| 两个人免费观看高清视频| 国产高清videossex| 国产精品国产av在线观看| 最近最新中文字幕大全电影3 | 日韩欧美在线二视频 | 啦啦啦在线免费观看视频4| 欧美日本中文国产一区发布| 美女福利国产在线| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 99国产精品一区二区三区| 国产成人精品无人区| 国产精品国产高清国产av | 亚洲 国产 在线| 国产成人av教育| 亚洲少妇的诱惑av| 校园春色视频在线观看| 热99久久久久精品小说推荐| 亚洲情色 制服丝袜| 天堂√8在线中文| 久久 成人 亚洲| 久久久国产精品麻豆| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 欧美日韩精品网址| 狠狠狠狠99中文字幕| 成人精品一区二区免费| 黄色视频,在线免费观看| 国产成+人综合+亚洲专区| 在线天堂中文资源库| 久久久国产一区二区| 丰满的人妻完整版| 亚洲 欧美一区二区三区| 五月开心婷婷网| 9191精品国产免费久久| 男女下面插进去视频免费观看| 一二三四在线观看免费中文在| 在线观看午夜福利视频| 12—13女人毛片做爰片一| 免费在线观看黄色视频的| av中文乱码字幕在线| 777米奇影视久久| 国产av一区二区精品久久| 国产在线精品亚洲第一网站| 久久精品人人爽人人爽视色| 免费日韩欧美在线观看| 高清毛片免费观看视频网站 | 国产亚洲精品第一综合不卡| 老司机福利观看| 日韩欧美一区二区三区在线观看 | 精品一品国产午夜福利视频| 黄色丝袜av网址大全| 欧美黄色片欧美黄色片| 看片在线看免费视频| 免费在线观看完整版高清| 国产精品一区二区在线不卡| 在线天堂中文资源库| 91九色精品人成在线观看| 性色av乱码一区二区三区2| 亚洲色图av天堂| 青草久久国产| 午夜免费成人在线视频| www.精华液| 深夜精品福利| 男男h啪啪无遮挡| 国产有黄有色有爽视频| 水蜜桃什么品种好| 一区在线观看完整版| 日本五十路高清| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 欧美午夜高清在线| 一级毛片高清免费大全| 99国产精品一区二区蜜桃av | 99热网站在线观看| 一a级毛片在线观看| 两个人看的免费小视频| 老司机影院毛片| 免费日韩欧美在线观看| 成人手机av| 自线自在国产av| 精品午夜福利视频在线观看一区| 欧美午夜高清在线| 看黄色毛片网站| 中国美女看黄片| 黄色 视频免费看| 国产成人免费观看mmmm| 午夜福利一区二区在线看| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 91av网站免费观看| 中文亚洲av片在线观看爽 | 精品一品国产午夜福利视频| 黄色怎么调成土黄色| 99国产综合亚洲精品| 亚洲色图av天堂| 波多野结衣一区麻豆| 亚洲精品在线观看二区| 国产精品免费大片| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| a级毛片在线看网站| 亚洲精品中文字幕在线视频| 首页视频小说图片口味搜索| 他把我摸到了高潮在线观看| 亚洲成人手机| 最近最新免费中文字幕在线| 日韩免费av在线播放| 777米奇影视久久| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 亚洲五月天丁香| 悠悠久久av| 精品久久蜜臀av无| 黄片小视频在线播放| 精品国产国语对白av| av超薄肉色丝袜交足视频| 国产成人欧美| 女人被狂操c到高潮| 国产精品免费一区二区三区在线 | 亚洲久久久国产精品| 亚洲欧美一区二区三区久久| 久久久久国内视频| 十八禁高潮呻吟视频| 伦理电影免费视频| 久久国产精品大桥未久av| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 亚洲国产精品sss在线观看 | 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 亚洲精品自拍成人| 99国产极品粉嫩在线观看| av一本久久久久| 国产成人精品在线电影| 亚洲五月色婷婷综合| 极品人妻少妇av视频| 一区二区日韩欧美中文字幕| 男男h啪啪无遮挡| a级毛片在线看网站| 嫩草影视91久久| 国产精品欧美亚洲77777| 美女高潮到喷水免费观看| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 99热国产这里只有精品6| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 黄色怎么调成土黄色| 亚洲av日韩在线播放| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 捣出白浆h1v1| 美女国产高潮福利片在线看| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 在线观看一区二区三区激情| 免费观看精品视频网站| 免费人成视频x8x8入口观看| 成人国产一区最新在线观看| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 91成年电影在线观看| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 无人区码免费观看不卡| 热99久久久久精品小说推荐| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 一区二区三区精品91| 国产男靠女视频免费网站| 久久热在线av| 亚洲七黄色美女视频| 亚洲精品中文字幕在线视频| 久久久国产一区二区| 国产三级黄色录像| 一级黄色大片毛片| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 日本一区二区免费在线视频| av欧美777| 亚洲国产欧美网| 十八禁人妻一区二区| 在线视频色国产色| 怎么达到女性高潮| 久久久久久久久久久久大奶| 十八禁高潮呻吟视频| 黄片播放在线免费| 69av精品久久久久久| 欧美+亚洲+日韩+国产| 国产精品一区二区在线不卡| 久久人妻熟女aⅴ| 悠悠久久av| svipshipincom国产片| 99国产综合亚洲精品| 亚洲精品中文字幕在线视频| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 麻豆乱淫一区二区| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 欧美不卡视频在线免费观看 | 99国产精品一区二区三区| 欧美日韩一级在线毛片| 日韩欧美一区视频在线观看| 亚洲国产欧美网| 两性夫妻黄色片| 啦啦啦免费观看视频1| 中文字幕高清在线视频| 国产精华一区二区三区| 一级a爱片免费观看的视频| 91精品国产国语对白视频| 99riav亚洲国产免费| 一级a爱片免费观看的视频| 美女福利国产在线| 一区二区三区精品91| 国产又色又爽无遮挡免费看| 99久久99久久久精品蜜桃| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| av欧美777| 国产亚洲精品一区二区www | 国产真人三级小视频在线观看| 亚洲中文日韩欧美视频| 超色免费av| 精品视频人人做人人爽| 咕卡用的链子| 99精品久久久久人妻精品| 国产一卡二卡三卡精品| 成年人午夜在线观看视频| 99久久精品国产亚洲精品| 久久久水蜜桃国产精品网| 女同久久另类99精品国产91|