梅毒診斷治療中值得注意的問題

樂嘉豫

摘 要 梅毒是性傳播疾病中嚴重性和危害性較大的主要病種，近年來梅毒發(fā)病率居高不下，流行因素難以控制，嚴重危害人類健康。本文就目前梅毒診斷、治療、隨訪等方面的現(xiàn)狀，指出梅毒診斷治療中值得注意的問題并提出建議。

關鍵詞 梅毒 診斷 治療 隨訪

中圖分類號：R759.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）09-0004-03

Problems to be noticed in the diagnosis and treatment of syphilis

LE Jiayu*

（Shanghai Dermatology Hospital， Shanghai 200050， China）

ABSTRACT Syphilis is a major disease which is serious and harmful in the sexually transmitted diseases. In recent years， the incidence of syphilis is high， and the factors of prevalence are difficult to be controlled， which is serious harm to human health. In this paper， the current status of the diagnosis， treatment and follow-up of syphilis were discussed. The problems in the diagnosis and treatment of syphilis were pointed out， and some suggestions were also proposed.

KEY WORDS syphilis； diagnosis； treatment； follow-up

梅毒是性傳播疾病中嚴重性和危害性較大的主要病種，不僅有皮膚黏膜損害，還可累及全身各個系統(tǒng)，少數(shù)患者危及生命，另可通過胎盤傳給下一代。

梅毒主要通過性行為和血液傳播。由于當前人口流動頻繁，婚外性行為、賣淫嫖娼及同性戀等現(xiàn)象累見不鮮，近年來梅毒的發(fā)病率一直居高不下。2014年全國共報告梅毒病人411 091例，2015年10月1個月就報告40 563例，占我國乙類傳染病第3位，僅次于肝炎和肺結核。本文根據(jù)筆者從事梅毒防治工作50余年的工作體會，就目前梅毒的診斷、治療、隨訪等方面的現(xiàn)狀作一歸納，總結筆者的治療經(jīng)驗，并指出梅毒診斷治療中應注意的問題。

1 梅毒的分類、分期和診斷的主要依據(jù)

根據(jù)感染途徑，梅毒分為因自身后天感染的獲得性梅毒和因母親有梅毒從而通過胎盤傳播的先天性梅毒。

根據(jù)梅毒感染后的發(fā)病期限及有無明顯皮膚黏膜累及，梅毒又可分為早期梅毒和晚期梅毒。對于已被感染，血清反應陽性但無臨床癥狀的被稱為隱性梅毒。

梅毒的診斷必須根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果綜合分析判斷，如有無多性伴、婚外性行為和被血液傳播的可能性，以及母親是否有梅毒史等；臨床上是否有硬下疳、各型梅毒疹、扁平濕疣、樹膠腫等皮膚黏膜損害；神經(jīng)、關節(jié)、骨骼、心血管等系統(tǒng)有無異常。實驗室檢查中，梅毒血清學反應是最常用的方法，非特異的有：VDRL、RPR、TRUST等；特異性的有：TPPA、FTA-ABS等陽性。在條件允許的情況下，做暗視野顯微鏡找到活的螺旋體、皮膚黏膜的病理切片、有血管內膜炎及周圍較多漿細胞浸潤，以及腦脊液檢查細胞數(shù)、蛋白量增加等對診斷更有幫助。

1.1 先天梅毒的診斷

近年來，先天梅毒的發(fā)生率有逐步上升的趨勢。對于它的診斷，有一種現(xiàn)象值得引起注意。很多情況下母親分娩后的新生兒由于抽血做化驗的血清反應陽性，就被診斷為先天梅毒。事實上，有梅毒的母體的血液中的梅毒抗體可通過胎盤在新生兒血液中維持3～6月才會逐步消失。因此，如果母親有梅毒，在懷孕期間已經(jīng)經(jīng)過足量規(guī)則治療，梅毒是不會再傳染給新生兒的。所以，單一根據(jù)新生兒的梅毒血清學反應陽性來診斷先天梅毒是不可靠的。

先天梅毒的診斷依據(jù)：

1） 母親有梅毒史，但未及時進行足量規(guī)則治療，或孕期28周前未完成療程；

2） 新生兒有皮膚黏膜損害，經(jīng)暗視野顯微鏡檢查找到螺旋體；

3） 新生兒梅毒IgG抗體定量滴度比母親血液高4倍，或3～6月后仍持續(xù)陽性；

4） 梅毒19S-IgM抗體陽性（因19S-IgM抗體的分子量較大，不能通過胎盤，故是被感染新生兒自身產生的梅毒抗體）。

1.2 神經(jīng)梅毒的診斷

在20世紀60年代，我國梅毒發(fā)病情況被基本控制，但90年代后梅毒又重新逐步流行。過去認為，只有晚期梅毒才會累及神經(jīng)系統(tǒng)。近年來，早期梅毒患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的情況也常被發(fā)現(xiàn)。因此，對神經(jīng)梅毒的診斷也應引起足夠的重視。

在臨床上有一部分神經(jīng)梅毒患者無明顯癥狀，這被稱為無癥狀的神經(jīng)梅毒。但大部分患者早期可有視力下降、聽力減退等非特異性癥狀。晚期則有智力明顯變弱、動作遲鈍、精神異常，甚至出現(xiàn)腦膜炎、麻痹性癡呆、脊髓癆等特異性表現(xiàn)。

實驗室檢查對神經(jīng)梅毒的診斷幫助較大：

1） 梅毒經(jīng)過治療，血清反應仍持續(xù)長期高滴度陽性，如RPR>1：8，TPPA>1：80；

2） 腦脊液檢查細胞數(shù)>10×106/L，蛋白量>500 mg/L；

3） 腦脊液VDRL陽性（本實驗是抗原不加防腐劑的經(jīng)典方法，在非特異試驗中最正確）；

4） 腦脊液19S-IgM陽性（因19S-IgM抗體的分子量較大，不能通過血腦屏障，腦脊液中它的陽性說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)已被感染）；

此外，腦電圖異常慢波增加、CT腦白質變薄、皮質萎縮、核磁共振缺血性梗死、腦樹膠腫等也有助于診斷和鑒別診斷。

2 梅毒的規(guī)范治療

早期梅毒傳染性大、危害性小，通過及時足量規(guī)則治療，絕大多數(shù)患者可以治愈。晚期梅毒傳染性雖小，但危害性較大，即使足量規(guī)則治療也只能減輕癥狀，減少復發(fā)和改善預后。因此要盡可能及早發(fā)現(xiàn)，及時足量規(guī)則治療。

2.1 治療梅毒的首選藥物：青霉素

青霉素仍是治療梅毒的首選藥物。青霉素有3種劑型，在不同的梅毒患者中，根據(jù)不同情況必須合理準確地選用。

2.1.1 普魯卡因青霉素

普魯卡因青霉素是青霉素的普魯卡因鹽。肌肉注射后在血清中分解為青霉素G，一次注射后治療濃度可維持24～48 h時，10～15 d為一療程（劑量80萬U，早期治療為1個療程，晚期治療為2個及以上療程），治療過程中必須每天連續(xù)注射，期間不能停藥超過3 d（梅毒螺旋體每33 h就能傳代1次），否則會影響治療效果甚至耽誤病情。停藥后必須重新開始治療，補足療程需要的注射時間。普魯卡因青霉素是除神經(jīng)梅毒外各期梅毒治療最宜首選藥物。

2.1.2 芐星青霉素

芐星青霉素是青霉素的二芐星乙二胺鹽。肌肉注射后治療濃度可維持2～4周。早期梅毒患者每周注射1次（240萬U），連續(xù)2次（WHO從流行病學角度推薦1次注射即可切斷傳染源）；晚期梅毒患者每周注射1次、連續(xù)3次以上。主要用于不能每天進行注射治療的患者。但因其不能通過血腦屏障，所以不能用于神經(jīng)梅毒治療。

2.1.3 青霉素G（水劑青霉素）

靜脈滴注1次后治療濃度只能維持6～8 h，因此必須把一天需要的治療劑量分3～4次靜脈滴注。它是青霉素中通透性最強的劑型，雖然也不易通過血腦屏障，但使用大劑量多次給藥還是可以通過血腦屏障的，因此，在治療神經(jīng)梅毒時，每天要用1 800萬～2 400萬U，連續(xù)靜脈滴注14 d，所以神經(jīng)梅毒患者一般都需要住院治療。神經(jīng)梅毒患者中絕大多數(shù)是晚期梅毒，因此在14 d沖擊療法完成后，從時間依賴的角度，最好還應該再用芐星青霉素（240萬U）肌肉注射，每周1次，連續(xù)3次，以確保治療效果。

2.2 青霉素皮試的假陽性問題

青霉素注射前必須做皮膚試驗，陽性者不能使用。但近年來，青霉素皮試的陽性率很高，其中一部分結果不可靠，如皮試液配制的正確性、皮試時皮內注射方法的掌握等都有可能影響皮試結果的正確性，另有皮膚劃痕癥患者會產生假陽性，因此在做皮試時應該用生理鹽水作對照，以保證皮試的正確性。

2.3 吉赫反應的處理

梅毒患者在用青霉素治療中往往會出現(xiàn)吉赫反應，常在第一次用藥后6～8 h會出現(xiàn)全身不適、發(fā)燒、心跳加快、咽痛、關節(jié)酸脹等癥狀，同時原有的梅毒皮膚黏膜癥狀加重，一般24～48 h可逐步恢復。

對早期梅毒患者應在治療前告知可能發(fā)生吉赫反應的可能性，但一般無危害，只要注意休息、多喝些水，癥狀很易緩解，不必緊張。

吉赫反應對晩期梅毒且有心血管疾病患者可危及生命，一定要從小劑量開始逐步増加到正常劑量治療。

梅毒孕婦發(fā)生吉赫反應可造成流產、早產和胎兒窘迫，應引起重視，不宜用大劑量沖擊治療。

洽療前，口服強的松有可能預防和減輕吉赫反應，一般劑量為5 mg，3次/d，連用3 d，但有可能會影響青霉素皮試的正確性，一般不必強調。

2.4 青霉素過敏患者的替代方案

2.4.1 四環(huán)素類

采用米諾環(huán)素或多西環(huán)素，劑量為100 mg，2次/d，早期梅毒患者治療15 d、晩期梅毒患者治療30 d。

2.4.2 大環(huán)內酯類

采用紅霉素，劑量為500 mg，4次/d，早期梅毒患者治療15 d、晚期梅毒患者治療30 d。

值得注意的是，近年來經(jīng)過實驗研究和臨床觀察，阿奇霉素耐藥情況日趨嚴重，治療失敗和療效不佳的報道較多，已不宜再作為梅毒治療推薦藥物。

2.4.3 頭孢菌素類

采用頭孢曲松鈉，劑量為1～2 g肌肉注射或靜脈注射，10 d為一療程。經(jīng)多年觀察，頭孢曲松鈉的近期療效是被肯定的，包括皮疹消退時間、血清滴度下降和轉陰率等都和青霉素差異不大，且一般無明顯不良反應，可作為推薦藥物。因為頭孢菌素類與青霉素類都是b-內酰胺類抗生素，約有3%～7%的患者可有交叉過敏反應，但一般較輕，嚴重反應者極少。建議使用前也要做皮膚試驗。

2.5 梅毒與HIV感染關系

梅毒患者是HIV感染的高危人群。HIV感染者因免疫功能紊亂到缺陷可使梅毒病程變得復雜，癥狀加重，血清反應也會受到影響，例如與梅毒雙重感染的艾滋病晚期免疫功能極度下降的患者，梅毒血清學反應可以出現(xiàn)假陰性。

3 梅毒治療后的隨訪工作

3.1 隨訪的基本原則

梅毒治療結束后應對患者連續(xù)隨訪2～3年，包括臨床癥狀及用非特異方法檢測血清學指標的定期隨訪，一般治療結束后第1年每3個月隨訪1次，第2年每6個月隨訪1次，第3年建議再查1次。

從血清滴度的復查結果可分析梅毒的治療效果：治療結束后3～6月，血清檢測比治療前下降2個滴度或以上者，表示療效較好；若下降不到2個滴度，表示療效不佳；若滴度有上升者要考慮治療失敗，如遇到此種情況要考慮重新治療，甚至加大劑量延長療程后做進一步隨訪觀察。

3.2 出現(xiàn)血清固定現(xiàn)象的處理方法

血清固定是指梅毒治療結束后患者癥狀消失，但梅毒血清反應呈持續(xù)陽性，不能轉陰的現(xiàn)象。

1） 血清固定，滴度≤1：4者，經(jīng)過2～3年隨訪無上升變化，可不必重新治療；

2） 血清固定，滴度≥1：8者，持續(xù)1年以上，應做腦脊液檢查排除無癥狀神經(jīng)梅毒，可暫不治療，繼續(xù)隨訪；

3） 血清轉陰后又轉陽，則可能是復發(fā)或重新感染，必須重新治療；

4） 血清滴度不穩(wěn)定甚至高達1：16以上，重新治療后不能下降者，可按照神經(jīng)梅毒處理后再繼續(xù)隨訪。

3.3 必須重視梅毒患者的性伴追蹤以預防重復感染

如果只對梅毒患者進行治療，不對患者的配偶和性伴進行檢查和同時治療，若他們也是梅毒患者，則患者治好后又會被重復感染。因此必須動員梅毒患者的配偶和性伴前來檢查，如感染梅毒，必須也要進行足量規(guī)則治療。

追蹤對象包括：一期梅毒患者3個月內的性伴、二期梅毒患者6個月內的性伴、潛伏梅毒患者一年內的性伴，以及胎傳梅毒患者生母的性伴。

4 結語

近年來，筆者發(fā)現(xiàn)有些皮膚性病科臨床醫(yī)生在梅毒的診斷、治療和隨訪中出現(xiàn)了一些值得注意的問題。例如：先天梅毒和神經(jīng)梅毒的診斷標準如何掌握？梅毒治療中如何正確選用藥物品種和調整劑量？梅毒治療過程中如何預防吉赫反應？梅毒治療結束后的療效如何判斷？梅毒患者的血清固定現(xiàn)象如何分析處理？梅毒患者的配偶和性伴為何必須要同時檢測隨訪？上述這些問題如果不能正確掌握和不去認真對待，將會影響到梅毒患者的治療效果和預后。這與能否降低我國梅毒的發(fā)病率和流行趨勢也密切相關。因此，筆者在本文中對上述相關問題提出一些值得注意的建議，以期引起同道們的關注。