• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石

    2016-12-21 16:19:17李林立林楓葉啟文
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2016年27期
    關(guān)鍵詞:膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石

    李林立+林楓+葉啟文

    [摘要] 目的 探討胃腸減壓、膽囊切除的步驟、膽總管分離、切開膽總管、膽總管取石、減少膽汁污染的腹腔改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。 方法 回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院2013年12月~2015年12月完成的40例改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床資料。 結(jié)果 40例患者均順利完成手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間(110.1±35.8)min,其中取石時(shí)間(50.2±15.6)min,一般24~36 h患者胃腸道功能均能恢復(fù)。術(shù)后少量膽漏4例,經(jīng)引流后治愈;2例造影提示殘余結(jié)石,6周經(jīng)T管竇道取盡結(jié)石;肺部感染3例保守治療后痊愈,所有患者均治愈出院。 結(jié)論 改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石可提高取石效率,縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)并發(fā)癥,充分體現(xiàn)微創(chuàng)的理念。

    [關(guān)鍵詞] 二鏡聯(lián)合;膽總管結(jié)石;膽囊結(jié)石;改進(jìn)法

    [中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2016)27-0043-03

    隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟、技術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn),治療膽總管合并膽囊結(jié)石有更多微創(chuàng)的手段和方法,但是采取何種微創(chuàng)方式來提高取石效率,減少手術(shù)時(shí)間,避免手術(shù)并發(fā)癥,充分體現(xiàn)微創(chuàng)的理念和優(yōu)越性,一直是擺在肝膽外科醫(yī)生面前的一道難題。我科自2013年12月~2015年12月開展改進(jìn)法二鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石40例,縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)效率,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料

    本組患者共40例,其中男15例,女25例。年齡35~80歲,平均60.2歲。本組病例均因右上腹或上腹痛就診,入院經(jīng)過治療后行擇期手術(shù),其中16例合并黃疸。術(shù)前均行B超及CT檢查,或行MRCP評(píng)估膽總管結(jié)石的數(shù)目、位置及大??;其中單發(fā)結(jié)石11例,多發(fā)結(jié)石29例,膽總管內(nèi)平均結(jié)石2.8個(gè)。術(shù)前評(píng)估患者心肺功能了解患者對(duì)手術(shù)耐受情況,術(shù)前24~36 h查基礎(chǔ)生化,凝血象判斷患者肝功能。本組均為首次手術(shù)病例,入組標(biāo)準(zhǔn):B超及CT檢查,或行MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石,膽總管直徑>1.0 cm;術(shù)前要求肝功能A級(jí)或B級(jí),無合并門脈海綿樣變性;排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊或膽總管內(nèi)瘺的患者,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道惡性腫瘤、術(shù)后病理報(bào)告發(fā)現(xiàn)膽囊癌須再次手術(shù)者。最后的病理報(bào)告為膽囊結(jié)石合并膽囊炎伴或不伴膽囊息肉樣病變。

    1.2手術(shù)方法及要點(diǎn)

    氣管插管全身麻醉,常規(guī)四孔法建立操作孔。觀察胃的脹氣情況,若胃脹氣影響手術(shù)操作予術(shù)中置入胃管,若不影響視野則不置胃管。探查上腹部,觀察膽囊周圍的粘連狀況,了解膽總管擴(kuò)張情況。分離膽囊周圍的粘連,常規(guī)處理膽囊三角,切斷膽囊動(dòng)脈。分離膽囊管,靠近膽總管,生物夾夾閉膽囊管,緊貼膽囊壁從膽囊管向膽囊頸部分離1 cm左右,暫不處理膽囊底部及體部,助手牽引膽囊部。沿膽囊管近端向上下分離顯露膽總管前壁上段,清除膽總管淺面的脂肪組織及粘連,采用低壓高頻,將電凝功率調(diào)低至200~300 W左右,電凝準(zhǔn)備切開膽總管前壁,穿刺針抽膽汁確定膽總管,后再切開膽總管,明顯出血行縫合止血。切口大小略大于1.0 cm左右,也可參考結(jié)石大小決定膽總管切口大小,但不宜過長(zhǎng)以免縫合費(fèi)時(shí)費(fèi)力。切開膽總管后,取12號(hào)腦室引流管剪去遠(yuǎn)端,余約6~8 cm,將腦室引流管套入負(fù)壓吸引器遠(yuǎn)端,負(fù)壓吸引器外接50 mL針筒注水進(jìn)行沖洗,無法沖洗出的結(jié)石取石籃取出或鈥激光碎石后取出。膽道鏡觀察無殘余結(jié)石,膽囊管鈦夾遠(yuǎn)端夾鈦夾,在生物夾與鈦夾間切開,沿膽囊床切除膽囊,取出膽囊。將T管長(zhǎng)壁遠(yuǎn)端用3-0絲線扎緊,T管橫臂置入膽總管,用3-0可吸收線縫合膽總管。肋緣下戳孔將T管長(zhǎng)臂引出,剪除長(zhǎng)壁遠(yuǎn)端的絲線,注水測(cè)試膽漏情況。右膈下引流管置于溫氏孔附近,從右腋前線戳孔引出,觀察各戳孔無出血,關(guān)閉氣腹及退鏡,拔出戳卡,固定引流管,縫合余戳孔。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后常規(guī)予補(bǔ)液預(yù)防感染治療,積極鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),一般術(shù)后24~36 h患者胃腸道功能均能恢復(fù)。術(shù)后第1天予進(jìn)食少量流質(zhì),第2天根據(jù)患者胃腸道恢復(fù)情況進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì),對(duì)胃腸道恢復(fù)欠佳的老年患者注意補(bǔ)充熱卡及營養(yǎng)支持治療,還應(yīng)注意心肺功能控制補(bǔ)液速度。右膈下引流管術(shù)后24~28 h拔除,術(shù)后6周返院拔T管。

    2 結(jié)果

    本組40例患者在改進(jìn)法二鏡聯(lián)合下順利完成手術(shù)。改進(jìn)法平均手術(shù)時(shí)間(110.1±35.8)min,其中取石時(shí)間(50.2±15.6)min。術(shù)后少量膽漏4例,經(jīng)引流后治愈;2例造影提示殘余結(jié)石,6周經(jīng)T管竇道取盡結(jié)石;肺部感染3例,經(jīng)保守治療后痊愈,所有患者均治愈出院。通過門診隨診、電話采訪進(jìn)行隨訪,術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查腹部超聲、腹部CT等,無結(jié)石復(fù)發(fā)。

    3 討論

    3.1 關(guān)于膽總管結(jié)石的術(shù)式探討

    福建省廣大農(nóng)村是膽管結(jié)石的好發(fā)地區(qū),對(duì)于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石微創(chuàng)治療是必然趨勢(shì),如何選擇合理的微創(chuàng)手術(shù)方式一直存在爭(zhēng)議[1,2],目前臨床上主要有兩類微創(chuàng)手術(shù)方式:腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石(LC+LCBDE)及十二指腸鏡下乳頭切開取石+腹腔鏡膽囊切除(EST+LC)。根據(jù)大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明,LC+LCBDE的手術(shù)成功率為92.0%~97.4%,而EST+LC的成功率為85%以上[3],并且LC+LCBDE比EST+LC在減少手術(shù)并發(fā)癥,降低醫(yī)療費(fèi)用,避免破壞奧迪氏括肌等具有較大優(yōu)勢(shì)[4-7]。以往由于LC+LCBDE的手術(shù)取石成功率低、時(shí)間長(zhǎng)、適應(yīng)證有限等因素導(dǎo)致難于體現(xiàn)LC+LCBDE的優(yōu)勢(shì)而導(dǎo)致部分患者采用EST+LC。通過改進(jìn)手術(shù)方式,大大縮短操作時(shí)間,拓寬內(nèi)鏡取石的適應(yīng)證,降低手術(shù)難度,更體現(xiàn)LC+LCBDE的優(yōu)勢(shì),但對(duì)于膽總管直徑小于1.0 cm增加取石難度及容易引發(fā)并發(fā)癥可考慮EST+LC。本組病例適應(yīng)證掌握較好,并發(fā)癥少,這和我們根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)資料,嚴(yán)格把握手術(shù)指征及手術(shù)適應(yīng)證,改進(jìn)操作方法有很大關(guān)系。

    3.2 胃腸減壓的改進(jìn)

    一般患者術(shù)前在病房置胃管后送往手術(shù)室,置胃管時(shí)刺激喉上神經(jīng)導(dǎo)致的惡心、嘔吐、血壓升高及留置胃管導(dǎo)致咽部疼痛、影響睡眠、咳痰困難等諸多不適感,患者往往難于接受。我們術(shù)前不置胃管,根據(jù)患者胃腸脹氣影響視野程度決定是否置胃管,這樣避免清醒情況下插胃管導(dǎo)致的不適,同時(shí)在氣管插管全麻情況下插入胃管十分方便和順利,需要術(shù)中置胃管病例手術(shù)結(jié)束患者清醒前即予拔除。胃腸減壓的改進(jìn)讓圍手術(shù)期無清醒狀態(tài)下置胃管的不適感避免術(shù)前操作的干擾,較大程度減輕患者住院期間的不適體驗(yàn)。LC+LCBDE手術(shù)對(duì)胃腸道蠕動(dòng)干擾小,手術(shù)時(shí)間較短,胃腸功能恢復(fù)較快,術(shù)后進(jìn)行胃腸減壓不影響患者術(shù)后的胃腸道功能恢復(fù)。所有患者經(jīng)改進(jìn)法順利完成微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,患者住院體驗(yàn)十分良好。

    3.3膽囊切除的步驟改進(jìn)

    膽囊切除過程中膽總管的損傷是主要并發(fā)癥之一,發(fā)生率0.6%左右[8],因此我們膽囊壺腹入路解剖膽囊三角應(yīng)盡量緊貼壺腹鈍性冷推剝分離,在切斷較大束的組織時(shí)應(yīng)該格外小心,顯露膽囊管與壺腹內(nèi)上側(cè),分辨處理膽囊動(dòng)脈切斷,分離膽囊管至匯入膽總管處,解除對(duì)膽囊管的牽拉,辨認(rèn)膽總管、肝總管及膽囊管,生物夾夾閉膽囊管,但不切斷,緊貼膽囊壁從膽囊管向膽囊頸部分離1 cm左右,暫不處理膽囊底部及體部,待取盡結(jié)后縫合T型管前切除膽囊。我們經(jīng)過手術(shù)發(fā)現(xiàn)改進(jìn)膽囊切除步驟,避免膽總管損傷,術(shù)中可通過牽引未切除的膽囊顯露膽總管,膽囊管向膽囊頸部分離1 cm左右使得牽拉更方便和容易。我們也觀察到通過牽引也可使沖洗及網(wǎng)籃取石便于操作。

    3.4 膽總管分離的改進(jìn)

    膽總管十二指腸上段沿肝十二指腸韌帶右緣內(nèi),膽總管切開探查引流術(shù)即在此段進(jìn)行。該段膽總管前方僅為一層薄薄腹膜覆蓋,但在膽管結(jié)石及膽囊炎時(shí)因炎癥的影響可導(dǎo)致該處組織增厚,解剖結(jié)構(gòu)改變,尤其膽總管擴(kuò)張不明顯時(shí)有時(shí)候覓的膽總管十分困難甚至損傷,有報(bào)道統(tǒng)計(jì)隨著腹腔鏡的開展,膽管損傷較開腹時(shí)代增加2~3倍。一旦損傷可發(fā)生膽瘺、腸瘺、乃至廣泛感染甚至危及患者生命。以往遇見這種情況一般只能沿肝十二指腸韌帶右側(cè)仔細(xì)分離,如仍然無法顯露膽總管的改開腹,手術(shù)中缺乏一個(gè)入路的標(biāo)志,成功率較低。本文經(jīng)過手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累發(fā)現(xiàn),肝十二指腸韌帶粘連明顯的患者可以將膽囊管匯入膽總管處作為尋找膽總管的標(biāo)志,具體做法是:腹腔鏡下顯露膽總管困難的患者,沿膽囊管細(xì)心分離,分離到膽囊管和膽總管匯合處覓得膽總管,沿著膽總管淺面剔除覆蓋于膽總管的脂肪組織及增生的纖維組織。對(duì)粘連明顯,分離顯露膽總管困難的患者盡量鈍性分離,期間不能離斷任何不能確認(rèn)的管道結(jié)構(gòu),對(duì)冰凍粘連的患者中轉(zhuǎn)開腹,分離膽總管過程中可用吸引器前端進(jìn)行鈍性分離,可避免損傷同時(shí)吸引器可對(duì)術(shù)野的滲血及時(shí)清除,減少轉(zhuǎn)換手術(shù)器械的麻煩。采用上述膽囊管入路的操作方法無未現(xiàn)膽總管和肝動(dòng)脈損傷并發(fā)癥。

    3.5 切開膽總管的改進(jìn)

    膽總管壁組織導(dǎo)熱好,較大功率的電凝往往造成廣泛的直接高頻電灼傷和熱傳導(dǎo)傷的損傷,這些類型的損傷在傷口邊緣有組織損傷、充血和壞死反應(yīng)帶,與直覺切割不同,具有遲發(fā)性,廣泛性和隱匿性等特點(diǎn),輕則導(dǎo)致膽管壁愈合延遲造成膽漏,重者導(dǎo)致膽總管瘢痕性狹窄。術(shù)中為減少出血,常規(guī)電凝準(zhǔn)備切開膽總前管后再予剪刀切開膽總管,術(shù)中常規(guī)40~50 W輸出功率,大功率的電凝是導(dǎo)致膽瘺和膽管損傷的重要因素。我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)小功率的電凝足以凝固膽管壁出血,具體做法:先切除膽總管淺面的脂肪組織,改進(jìn)后根據(jù)患者膽管壁的薄厚程度調(diào)整為20~30 W輸出功率,電凝準(zhǔn)備切開膽總管前壁再予剪刀切開膽總管,小功率的電凝接觸局部膽管壁細(xì)胞使局部膽管干化達(dá)到止血效果減少熱傳導(dǎo)傷。本研究術(shù)后出現(xiàn)膽瘺4例,但膽漏量均較少并且很快愈合,和改進(jìn)小功率電凝切開膽總管有很大關(guān)系。

    3.6 取石的改進(jìn)

    腹腔鏡膽總管切開取石為通過腹壁戳孔進(jìn)行取石,取石十分不易,即使運(yùn)用膽道鏡取石,其成功率不高尤其對(duì)嵌頓的結(jié)石,取石操作的時(shí)間甚至超過手術(shù)其它時(shí)間的總和。如何提高取石效率縮短取石時(shí)間是擺在肝膽外科醫(yī)師眼前的一大難題,因取石失敗中轉(zhuǎn)開腹的病例臨床上并不少見,尤其是結(jié)石多發(fā)時(shí)。丁振等[9]通過改進(jìn)從C戳孔置入套管和腦室引流管進(jìn)行沖洗,減少了取石次數(shù),但操作較繁瑣,容易漏氣。我們改進(jìn)沖洗方法:取12號(hào)腦室引流管剪去遠(yuǎn)端,剩余約6~8 cm,將腦室引流管套入負(fù)壓吸引器遠(yuǎn)端并予絲線固定,經(jīng)過10 mm的一次性戳卡將其套入負(fù)壓吸引器的引流管,伸入切開的膽總管遠(yuǎn)端或近端,負(fù)壓吸引器的接頭予50 mL針筒注水進(jìn)行沖洗。本組26例結(jié)石均經(jīng)直接沖洗出膽總管,取石率達(dá)65%。大大縮短取石時(shí)間,特別是多發(fā)結(jié)石的患者。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可探查到二級(jí)以上膽管[10]對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)結(jié)石嵌頓沖洗及取石籃難于取出的病例,術(shù)中予鈥激光碎石。在電子膽道鏡直視下將鈥激光光纖末端置于結(jié)石進(jìn)行碎石,擊碎的結(jié)石可直接沖洗出或予取石籃取出。對(duì)膽道鏡無法到達(dá)的膽管,可用管徑更小的輸尿管軟鏡探查置入更高位更小的膽管完成碎石。依靠上述沖洗和碎石改進(jìn)技術(shù)我們?nèi)∈瘯r(shí)間平均(50.2±15.6)min,大大提高取石的效率和減低難度,拓寬內(nèi)鏡取石及碎石的適應(yīng)癥[11-15]。

    3.7減少膽汁污染腹腔的改進(jìn)

    在腹腔鏡下縫合往往比較費(fèi)時(shí),因此在將T管置入膽總管后縫合T管過程中,大量的膽汁可通過T管引流到腹腔遠(yuǎn)處,可導(dǎo)致術(shù)后腹腔粘連、疼痛、腹腔感染等[15]。我們將T管置入腹腔前,將T管長(zhǎng)壁遠(yuǎn)端用3-0絲線扎緊,避免在縫合T管時(shí)膽汁通過T管長(zhǎng)臂引流到腹腔其他部位,減少腹腔污染??p合結(jié)束,T管長(zhǎng)臂引出體外剪除T管長(zhǎng)壁的結(jié)扎線。經(jīng)過膽汁污染腹腔的改進(jìn)減少了腹腔污染,縮短術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間,該組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)快,24~36 h患者胃腸道功能均能恢復(fù),術(shù)后的疼痛程度輕,術(shù)后1~2 d均可下床活動(dòng)及無腹腔感染發(fā)生。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] Sava KS,Bhattia VK. Laparoscopic CBD exploration[J]. Indian J Surg,2010,72(5):395-399.

    [2] 劉永鋒,李桂臣. 膽道外科不容忽視的兩個(gè)問題-Oddi括約肌功能保護(hù)與膽管末端損傷防治[J]. 中國實(shí)用外科雜,2013,33(5):348-350.

    [3] Jameel M,Darmas B,baker A,et al. Trend towards primary closure following laparoscopic exploration of the common bile duct[J]. Annals of the Royal college of England,2008, 90(1):29.

    [4] Oh HC,Cheon YK,Cho YD,et al. Use of udenafil is not associated with a reduction in post-ERCP pancreatitis:Results of a randomized,placebo-controlled,mullticenter trial[J]. Gastrointest Endose,2011,74(3):556-562.

    [5] 董家鴻. 膽道微創(chuàng)治療必須高度重視Oddi括約肌的保護(hù)[J]. 中華消化外科雜志,2012,11(5):405-407.

    [6] 胡三元,張陽德. 腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)臨床研究(附186例報(bào)告)[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(3):286-288.

    [7] Hanif F,Ahmed Z,Same MA,et al. Laparoscopic transcystic bile duct exploration:The treatment of first choice for common bile duct stones[J]. Surg Endose,2010,24(7):1552-1556

    [8] 張啟瑜. 錢禮腹部外科[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:616-617.

    [9] 丁振,李啟信,湯朝. 兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的應(yīng)用體會(huì)[J]. 肝膽外科雜志,2014,22(3):203-205.

    [10] 伊飛飛. 肝外伴肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國普外科雜志,2014,23(8):1117-1120.

    [11] 劉金鋼. 膽總管下段嵌頓結(jié)石治療策略及技巧[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2013,33(5):375-377.

    [12] 廖林,范志寧,文衛(wèi),等. 經(jīng)電子膽道鏡U100頻激光治療膽系結(jié)石的體會(huì)[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(3):244-246.

    [13] 劉允怡,賴俊雄,劉曉欣. 肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷與治療[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2009,29(7):540-541.

    [14] 王源榮,朱月清,夏存林. 鈥激光聯(lián)合纖維膽道鏡在難取肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J]. 肝膽外科雜志,2014, 22(4):278-280.

    [15] 黃東. 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開探查治療膽總管結(jié)石40例[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志2011,21(7):1137-1140.

    (收稿日期:2016-07-01)

    猜你喜歡
    膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石
    逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療單純膽總管結(jié)石的臨床效果
    腹腔鏡膽總管探查術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石的治療作用研究
    腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的療效分析
    淺析腹腔鏡治療用于小兒膽囊結(jié)石治療的臨床效果
    腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的應(yīng)用體會(huì)
    膽總管結(jié)石與幽門螺桿菌感染的相關(guān)性分析
    腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石的臨床療效
    膽囊與膽總管結(jié)石使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床研究
    腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石臨床分析
    螺旋CT平掃在膽囊結(jié)石成分判斷中的應(yīng)用價(jià)值評(píng)析
    久久精品久久久久久噜噜老黄| 麻豆国产av国片精品| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 国产精品一区二区在线不卡| 日韩 亚洲 欧美在线| tube8黄色片| 91精品三级在线观看| 亚洲精品自拍成人| 亚洲欧洲日产国产| 下体分泌物呈黄色| 成年动漫av网址| 男女之事视频高清在线观看| 亚洲综合色网址| 国产成人精品久久二区二区免费| 99久久人妻综合| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 国产成人影院久久av| 狂野欧美激情性xxxx| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 久久久久久人人人人人| 女人久久www免费人成看片| 欧美成狂野欧美在线观看| 免费av中文字幕在线| 老司机亚洲免费影院| 极品少妇高潮喷水抽搐| 一个人免费在线观看的高清视频 | 高清在线国产一区| 亚洲中文字幕日韩| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 这个男人来自地球电影免费观看| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 美女视频免费永久观看网站| 亚洲精品美女久久av网站| 91国产中文字幕| 国产精品欧美亚洲77777| 色婷婷久久久亚洲欧美| 久久亚洲精品不卡| a在线观看视频网站| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| a级毛片黄视频| 日韩电影二区| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| svipshipincom国产片| 成年人午夜在线观看视频| 亚洲欧美色中文字幕在线| 俄罗斯特黄特色一大片| 人妻久久中文字幕网| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久 | 日本vs欧美在线观看视频| 久久 成人 亚洲| 免费在线观看影片大全网站| 欧美黑人欧美精品刺激| 操出白浆在线播放| 亚洲av成人一区二区三| 搡老岳熟女国产| 满18在线观看网站| 久久国产精品人妻蜜桃| 中文字幕制服av| 在线天堂中文资源库| 中文字幕人妻熟女乱码| 国产成+人综合+亚洲专区| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 亚洲av日韩在线播放| 777米奇影视久久| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 国产在线视频一区二区| 国产国语露脸激情在线看| 中文字幕av电影在线播放| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 亚洲九九香蕉| 亚洲精品乱久久久久久| 一边摸一边做爽爽视频免费| 啦啦啦 在线观看视频| 久9热在线精品视频| 久久久久久久精品精品| 丝袜喷水一区| 精品免费久久久久久久清纯 | 日韩制服骚丝袜av| 我要看黄色一级片免费的| 久久久国产欧美日韩av| 最近最新免费中文字幕在线| www.熟女人妻精品国产| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 免费在线观看完整版高清| 久久性视频一级片| 亚洲精品久久午夜乱码| 午夜福利视频在线观看免费| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 爱豆传媒免费全集在线观看| 男人爽女人下面视频在线观看| 久久狼人影院| 欧美精品一区二区免费开放| 99九九在线精品视频| 极品少妇高潮喷水抽搐| 又大又爽又粗| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 纯流量卡能插随身wifi吗| 90打野战视频偷拍视频| av又黄又爽大尺度在线免费看| 欧美国产精品va在线观看不卡| 日本欧美视频一区| 青草久久国产| 精品国内亚洲2022精品成人 | 亚洲成人手机| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 电影成人av| 精品一区在线观看国产| 男人舔女人的私密视频| 久久人妻福利社区极品人妻图片| √禁漫天堂资源中文www| 99久久综合免费| 国产在线一区二区三区精| 久久中文字幕一级| 成人三级做爰电影| 12—13女人毛片做爰片一| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 成人国产av品久久久| 亚洲国产成人一精品久久久| 日韩欧美免费精品| 高清在线国产一区| 国产深夜福利视频在线观看| 亚洲七黄色美女视频| 男女高潮啪啪啪动态图| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 男女之事视频高清在线观看| 制服人妻中文乱码| 欧美日韩亚洲高清精品| 免费高清在线观看日韩| 超色免费av| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 黄色毛片三级朝国网站| 啦啦啦啦在线视频资源| 久久亚洲国产成人精品v| 欧美精品一区二区大全| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 国产激情久久老熟女| 中文字幕高清在线视频| 欧美成人午夜精品| 男女无遮挡免费网站观看| 90打野战视频偷拍视频| 制服诱惑二区| 亚洲精品国产色婷婷电影| www日本在线高清视频| 嫩草影视91久久| 一二三四社区在线视频社区8| 亚洲av欧美aⅴ国产| 日韩中文字幕视频在线看片| netflix在线观看网站| 男人舔女人的私密视频| 啦啦啦 在线观看视频| 夜夜夜夜夜久久久久| 手机成人av网站| 久久亚洲国产成人精品v| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 美国免费a级毛片| 考比视频在线观看| 色婷婷av一区二区三区视频| 动漫黄色视频在线观看| 香蕉丝袜av| 黑人猛操日本美女一级片| 亚洲精品国产区一区二| 天堂中文最新版在线下载| 伦理电影免费视频| www.自偷自拍.com| 69av精品久久久久久 | 亚洲中文字幕日韩| 90打野战视频偷拍视频| 国产高清国产精品国产三级| 97在线人人人人妻| 欧美成狂野欧美在线观看| 丰满少妇做爰视频| 十八禁网站免费在线| 亚洲伊人久久精品综合| 狂野欧美激情性bbbbbb| 久久国产精品大桥未久av| 亚洲欧洲日产国产| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 黄频高清免费视频| 久久青草综合色| 一个人免费看片子| 国产熟女午夜一区二区三区| 欧美日韩精品网址| 大陆偷拍与自拍| 伦理电影免费视频| 国产精品久久久av美女十八| 久久精品亚洲av国产电影网| 欧美激情久久久久久爽电影 | 精品国产乱码久久久久久小说| 超碰成人久久| 深夜精品福利| 久久久国产一区二区| 不卡一级毛片| 天天操日日干夜夜撸| 我的亚洲天堂| 午夜福利乱码中文字幕| 国产一区二区在线观看av| 97人妻天天添夜夜摸| 在线天堂中文资源库| 老司机福利观看| 亚洲精品第二区| 国产一区二区激情短视频 | 免费在线观看完整版高清| 操美女的视频在线观看| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 夫妻午夜视频| 97在线人人人人妻| 欧美精品一区二区免费开放| 国产精品99久久99久久久不卡| 欧美在线黄色| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| av国产精品久久久久影院| 老熟妇乱子伦视频在线观看 | 美女扒开内裤让男人捅视频| videos熟女内射| 又大又爽又粗| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 亚洲人成77777在线视频| 夫妻午夜视频| 免费少妇av软件| 成人黄色视频免费在线看| 国产精品熟女久久久久浪| 99re6热这里在线精品视频| 91麻豆av在线| 男女午夜视频在线观看| 久久香蕉激情| 韩国高清视频一区二区三区| 国产精品 国内视频| 午夜日韩欧美国产| 国产一区二区三区综合在线观看| av一本久久久久| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 亚洲美女黄色视频免费看| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 久久av网站| 亚洲国产欧美在线一区| 99久久人妻综合| 欧美日韩成人在线一区二区| 久久久久网色| 五月开心婷婷网| 精品一区在线观看国产| 亚洲精品国产区一区二| av在线老鸭窝| av免费在线观看网站| 深夜精品福利| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 男人爽女人下面视频在线观看| 午夜精品国产一区二区电影| 亚洲av美国av| 日韩视频在线欧美| 黄片大片在线免费观看| 国产免费一区二区三区四区乱码| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 黄片播放在线免费| 99国产极品粉嫩在线观看| 黄频高清免费视频| 国产男女内射视频| 欧美成人午夜精品| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 99热网站在线观看| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 男人舔女人的私密视频| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 操出白浆在线播放| 9191精品国产免费久久| 波多野结衣av一区二区av| 一级片免费观看大全| 黑人欧美特级aaaaaa片| 午夜两性在线视频| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 伦理电影免费视频| 久久久久久免费高清国产稀缺| 大香蕉久久网| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 日韩免费高清中文字幕av| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 色精品久久人妻99蜜桃| 丰满迷人的少妇在线观看| 欧美亚洲日本最大视频资源| 亚洲av电影在线进入| 欧美一级毛片孕妇| 亚洲av成人不卡在线观看播放网 | 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 亚洲综合色网址| 99久久人妻综合| 国产av又大| 久热爱精品视频在线9| 国产伦人伦偷精品视频| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 国产精品二区激情视频| svipshipincom国产片| 国产在线观看jvid| 十分钟在线观看高清视频www| 久久久久久人人人人人| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 亚洲精品在线美女| 国产色视频综合| 美女国产高潮福利片在线看| 国产成人精品无人区| 大片免费播放器 马上看| 久久久久精品人妻al黑| 黄色a级毛片大全视频| 考比视频在线观看| www.熟女人妻精品国产| 欧美变态另类bdsm刘玥| 男女国产视频网站| 国产欧美日韩一区二区三 | 国产亚洲精品第一综合不卡| 日本vs欧美在线观看视频| 中文字幕制服av| 日本av免费视频播放| 国产视频一区二区在线看| 99国产精品一区二区蜜桃av | 久久 成人 亚洲| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 久久久久久久久免费视频了| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 久久久久久久久免费视频了| 热99久久久久精品小说推荐| 欧美精品av麻豆av| 久久中文看片网| 欧美少妇被猛烈插入视频| 男人添女人高潮全过程视频| 大片电影免费在线观看免费| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 久久这里只有精品19| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 国产极品粉嫩免费观看在线| 欧美+亚洲+日韩+国产| 久久久国产成人免费| 国产亚洲一区二区精品| 国产精品成人在线| 热re99久久精品国产66热6| 亚洲精品自拍成人| 狂野欧美激情性bbbbbb| 这个男人来自地球电影免费观看| 亚洲欧美激情在线| 超色免费av| 久久人人爽人人片av| 中亚洲国语对白在线视频| www日本在线高清视频| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 我要看黄色一级片免费的| 国产在线免费精品| 亚洲综合色网址| 少妇粗大呻吟视频| 男女免费视频国产| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 久久女婷五月综合色啪小说| 成人国语在线视频| 曰老女人黄片| 国产免费av片在线观看野外av| 中文字幕人妻熟女乱码| 老司机亚洲免费影院| 在线精品无人区一区二区三| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 日韩中文字幕欧美一区二区| videosex国产| www.精华液| 丝瓜视频免费看黄片| 色精品久久人妻99蜜桃| 热re99久久国产66热| 久久天堂一区二区三区四区| 免费不卡黄色视频| 久久人人爽人人片av| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 91大片在线观看| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 亚洲国产成人一精品久久久| 亚洲国产av新网站| 精品亚洲成国产av| 老司机福利观看| 美女中出高潮动态图| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 亚洲欧洲日产国产| 久久中文看片网| 9色porny在线观看| 国产在线免费精品| 91九色精品人成在线观看| 大陆偷拍与自拍| 国产成+人综合+亚洲专区| 91av网站免费观看| 老熟妇乱子伦视频在线观看 | 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲 | 一级毛片精品| 久久久国产精品麻豆| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 男女之事视频高清在线观看| 午夜激情av网站| 免费看十八禁软件| 999精品在线视频| 99精品久久久久人妻精品| 三上悠亚av全集在线观看| 欧美日韩一级在线毛片| 韩国精品一区二区三区| 亚洲av男天堂| 日韩视频在线欧美| av天堂久久9| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 脱女人内裤的视频| 天天添夜夜摸| 欧美性长视频在线观看| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 国产精品国产三级国产专区5o| 欧美精品一区二区免费开放| 欧美+亚洲+日韩+国产| 免费不卡黄色视频| 日韩电影二区| 两个人看的免费小视频| 国产精品九九99| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 亚洲av日韩在线播放| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 午夜福利在线观看吧| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 成人国产av品久久久| 国产精品九九99| 99久久99久久久精品蜜桃| 91av网站免费观看| 国产精品免费视频内射| 成人手机av| 久久久久久久国产电影| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 美女中出高潮动态图| 伦理电影免费视频| 人妻一区二区av| 亚洲色图综合在线观看| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 99国产精品一区二区三区| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 青青草视频在线视频观看| 国产深夜福利视频在线观看| 91麻豆av在线| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 99国产精品99久久久久| 中文字幕人妻丝袜制服| 一级黄色大片毛片| 最黄视频免费看| av天堂在线播放| 亚洲国产欧美在线一区| 亚洲成人国产一区在线观看| 日日夜夜操网爽| 99精国产麻豆久久婷婷| 欧美精品亚洲一区二区| 免费观看a级毛片全部| 国产深夜福利视频在线观看| 人妻久久中文字幕网| 国产不卡av网站在线观看| 日本av手机在线免费观看| 一个人免费在线观看的高清视频 | 国产成人精品在线电影| 国产老妇伦熟女老妇高清| 亚洲国产看品久久| 国产成人啪精品午夜网站| 18禁国产床啪视频网站| 亚洲精品av麻豆狂野| 国产精品.久久久| 欧美人与性动交α欧美软件| 这个男人来自地球电影免费观看| 亚洲精品国产av蜜桃| 亚洲精品乱久久久久久| 国产91精品成人一区二区三区 | 嫩草影视91久久| 中文字幕色久视频| 国产伦理片在线播放av一区| 99久久99久久久精品蜜桃| 99国产精品一区二区蜜桃av | 欧美精品亚洲一区二区| 一区在线观看完整版| 新久久久久国产一级毛片| av网站在线播放免费| 国产不卡av网站在线观看| 啦啦啦在线免费观看视频4| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | 亚洲专区字幕在线| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 飞空精品影院首页| 久久久久国产一级毛片高清牌| 国产不卡av网站在线观看| 国产1区2区3区精品| 欧美激情高清一区二区三区| 国产精品免费视频内射| 一进一出抽搐动态| 美女午夜性视频免费| 9色porny在线观看| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 欧美成人午夜精品| 老司机午夜十八禁免费视频| 精品一品国产午夜福利视频| 精品少妇久久久久久888优播| 叶爱在线成人免费视频播放| 国产视频一区二区在线看| 国产成人av教育| 日本欧美视频一区| 午夜免费鲁丝| 久久中文字幕一级| 亚洲成人免费电影在线观看| 免费不卡黄色视频| 国产一卡二卡三卡精品| 黑人操中国人逼视频| 日韩人妻精品一区2区三区| 亚洲国产成人一精品久久久| av网站在线播放免费| 99国产精品免费福利视频| 午夜福利影视在线免费观看| 欧美日韩成人在线一区二区| 涩涩av久久男人的天堂| 久久影院123| 黄色视频不卡| 欧美精品啪啪一区二区三区 | www日本在线高清视频| 青草久久国产| 少妇精品久久久久久久| 国产成人av激情在线播放| 国产成人精品在线电影| 咕卡用的链子| 久久中文字幕一级| 中文字幕精品免费在线观看视频| 成人亚洲精品一区在线观看| 久久国产亚洲av麻豆专区| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 丝袜美足系列| 一级,二级,三级黄色视频| 久久人人97超碰香蕉20202| 国产激情久久老熟女| 捣出白浆h1v1| 国产老妇伦熟女老妇高清| 免费观看a级毛片全部| 欧美在线黄色| 中文字幕av电影在线播放| 交换朋友夫妻互换小说| 亚洲全国av大片| 多毛熟女@视频| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 女性被躁到高潮视频| 99香蕉大伊视频| avwww免费| 91精品国产国语对白视频| 精品福利永久在线观看| 中文字幕制服av| 国产成人啪精品午夜网站| 五月开心婷婷网| 男人爽女人下面视频在线观看| 精品熟女少妇八av免费久了| 一区二区日韩欧美中文字幕| 亚洲av片天天在线观看| 亚洲人成电影观看| 午夜福利视频在线观看免费| 精品国产乱子伦一区二区三区 | 丰满饥渴人妻一区二区三| 一本色道久久久久久精品综合| 亚洲久久久国产精品| www日本在线高清视频| 最黄视频免费看| 两个人免费观看高清视频| 大片免费播放器 马上看| 这个男人来自地球电影免费观看| 男女午夜视频在线观看| 人人澡人人妻人| 免费观看av网站的网址| 999久久久精品免费观看国产| 少妇的丰满在线观看| 精品少妇黑人巨大在线播放| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 一级毛片精品| 亚洲精品自拍成人| 97在线人人人人妻| 淫妇啪啪啪对白视频 | 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 免费人妻精品一区二区三区视频| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 色视频在线一区二区三区| 天堂中文最新版在线下载| 久久久久久久大尺度免费视频| 亚洲avbb在线观看| 成人免费观看视频高清| 又紧又爽又黄一区二区| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 在线精品无人区一区二区三| 丝袜脚勾引网站| 色婷婷av一区二区三区视频| 高清视频免费观看一区二区| a级毛片黄视频| 国产一区二区在线观看av| 午夜福利,免费看| 亚洲专区字幕在线| 中文字幕人妻熟女乱码| 他把我摸到了高潮在线观看 | 丝袜喷水一区| 精品国内亚洲2022精品成人 | 欧美老熟妇乱子伦牲交| 欧美国产精品va在线观看不卡| 99精品久久久久人妻精品| 国产精品国产av在线观看| 老司机深夜福利视频在线观看 | 久久狼人影院| 久久精品国产综合久久久| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 欧美黑人精品巨大| 午夜福利影视在线免费观看| 99精品久久久久人妻精品| 亚洲视频免费观看视频| 国产精品熟女久久久久浪| 视频区图区小说| 国产伦理片在线播放av一区| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 久久久久精品人妻al黑| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 亚洲国产欧美在线一区| 午夜福利在线免费观看网站|