委中穴在腰背痛治療中的機(jī)理研究評述

汪 洋，楊華元

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海200000)

引起腰痛病的原因很多，約有數(shù)十種，比較常見的有腎虛、腰部骨質(zhì)增生、椎間盤突出癥、腰部急慢性外傷或勞損、強(qiáng)直性脊柱炎等［1］。腰背部是人體用力最多的部位，為人體提供支持并保護(hù)脊柱，對長期在辦公室久坐而缺少運(yùn)動(dòng)的人，或是因?yàn)楣ぷ餍枰谜镜娜?，長時(shí)間維持一個(gè)體位或姿勢太久，就容易造成腰背部的疼痛，也有的是在重復(fù)性損傷后積累發(fā)病。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰痛主要與感受外邪、跌撲損傷和勞欲太過等因素有關(guān)。長期勞損、意外閃挫未復(fù)或外感風(fēng)寒濕邪或內(nèi)傷墜墮，引起經(jīng)絡(luò)阻閉、氣血瘀滯，瘀則不通，不通則痛。由于氣血瘀滯腰部，不能灌達(dá)于下肢，筋脈失養(yǎng)而下肢疼痛、痿軟不仁［2］。臨床上針灸和推拿常作為典型而有效的治療手段，為患者解除病痛。

委中穴，又名郄中，是針灸四大要穴之一。對于腰背痛的治療，《四總穴歌》有云:“腰背委中求”，意指凡是腰背部病癥皆可取穴委中進(jìn)行治療。故臨床對于腰椎間盤突出癥的治療中常以“腰背委中求”為指導(dǎo)原則，取委中穴進(jìn)行針刺或刺絡(luò)放血治療，通過對委中穴的刺激以達(dá)到疏調(diào)腰背部經(jīng)脈氣血的目的［3］。

近年來多有對于委中穴在腰椎間盤突出癥的治療中的有效性研究，從經(jīng)典文獻(xiàn)及現(xiàn)代理論等多方面對委中穴的治療效果進(jìn)行探討研究，利用多種現(xiàn)代化科學(xué)儀器及手段對其作用機(jī)理的研究也層出不窮。

1 研究近況

在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的基礎(chǔ)上，森川何宥認(rèn)為，古代經(jīng)典將人體劃為4 大區(qū)域，依據(jù)疾病所在區(qū)域進(jìn)行選穴，因而產(chǎn)生了四總穴，四穴分別對應(yīng)人體的四部，即腰背、肚腹、頭項(xiàng)及面口，其中委中穴即對應(yīng)腰背部［4］。畢海金等則通過分析經(jīng)絡(luò)的循行路線，發(fā)現(xiàn)足太陽膀胱經(jīng)幾乎涵蓋所有腰背部區(qū)域，依照經(jīng)絡(luò)所過主治所及的概念，委中穴作為膀胱經(jīng)上的穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，從而能夠治療腰背部疾病。同時(shí)委中穴又為膀胱經(jīng)的合穴，合治內(nèi)府，膀胱與腎互為表里，腰為腎之府，由此委中穴可治療腰部疾患［5］。

從西醫(yī)生理解剖角度探討，委中穴定位于腘橫紋中央，進(jìn)針層次結(jié)構(gòu)復(fù)雜，從淺到深依次主要有皮膚、淺筋膜、腘筋膜、腓肌內(nèi)外側(cè)頭之間、腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、脛神經(jīng)、腘靜脈及腘動(dòng)脈，此外尚有分布于皮膚和筋膜上的股后皮神經(jīng)，筋膜上的小隱靜脈［6］。股后皮神經(jīng)上行至第2 骶神經(jīng)，小隱靜脈注入腘靜脈，腘靜脈和腘動(dòng)脈后注入股靜脈和股動(dòng)脈，并最終匯入下腔靜脈。腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭由脛神經(jīng)的分支支配，該分支起始于第12 骶神經(jīng)，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)從脛神經(jīng)分出，由第4、5 腰神經(jīng)和第1、2、3 骶神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)纖維組成［7］?？梢娢醒ㄋ羞@些解剖結(jié)構(gòu)，最終都通過動(dòng)、靜脈及神經(jīng)傳導(dǎo)至腰部，為委中穴對腰背部疾病的特殊治療作用提供了解剖上的依據(jù)。

邵廣瑞等應(yīng)用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(PET/CT)腦功能成像技術(shù)，觀察針刺委中穴在腦內(nèi)引起的代謝變化，得出針刺右側(cè)委中穴能夠激活大腦部分溝回，并認(rèn)為針刺委中穴能夠治療坐骨神經(jīng)痛、腰背痛等癥狀，與刺激引起的前額區(qū)(包括3 個(gè)額回大部以及眶回)的功能刺激有關(guān)，也與雙側(cè)扣帶回、雙側(cè)枕葉的功能抑制有關(guān)［8］。李征宇等人通過應(yīng)用功能磁共振成像(MRI)技術(shù)觀察按揉委中穴前后腦內(nèi)愉悅回路核團(tuán)的信號變化，發(fā)現(xiàn)按揉委中穴使得人腦中愉悅回路(杏仁核、伏隔核、眶回及下丘腦等)活動(dòng)增強(qiáng)，體積增大，使人體出現(xiàn)愉悅效應(yīng)，從而減輕疼痛［9-10］。借助大型影像診斷儀器，突破了中醫(yī)研究在療效判定上的局限性，但由于設(shè)備及成本問題，有限的病例取樣人數(shù)限制了最終數(shù)據(jù)庫的擴(kuò)大。

利用激光多普勒血流成像儀可以探討委中穴與血流灌注的聯(lián)系，王苓苓等對比受試者針刺委中和陽陵泉前后腰部皮膚微循環(huán)血流量變化及血流分布情況，發(fā)現(xiàn)針刺委中和陽陵泉后腰部整個(gè)區(qū)域的皮膚血流量與針前比較均升高(P ＜0.05)。針刺委中穴后，同側(cè)腰部膀胱經(jīng)第1、2 側(cè)線上的皮膚血流變化率高于針刺陽陵泉(P ＜0.05)［11］。由此可知，針刺委中穴對腰的特異性作用可體現(xiàn)在使針刺側(cè)腰部膀胱經(jīng)皮膚血流升高，產(chǎn)生“通則不痛”的治療效果。與其相似，徐青燕等運(yùn)用多普勒血流成像儀，對委中穴的刮痧效果進(jìn)行探討［12］，發(fā)現(xiàn)委中穴區(qū)與氣海俞穴區(qū)之間的血流灌注量變化數(shù)據(jù)存在正相關(guān)關(guān)系，是驗(yàn)證委中穴對腰部疾患治療作用的新手段。

腰背部血管豐富，腰椎間盤突出患者常由于腰部血脈瘀滯，引起腰部經(jīng)絡(luò)阻滯而疼痛，彭博等通過對腰肌損傷模型家兔的腰肌磷酸肌酸激酶(CK)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及微血管密度(MVD)表達(dá)的觀察［13］，對比委中穴電針針刺之后血管再生指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)委中穴的針刺刺激可以降低血清CK 含量，促進(jìn)腰肌細(xì)胞再生。

通過整理總結(jié)不難發(fā)現(xiàn)，近年來針對委中穴作用機(jī)理的研究，已經(jīng)從傳統(tǒng)的解剖生理及傳統(tǒng)理論研究角度，向借助現(xiàn)代化儀器的數(shù)據(jù)化道路前進(jìn)，如借助影像學(xué)儀器等，進(jìn)一步提高了對委中穴作用的科學(xué)量化對比研究。從血管血流、腦功能反射、細(xì)胞再生等方向?qū)ξ醒C(jī)理的探討，不僅具有創(chuàng)新性，也為脫離傳統(tǒng)療效評估的治療效果判定提供了可能性。然而大型設(shè)備對試驗(yàn)成本的要求較高，限制了樣本的普遍性和大樣本量數(shù)據(jù)庫的建立，筆者通過進(jìn)一步檢索研究，探討委中穴機(jī)理研究新的方向。

2 紅外熱成像技術(shù)的應(yīng)用

紅外線熱成像圖作為人體自然散發(fā)的紅外輻射進(jìn)行可視化成像，近年來借由愈發(fā)便攜的紅外熱成像儀器，為科學(xué)量化治療效果提供了新的方向。紅外熱成像技術(shù)在腰椎間盤突出癥患者的診斷及療效評估上均有顯著效果，馬繡林、肖建斌等均利用紅外熱成像儀進(jìn)行相關(guān)研究［14-15］，其數(shù)據(jù)表達(dá)簡易、便捷、可靠。針對腰椎間盤突出癥的臨床影像診斷與患者自體感受的差異矛盾，劉肖瑜等利用紅外熱成像技術(shù)對診斷及中醫(yī)分型進(jìn)行相關(guān)性研究［16］，發(fā)現(xiàn)紅外熱像技術(shù)可以較為準(zhǔn)確對患者病情進(jìn)行辨證，為寒熱分型辨證提供了較為客觀科學(xué)的方法。

參考了如上研究之后，筆者嘗試將紅外熱像技術(shù)的數(shù)據(jù)采集分析優(yōu)勢引入委中穴對腰背痛治療的研究中，希望能夠借由這一技術(shù)手段，為委中穴的臨床機(jī)理及療效評判提供新的突破點(diǎn)。

3 利用紅外熱成像技術(shù)對委中穴的研究

筆者于上海市岳陽醫(yī)院針灸科門診，收入腰椎間盤突出癥患者90 例，均通過CT 或MRI 明確診斷，年齡為21 歲至65 歲，男女不拘，隨機(jī)分為3 組。在針刺治療中分別對應(yīng)針刺委中穴、陽陵泉穴、腰痛點(diǎn)穴，分別于針刺前后利用便攜式紅外熱成像儀對患者腰部進(jìn)行取圖，統(tǒng)計(jì)針刺前后左右兩側(cè)大腸俞溫度、兩側(cè)大腸俞連線平均溫度、雙側(cè)氣海俞及關(guān)元俞連線矩形平均溫度，建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 21.0 軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分組協(xié)方差分析，結(jié)果提示3 組數(shù)據(jù)針刺前后溫度有明顯直線趨勢且交互項(xiàng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合協(xié)方差分析條件，得出3 組各4 項(xiàng)數(shù)據(jù)的修正均數(shù)及其可信區(qū)間，依照修正均數(shù)計(jì)算所得委中組的溫度數(shù)據(jù)均高于其他兩組。

表1 大腸俞(右側(cè))溫度

表2 大腸俞(左側(cè))溫度

表3 雙側(cè)氣海俞、關(guān)元俞連線矩形

表4 兩側(cè)大腸俞連線平均溫度

由表1 ～表4 結(jié)果所示，右側(cè)大腸俞溫度修正均數(shù)按29.5471℃計(jì)算，針刺后平均溫度為32.563℃;左側(cè)大腸俞溫度修正均數(shù)按29.5385℃計(jì)算，委中組針刺后平均溫度為32.433℃;兩側(cè)大腸俞連線平均溫度修正均數(shù)按30.0294℃計(jì)算，委中組針刺后平均溫度為32.945℃;兩側(cè)關(guān)元俞及氣海俞連線矩形平均溫度修正均數(shù)按30.1629℃計(jì)算，委中組針刺后平均溫度為32.971℃(95%可信區(qū)間)。

通過協(xié)方差分析可得到如上結(jié)果，可見依據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)修正起始溫度之后，委中穴針刺后所得的穴位溫度、連線溫度及區(qū)域溫度均相較另兩組有優(yōu)勢，溫度的相對升高也體現(xiàn)了針刺后的局部療效。從生理解剖上分析，陽陵泉穴與委中穴處于同一神經(jīng)節(jié)段，同屬腰痛癥治療的常用經(jīng)穴，與此同時(shí)，腰痛穴作為經(jīng)外奇穴，也是臨床針灸治療中常用的經(jīng)驗(yàn)穴，通過紅外熱成像數(shù)據(jù)的整理統(tǒng)計(jì)，可以發(fā)現(xiàn)委中穴顯著的特異性效果。

4 紅外熱成像技術(shù)的應(yīng)用展望

本研究可見借助紅外熱成像技術(shù)，對委中穴作用機(jī)理的特異性研究是完全可行的。相對其他手段，紅外熱成像圖取圖便利成本低廉，利用配套電腦軟件，對信息的采集可以達(dá)到整體性一次性錄入，方便后期對圖像中溫度數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)整理，便于臨床大數(shù)據(jù)量的收集整理，方便研究者在委中穴特異性作用及其機(jī)理的進(jìn)一步研究和討論。與此同時(shí)，借助紅外線熱成像技術(shù)可以方便的獲取客觀數(shù)據(jù)，相較于一般臨床研究對主觀性問卷式量表的統(tǒng)計(jì)更具科學(xué)性。通過對客觀溫度數(shù)據(jù)的整理分析，可以更直觀的得到數(shù)據(jù)量化的研究結(jié)果，是相關(guān)課題臨床試驗(yàn)的一個(gè)重要發(fā)展方向。

［1］ 羅勝，羅斯文.針灸治療腰椎間盤突出癥的系統(tǒng)分析［J］.針灸臨床雜志，2005，21(6):10

［2］ Peter T，Jan Dra，趙紅霞，等.針刺結(jié)合電針治療腰椎間盤突出癥療效觀察［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2008，24(11):726

［3］ 王啟才.針灸治療學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2011:60-61

［4］ 森川何宥. 四總穴的功用:委中穴的針刺效果［J］. 天津中醫(yī)，2002，19(6):56-57

［5］ 畢海金，何煜宇.“腰背委中求”的機(jī)制研究概況［J］. 河北中醫(yī)，2013，4(4):615

［6］ 嚴(yán)振國.中醫(yī)應(yīng)用腧穴解剖學(xué)［M］. 上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010:58

［7］ 崔懷瑞，樓新法，戴開宇，等. 委中穴的局部解剖學(xué)研究及臨床意義［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，37(3):224-226

［8］ 邵廣瑞，馬蕾，柳澄，等.針刺委中穴正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影/CT 腦功能成像的觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26(11):969-972

［9］ 李征宇，孫兮文，張效初，等. 按揉委中穴對腦愉悅回路的影響［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，22(4):51-53

［10］Carlezon WA Jr，Wise RA.Rewarding actions of phencyclidine and related drugs in nucleus accumbens shell and frontal cortex［J］. Neurosc，1996，16(9):3112-3122

［11］ 王苓苓，張維波，謝衡輝，等.使用血流成像技術(shù)對”腰背委中求”經(jīng)典理論的驗(yàn)證［J］.針刺研究，2007，32(4):247-251

［12］ 徐青燕，楊金生，楊莉，等. 委中穴區(qū)刮痧對本經(jīng)同側(cè)經(jīng)脈線上皮膚微循環(huán)血流灌注量的影響［J］.中國針灸，2013，38(2):52-56

［13］ 彭博，張莉，陳歡，等. 電針委中穴對腰肌損傷家兔CK、VEGF 和MVD 的影響［J］.中國康復(fù)，2014，29(2):3-7

［14］ 馬繡林，何世民，汪燕，等. 紅外熱像圖對腰椎間盤突出癥的診斷價(jià)值［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26(6):783-784

［15］ 肖建斌，項(xiàng)紅兵，佘守章，等. 紅外熱像圖在腰椎間盤突出癥中輔助診斷價(jià)值的探討［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，15(5):586-588

［16］ 劉肖瑜，周肅陵，王正.紅外熱圖技術(shù)與腰椎間盤突出癥中醫(yī)癥型的相關(guān)性研究［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16(5):10-18