替諾福韋酯單獨(dú)與聯(lián)合恩替卡韋挽救治療恩替卡韋治療拉米夫定經(jīng)治慢性乙型肝炎失敗患者療效比較

李忠斌　邵清　李梵　李冰　陳松?！⊥醮浩G　陳國(guó)鳳

100039　北京　解放軍第三○二醫(yī)院肝硬化診療二中心

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·論著·

替諾福韋酯單獨(dú)與聯(lián)合恩替卡韋挽救治療恩替卡韋治療拉米夫定經(jīng)治慢性乙型肝炎失敗患者療效比較

李忠斌邵清李梵李冰陳松海王春艷陳國(guó)鳳

100039北京解放軍第三○二醫(yī)院肝硬化診療二中心

【摘要】目的比較替諾福韋酯單藥與聯(lián)合恩替卡韋對(duì)恩替卡韋治療慢性乙型肝炎拉米夫定經(jīng)治患者仍應(yīng)答不佳或發(fā)生病毒學(xué)突破的挽救方案的臨床療效及安全性。方法將80例恩替卡韋序貫治療仍效果欠佳的拉米夫定經(jīng)治慢性乙型肝炎患者隨機(jī)分為單藥組40例和聯(lián)合組40例。單藥組給予替諾福韋酯(300 mg/d)替換治療；聯(lián)合組使用替諾福韋酯(300 mg/d)和恩替卡韋(0.5 mg/d)治療。所有患者均治療48周，檢測(cè)基線，治療12、24和48周時(shí)病毒學(xué)、生化學(xué)、血清學(xué)指標(biāo)。比較兩組患者上述治療時(shí)間點(diǎn)的完全病毒學(xué)應(yīng)答率、ALT復(fù)常率、病毒學(xué)突破率和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及觀察藥物不良反應(yīng)。結(jié)果單藥組患者治療48周后完全病毒學(xué)應(yīng)答率、ALT復(fù)常率、病毒學(xué)突破率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為85.0%(34/40)、76.2%(16/21)、0、13.1%(3/23)，聯(lián)合組分別為87.5%(35/40)、77.3%(17/22)、0、16.0%(41/25)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者耐受性均良好，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而導(dǎo)致停藥。結(jié)論對(duì)于恩替卡序貫治療后仍應(yīng)答不佳或發(fā)生病毒學(xué)突破的拉米夫定經(jīng)治慢性乙型肝炎患者，替諾福韋酯單藥替換恩替卡韋的挽救治療仍能有效抑制HBV DNA復(fù)制，是一種行之有效的優(yōu)化治療方案。

【關(guān)鍵詞】慢性乙型肝炎；恩替卡韋；治療失?。惶嬷Z福韋酯；挽救治療

抗病毒治療已被公認(rèn)是治療慢性乙型肝炎的關(guān)鍵，核苷(酸)類似物(NAs)的出現(xiàn)使大量慢性乙型肝炎患者受益，但長(zhǎng)期用藥出現(xiàn)的應(yīng)答不佳及耐藥問(wèn)題已成為該類藥物的重要缺陷。目前抗HBV藥物中，替諾福韋酯(TDF)和恩替卡韋(ETV)是美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)和歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)以及WHO推薦的一線強(qiáng)效抗病毒藥物。而2014年以前TDF未在我國(guó)大陸地區(qū)正式上市，僅有強(qiáng)效抑制HBV且具有高耐藥基因屏障的恩替卡韋是推薦的一線抗HBV藥物。曾經(jīng)使用拉米夫定(LAM)耐藥的患者，在挽救治療時(shí)不少采用ETV單藥序貫方案[1]，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)ETV應(yīng)答不佳及耐藥的患者越來(lái)越多。目前專家共識(shí)建議對(duì)于ETV治療失敗的患者，可選擇加用或換用TDF的治療方案[2]。2014年后TDF被中國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎患者抗病毒治療，為探討TDF在我國(guó)實(shí)際臨床應(yīng)用中對(duì)ETV經(jīng)治患者的療效，本研究通過(guò)回顧性觀察慢性乙型肝炎ETV經(jīng)治患者加用或換用TDF的療效及安全性特點(diǎn)，為我國(guó)慢性乙型肝炎患者的治療提供一定的參考依據(jù)。

資料和方法

一、病例選擇

所有病例均來(lái)自解放軍第三○二醫(yī)院隨訪研究隊(duì)列，隨訪時(shí)間2013年2月至2014年2月。本次進(jìn)入隨訪研究的恩替卡韋經(jīng)治失敗患者共80例，所有患者間隔至少3個(gè)月隨訪1次，并留取血清做相關(guān)檢測(cè)。所有患者均符合我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》的診治標(biāo)準(zhǔn)[3]。

二、病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

①慢性乙型肝炎患者，排除重疊其他肝炎病毒、HIV感染，脂肪肝、酒精性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝功能衰竭、肝癌以及嚴(yán)重心、腦、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病患者；②初始抗病毒治療選擇拉米夫定且出現(xiàn)耐藥，后選擇恩替卡韋單藥序貫治療后仍出現(xiàn)應(yīng)答不佳或發(fā)生病毒學(xué)突破。恩替卡韋治療應(yīng)答不佳的定義為：恩替卡韋治療48周時(shí)，HBV DNA降幅>1 log10IU/mL，但使用羅氏COBAS法仍可檢測(cè)出，即HBV DNA水平仍>15 IU/mL。③隨機(jī)將80例患者分為替諾福韋酯替換治療單藥組與替諾福韋酯和恩替卡韋聯(lián)合治療組。單藥組40例，聯(lián)合組40例，兩組性別、年齡、HBV DNA載量、HBeAg陽(yáng)性例數(shù)、ALT水平等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

三、治療方法

所有患者自行購(gòu)買(mǎi)并使用替諾福韋酯(葛蘭素史克公司生產(chǎn))。在知情同意情況下加入隨訪門(mén)診研究隊(duì)列，單藥組40例，予以替諾福韋酯 (300 mg/d)單藥序貫挽救治療；聯(lián)合組40例，予以替諾福韋酯 (300 mg/d)聯(lián)合恩替卡韋(0.5mg/d)治療。

四、觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

檢測(cè)兩組患者基線，治療12、24、48周時(shí)HBV DNA定量、HBeAg、抗-HBe、肝功能、腎功能、肌酸激酶、血磷、血鈣、乳酸等，并記錄藥物的不良反應(yīng)，觀察及對(duì)比兩組患者治療48周的療效及安全性。HBV DNA定量檢測(cè)儀器來(lái)自羅氏公司(Roche Diagnostics，Branchburg，NJ，USA)，檢測(cè)下限為15 IU/mL；肝功能、腎功能等血生化指標(biāo)采用全自動(dòng)分析生物化學(xué)儀檢測(cè)；HBsAg、HBeAg及抗-HBe采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)，儀器及試劑來(lái)自美國(guó)Abott公司。

五、法規(guī)和倫理學(xué)

所有患者資料(包括方案和知情同意書(shū))均符合解放軍第三○二醫(yī)院倫理委員會(huì)要求。每例患者均簽署書(shū)面的知情同意書(shū)。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、總體結(jié)果

兩組患者再治療至48周時(shí)，完全病毒學(xué)應(yīng)答率、ALT復(fù)常率較基線時(shí)均有改善，且隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而增加。

二、兩組患者完全病毒學(xué)應(yīng)答率比較

單藥組患者治療48周時(shí)34例(85.0%)完全病毒學(xué)應(yīng)答；聯(lián)合組患者治療48周時(shí)35例(87.5%)完全病毒學(xué)應(yīng)答，兩組患者在治療48 周時(shí)完全病毒學(xué)應(yīng)答率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

三、兩組患者治療前后ALT復(fù)常率比較

兩組患者治療48周時(shí)ALT水平均較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療48 周時(shí)單藥組和聯(lián)合組ALT復(fù)常率為76.2%和77.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

四、兩組患者治療后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、病毒學(xué)突破率及藥物不良反應(yīng)情況比較

治療48周時(shí)，單藥組23例HBeAg陽(yáng)性患者中3 例(13.1%)發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換，聯(lián)合組25例 HBeAg 陽(yáng)性患者中4例(16.0%)發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換，兩組患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在抗病毒治療過(guò)程中均未發(fā)生病毒學(xué)突破；且耐受性良好，未發(fā)生腎功能損害、肌病、范可尼綜合征等嚴(yán)重不良事件導(dǎo)致停藥。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者治療48周病毒學(xué)及血清學(xué)比較[%，(例)]

討論

LAM作為第一種應(yīng)用于慢性乙型肝炎治療的NAs，抗病毒效力較強(qiáng)，其選擇壓力增強(qiáng)，但耐藥基因屏障低，可較快選擇出耐藥突變毒株，且由于上市時(shí)間長(zhǎng)，耐藥率很高。而在以往的各種不規(guī)范的挽救診療中，常常包括了ETV單藥序貫作為L(zhǎng)AM耐藥后的挽救方案。ETV初治的耐藥模式為rtL180M+rtM204V/I+rtI169、rtT184、rtS202或rtM250任意1個(gè)或多個(gè)位點(diǎn)突變；3個(gè)突變同時(shí)發(fā)生可導(dǎo)致ETV耐藥[4]。但是交叉耐藥可降低藥物的耐藥基因屏障，rtM204V/I可引起L型NAs(如LAM和LdT)耐藥，進(jìn)一步促進(jìn)D型環(huán)戊烷(烯 )類藥物(ETV)耐藥，LAM耐藥患者僅需再出現(xiàn)1個(gè)位點(diǎn)突變即可對(duì)ETV耐藥[5]。對(duì)LAM耐藥的患者在之后的治療中如單用ETV，即使增加劑量，仍可能出現(xiàn)病毒補(bǔ)償性變異，包括rtTl84、rtS202或rtM250等3個(gè)位點(diǎn)中至少1個(gè)位點(diǎn)的氨基酸改變。有研究證明已發(fā)生LAM耐藥患者用ETV單藥治療5年，耐藥發(fā)生率高達(dá)51%[6]。

LAM耐藥導(dǎo)致ETV耐藥，以及在長(zhǎng)期接受NAs治療后，逐年增高的耐藥風(fēng)險(xiǎn)和耐藥現(xiàn)象，已經(jīng)成為影響臨床決策的重要因素[7]。耐藥的發(fā)生、HBV的持續(xù)復(fù)制是肝硬化、終末期肝病和HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。低耐藥屏障抗病毒藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致大量耐藥的發(fā)生，目前各種指南及專家共識(shí)均認(rèn)為使用強(qiáng)效的、沒(méi)有交叉耐藥的抗病毒藥是耐藥后挽救治療的原則[8]。

TDF 是富馬酸替諾福韋二吡呋酯，口服后很快水解為替諾福韋，在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為具有活性產(chǎn)物替諾福韋二磷酸，與 5′-三磷酸脫氧腺苷酸競(jìng)爭(zhēng)摻入病毒DNA鏈中，由于其缺乏 3′-OH導(dǎo)致 DNA 鏈延長(zhǎng)受阻而抑制病毒復(fù)制[9]。TDF具有高效性，可使HBeAg陽(yáng)性或陰性的慢性乙型肝炎患者迅速獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答和肝功能復(fù)常，既能從組織學(xué)上改善肝纖維化，也能改善失代償期肝硬化的臨床轉(zhuǎn)歸[10-11]。TDF具有高耐藥屏障，長(zhǎng)期治療(5年)的耐藥發(fā)生率非常低，且目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)TDF耐藥基因出現(xiàn)[12]。因此，TDF可以作為核苷類似物治療失敗后挽救治療的選擇[13]。

基于以上理論及研究，由于發(fā)生LAM耐藥后，給予單藥序貫ETV治療，可能導(dǎo)致多重耐藥的發(fā)生，選擇強(qiáng)效的、與拉米夫定和恩替卡韋沒(méi)有交叉耐藥的TDF挽救治療ETV經(jīng)治失敗的慢性乙型肝炎患者。經(jīng)過(guò)48周不同階段的觀察，加用TDF聯(lián)合與TDF單藥序貫兩種治療方案均安全有效，治療后患者轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常率、完全病毒學(xué)應(yīng)答率、病毒學(xué)突破率均無(wú)明顯差異，且藥物安全，耐受性好。

本研究表明，對(duì)于LAM治療失敗后序貫ETV應(yīng)答不佳患者的挽救治療，直接換用TDF與加用TDF治療相比，具有口服方便性，且潛在藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)降低[14]，并顯著降低醫(yī)療成本、簡(jiǎn)化臨床管理和藥物采購(gòu)。所以，對(duì)于出現(xiàn)恩替卡韋治療失敗的慢性乙型肝炎患者，直接采用TDF單藥序貫是一種安全有效的補(bǔ)救治療方案。目前，WHO也提倡中低收入國(guó)家下調(diào)TDF的價(jià)格，使其得到廣泛的使用[8]。

參考文獻(xiàn)

1 Villet S, Ollivet A, Pichoud C, et al. Stepwise process for the development of entecavir resistance in a chronic hepatitis B virus infected patient. J Hepatol, 2007, 46:531-538.

2 參加乙型肝炎耐藥討論會(huì)專家.核苷和核苷酸類藥物治療慢性乙型肝炎的耐藥及其管理. 肝臟，2013，18：1-10.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 肝臟，2010，16：1-16.

4 European Association For The Study of The Liver. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol, 2012,57:167-185.

5 恩替卡韋臨床應(yīng)用專家委員會(huì). 恩替卡韋臨床應(yīng)用專家共識(shí)：2015年更新. 中國(guó)肝臟病雜志(電子版),2015,7:19-25.

6 Tenney DJ, Pokornowski KA, Baldick CJ, et al. Entecavir at five years shows long-term maintenance of high genetic barrier to hepatitis B virus resistance. Hepatol Int, 2008, 2: A88-89.

7 Dupouey J, Gerolami R, Solas C, et al. Hepatitis B virus variant with the a194t substitution within reverse transcriptase before and under adefovir and tenofovir therapy. Clin Res Hepatol Gastroenterol,2012,36:e26-e28.

8 WHO. Guidelines for the prevention，care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection[EB/OL]. [2015-03-12]. http：//www.who.int/hiv/pub/hepatitis/hepatitis-b-guidelines/en/.

9 Hu CY, Liu YM, Liu Y, et al. Pharmacokinetics and tolerability of tenofovir disoproxil fumarate 300 mg once daily: an open-label,single- and multiple-dose study in healthy chinese subjects. Clin Ther,2013,35:1884-1889.

10Gordon SC, Krastev Z, Horban A, et al. Efficacy of tenofovir disoproxil fumarate at 240 weeks in patients with chronic hepatitis B with high baseline viral load. Hepatology, 2013,58:505-513.

11Liaw YF, Sheen IS, Lee CM, et al. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF), emtricitabine/TDF, and entecavir in patients with decompensated chronic hepatitis B liver disease. Hepatology, 2011,53:62-72.

12Marcellin P, Gane EJ, Tsai N, et al. Seven years of treatment with tenofovir DF for chronic hepatitis B virus infection is safe and well tolerated and associated with sustained virological, biochemical and serological responses with no detectable resistance. Hepatology, 2013, 58: 649A.

13陳芬蘭, 艾迎春, 程計(jì)林. 替諾福韋與恩替卡韋聯(lián)合治療慢性乙型肝炎出現(xiàn)病毒學(xué)突破. 肝臟, 2014,19:968-970.

14Langness JA, Hindman JT, Johnson SC, et al. The frequency of adjusted renal dosing of tenofovir DF and its effects on patient outcomes. J Pharm Pract, 2013,26:397-400.

(本文編輯：易玲)

Efficacy comparison of rescue therapies between TDF monotherapy and TDF-ETV combination therapy in CHB patients who failed to be rescued with ETV

LIZhong-bin,SHAOQing,LIFan,LIBing,CHENsong-hai,WANGChun-yan,CHENGuo-feng.

LiverCirrhosisDiagnosisandTreatment2ndCenter, 302HospitalofPLA,Beijing100039,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety between tenofovir disoproxil fumarate (TDF) monotherapy and TDF-entecavir (ETV) therapy for ETV-refractory chronic hepatitis B (CHB) patients with prior lamivudine (LAM) treatment. MethodsEighty LAM-treated CHB patients with failure of ETV rescue therapy were randomly divided into monotherapy group and combination group. The monotherapy group received TDF (300mg/d) alone for 48 weeks, while the combination group was treated with TDF (300mg/d) plus ETV (0.5mg/d). Assessment of serum hepatitis B virus (HBV) DNA, hepatitis B e antigen (HBeAg), alanine aminotransferase (ALT) and adverse events at week 0, 12, 24 and 48 were performed to analyze therapy efficacy and adverse effects in both groups, respectively. ResultsAfter 48-week follow up, the virological response (VR) rate, biochemical response (BR) rate, virologic breakthrough (VB) rate, HBeAg seroconversion rate were 85.0% (34/40), 76.2% (16/21), 0% and 13.1% (3/23) in monotherapy group and 87.5% (35/40), 77.3% (17/22), 0% and 16.0% (4/25) in combination group, respectively (P>0.05). There were no significant differences in all the monitoring indicators between the two groups. Both groups showed well tolerance with no serious adverse events. ConclusionThe TDF monotherapy could be an effective and safe therapeutic strategy for LAM-treated CHB patients who failed to be rescued with ETV therapy.

【Key words】Chronic hepatitis B；Entecavir；Suboptimal response；Rescue treatment；Tenofovir disoproxil fumarate

(收稿日期：2015-09-30)

Corresponding author:CHEN Guo-feng, E-mail: guofengchen302@163.com

通信作者：陳國(guó)鳳，Email: guofengchen302@163.com