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    骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)狀

    2016-11-28 20:07:09謝華軍趙剛
    醫(yī)學(xué)信息 2016年30期
    關(guān)鍵詞:鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期

    謝華軍++趙剛

    摘要:骨科術(shù)后疼痛直接影響患者術(shù)后早期康復(fù),有效的鎮(zhèn)痛促使術(shù)后早期功能鍛煉和下床活動,減少長期臥床帶來的并發(fā)癥。目前,通對骨科患者圍手術(shù)期進行相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方法處理,包括理療、藥物治療等,可減輕患者疼痛,加速康復(fù),并縮短住院時間。

    關(guān)鍵詞:圍手術(shù)期;鎮(zhèn)痛;骨科文

    Treatment of Perioperative Analgesia in Orthopedics

    XIE Hua-jun,ZHAO Gang

    (Department of Traumatology,The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650101,Yunnan,China)

    Abstract:Orthopaedic postoperative pain directly affect patients with early postoperative rehabilitation, effective analgesia make bed early postoperative function exercise and activity, reduce the complications of long-term bed.Nowadays, treating patients during orthopaedic perioperative with corresponding analgesia methods(e.g. Physical therapy, drug therapy) can relieve patients pain, accelerate rehabilitation and shorten the length of time.

    Key words:Intraoperative period ;Analgesia;Department of orthopaedics

    疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受,伴有實際或潛在的組織損傷,目前已成為繼體溫、脈搏、呼吸和血壓四大生命體征之后的“第五生命體征”[1]。骨科患者手術(shù)后隨著麻醉作用的消失,手術(shù)切口開始疼痛,24 h內(nèi)最為強烈,一般持續(xù)3~4 d,少數(shù)持續(xù)6~12 d[2]。而骨科創(chuàng)傷及手術(shù)帶來的疼痛會產(chǎn)生一系列生理、病理和心理等變化,如關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥。因此,邱貴興等[3]提出骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛五要素:疼痛宣教、合理評估、多模式鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛。本文就骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)狀作一綜述。

    1 疼痛非藥物治療

    局部冷療法如冰敷是最常用的物理治療方法之一,通過減慢局部血循環(huán)和降低血管的通透性,從而達到止血、止痛等目的。其他如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、物理療法、心理療法及中醫(yī)的針灸推拿等也能在一定程度上緩解疼痛[4]。另外,加強患者及家屬的疼痛教育,改變對疼痛認識的誤區(qū)和傳統(tǒng)觀念,讓那些害怕藥物成癮、擔心出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者解除疑慮,鼓勵患者及家屬主動參與疼痛管理,正確對待疼痛。在疼痛的管理中,患者的及時自我報告是非常重要的[3]。

    2 疼痛常見藥物治療

    2.1對乙酰氨基酚 又名撲熱息痛,已被人們所熟知一個多世紀,但是其鎮(zhèn)痛作用的確切機制仍存在爭議。它主要通過阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素,同時又最小限度影響外周前列腺素合成而發(fā)揮止痛作用。雖然沒有抗炎作用,但它能抗熱止痛。劑量為10~15 mg/kg,口服4~6 h 1次。對于成人,每4~6 h口服最大劑量可達500~1000 mg(根據(jù)效力),成人總量不宜>4 g/d[5]。

    2.2塞來昔布 又名西樂葆,是口服選擇性COX-2抑制藥,抑制COX-2的作用較COX-1高375倍,而胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯較其他非選擇性非甾體抗炎藥低。目前西樂葆是全球處方量最大的NSAIDs,具有抗炎、鎮(zhèn)痛和退熱等作用,它應(yīng)用于骨科急性創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛(首劑400 mg+200 mg bid)的療效確切,與阿片類藥物聯(lián)用可顯著降低阿片類藥物用量和不良反應(yīng),且不影響骨折術(shù)后愈合。

    2.3酮咯酸氨丁三醇 又名尼松,是第一個可供注射的非甾體抗炎藥,主要通過使外周環(huán)氧化酶COX的活性降低使合成前列腺素減少,此它還還阻斷相應(yīng)神經(jīng)活性物質(zhì)傳導(dǎo)至脊神經(jīng)進而達到鎮(zhèn)痛作用。它同樣有NSAIDs類藥的封頂效應(yīng);阿片類藥物與其聯(lián)合鎮(zhèn)痛時,也大大減少阿片類藥物的用量和不良反應(yīng)。同時因具有中等強度的抗炎解熱作用,可減輕術(shù)后血腫吸收所致的低熱,并促進傷口愈合[6]。

    2.4帕瑞昔布鈉 又名特耐,它是一種新型水溶性非甾體類鎮(zhèn)痛藥物,選擇性抑制外周和中樞的環(huán)氧合酶-2(類似口服劑型塞來昔布),減少前列腺素合成,從而達到鎮(zhèn)痛作用,目前已在臨床上廣泛使用[7-8]。它可經(jīng)靜脈注射迅速產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,靜注或肌注后主要代謝產(chǎn)物的伐地昔布峰濃度基本一致,故臨床上無特別意義。帕瑞昔布因?qū)Νh(huán)氧合酶-2 選擇性高,不影響血小板聚集和凝血時間,而且使用該藥的患者胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著低于傳統(tǒng)的非選擇性環(huán)氧合酶抑制藥,且Reuben等[9]研究表明,選擇性COX-2抑制劑對骨折的愈合沒有明顯的不良影響。

    2.5阿片類鎮(zhèn)痛藥 阿片類藥物主要用于治療中重度疼痛,它通過作用于外周神經(jīng)和中樞等多個受體起效。嗎啡、芬太尼、鹽酸哌替啶等屬于強阿片類鎮(zhèn)痛藥,是目前國內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的主要藥物。盡管阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果強,但其副作用均較大,可出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等癥狀。陶軍等[10]研究認為嗎啡靜脈注射常用劑量為 5~10 mg,可以每隔10 min追加劑量,直至達到滿意的鎮(zhèn)痛效果,偶爾可使用大劑量嗎啡(30 mg)。嗎啡的缺點之一是起效慢,呼吸抑制效應(yīng)出現(xiàn)較晚。芬太尼的鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的100倍,而舒芬太尼作用強度約為芬太尼的5~10倍。鹽酸哌替啶是一種合成的嗎啡類藥物,止痛效果大約是嗎啡的1/10,但是起效比嗎啡要快得多,其肝臟主要代謝產(chǎn)物為去甲哌替啶,然后經(jīng)過腎臟排出,使它即使在對它不敏感的患者中也可導(dǎo)致癲癇發(fā)作,故不宜用于癲癇發(fā)作或腎衰竭的患者。

    2.6局部麻醉藥 局麻藥主要通過作用于神經(jīng)干或神經(jīng)末梢周圍,阻滯神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。代表藥物有利多卡因、羅哌卡因等。其中低濃度(0.2%)的羅哌卡因產(chǎn)生感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)的分離阻滯,即此時羅哌卡因僅產(chǎn)生單純的感覺神經(jīng)阻滯,對運動神經(jīng)無阻滯作用,這便有利于骨科手術(shù)患者在術(shù)后早期鍛煉。同時研究表明局部麻醉藥與阿片類藥物聯(lián)用存在協(xié)同作用[11]。

    3 鎮(zhèn)痛模式

    3.1超前鎮(zhèn)痛 即術(shù)前鎮(zhèn)痛,局限于手術(shù)切皮前給予鎮(zhèn)痛藥,無須考慮鎮(zhèn)痛是否充分,這些觀點將“超前”概念狹窄化。目前逐漸為人們所共識的“超前鎮(zhèn)痛”是從疼痛的產(chǎn)生、傳導(dǎo)機制出發(fā),提出減少外周神經(jīng)敏感化及向中樞傳遞的過程,降低脊髓后角興奮性,從而使刺激在中樞敏化閾值以下[12],據(jù)此可見超前鎮(zhèn)痛的時程應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后早期階段,最終達到減輕術(shù)后疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥使用的目的。臨床實驗表明如果中樞神經(jīng)元致敏已經(jīng)發(fā)生,再給予同樣的鎮(zhèn)痛治療也不能使神經(jīng)元致敏逆轉(zhuǎn)[13]。其中在中樞敏感化的形成中NMDA受體和NK1受體占有重要地位[14]。

    3.2多模式鎮(zhèn)痛 即包涵了不同藥物、不同鎮(zhèn)痛方法的組合,同時當今圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛涵蓋了超前鎮(zhèn)痛這一理念,在臨床上得到了廣泛的認可。Pagnotto等[15]的研究證明,使用股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯可大大減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛與并發(fā)癥,VAS評分顯著降低。到目前為止,硬膜外局部麻醉加阿片類、阿片類藥物與非甾體抗炎藥的組合、對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥的組合也已被證明可以降低圍手術(shù)期的疼痛[16]。

    4 鎮(zhèn)痛方法

    骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛除一般的無創(chuàng)給藥(口服、黏膜等)和肌注、靜滴外,神經(jīng)阻滯 、局部浸潤、硬膜外以及PCA給藥等也是骨科臨床上常用的鎮(zhèn)痛方式。

    4.1硬膜外鎮(zhèn)痛 硬膜外鎮(zhèn)痛在骨科主要用于下肢疾病患者,它是通過阻斷脊神經(jīng)后根感覺神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)繼而達到鎮(zhèn)痛。嗎啡因其親脂性相對較弱,不易透過血腦屏障,較長時間滯留于腦脊液中,作用于脊髓阿片受體,可起到長時效的鎮(zhèn)痛作用。而將局麻藥與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用可以達到協(xié)同效應(yīng),減少阿片類藥物使用量及不良反應(yīng),有利于患者早期的下床活動,防止下肢深靜脈血栓的形成。但穿刺部位存在感染、存在出血傾向以及脊柱畸形等都會影響硬膜外鎮(zhèn)痛的實施[17]。

    4.2自控鎮(zhèn)痛 患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)即患者感疼痛時按壓啟動鍵,通過微量鎮(zhèn)痛泵調(diào)控,在安全劑量有效的范圍內(nèi)達到鎮(zhèn)痛。目前鎮(zhèn)痛的PCA主要包括靜脈PCA(PCIA)和硬膜外PCA(PCEA)。PCIA適用于急性疼痛和非脊神經(jīng)分布區(qū)的疼痛,起效快,適用于嬰幼兒與高齡患者,但用藥量大,不良反應(yīng)多;PECA用局麻藥和阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛,效果顯著,用藥量小,對全身各系統(tǒng)的影響小,并且適用于某些特殊情如心肌缺血和下肢靜脈血栓等,但有出血傾向的患者可能出現(xiàn)的硬膜外血腫以及國內(nèi)術(shù)后PCEA留置管的管理復(fù)雜是實施PCEA時不得不考慮的因素。武麗等[18]發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的PCEA組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA組。

    4.3經(jīng)皮下持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛 經(jīng)皮下持續(xù)給藥是近幾年新的鎮(zhèn)痛方法,一般于手術(shù)結(jié)束待清醒后,用靜脈留置針于上臂三角肌處皮下穿刺,連接鎮(zhèn)痛泵,持續(xù)泵入止痛藥,其效果與靜脈給藥無顯著性差異。該鎮(zhèn)痛方式不經(jīng)過胃腸道,生物利用率高,起效快,可避免藥物對靜脈的刺激。常用的代表藥物有芬太尼、氟哌利多等。

    4.4經(jīng)皮給藥系統(tǒng)鎮(zhèn)痛 經(jīng)皮給藥系統(tǒng)是一種無創(chuàng)性給藥方式的新劑型,不同藥物具有不同的釋放藥物模式,常用的促投技術(shù)有化學(xué)滲透、離子導(dǎo)入及微針等,目前經(jīng)皮給藥的芬太尼系統(tǒng)已經(jīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛方案,鎮(zhèn)痛效果明顯,且安全性和耐受性均較理想[19]。

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