急性心肌梗死病人便秘管理的最佳證據(jù)總結(jié)

Summary of the best evidence for the management of constipation in patients with acute myocardial infarction

ZHOU Xuemei1，ZHANG Xin2，LI Meng2，QIAN Hongji^1*，WU Juan1，CHEN Lihua1，QIAN Keke1，HE Hongwei1，ZHANG Jia11.Affiliated Hospital of Nantong University，Jiangsu 226001 China;2.College of Nursing and Rehabilitation，Nantong University*Corresponding Author QIAN Hongji，E-mail：qhj751002@126.com

Abstract Objective：To search，evaluate and summarize the best evidence of constipation management in patients with acute myocardial infarction，and provide reference for clinical nursing practice.Methods：Evidence-based questions were constructed using the PIPOST model，and systematic searches were conducted for evidence from the BMJ Best Practice，UpToDate，the National Institute for Health and Clinical Excellence，Guidelines International Network，the Australian Joanna Briggs Institute Centre for Evidence-Based Health Care，the Cochrane Library，PubMed，Web of Science，EMbase，CINAHL，CNKI，WanFang Database，and VIP for all evidence related to constipation in patients with acute myocardial infarction.All evidence related to constipation in patients with acute myocardial infarction，including guidelines，clinical decisions，evidence summaries，best practices，expert consensus，systematic evaluations，Meta-analysis and original studies closely related to the evidence.Results：A total of 16 articles were included，including 3 clinical decisions，5 guidelines，4 expert consensus，and 4 randomized controlled trials，resulting in a total of 21 best evidence in 6 areas，including assessment and diagnosis，early mobilization，constipation care，Chinese medicine treatment，health education，and organizational management.Conclusion：The best evidence summarizes in this study on the prevention of constipation in patients with acute myocardial infarction can provide an evidence-based basis for clinical practice.Relevant nursing measures should also be further improved in clinical application by combining hospital conditions，patients′ wishes and professional judgment.

Keywords acute myocardial infarction;constipation;evidence summary;evidence-based nursing

摘要 目的：檢索、評(píng)價(jià)并總結(jié)急性心肌梗死病人便秘管理的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。方法：采用PIPOST模型構(gòu)建循證問題，系統(tǒng)檢索BMJ Best Practice、UpToDate、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)中與急性心肌梗死病人便秘相關(guān)的所有證據(jù)，包括指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及與證據(jù)密切相關(guān)的原始研究。結(jié)果：共納入16篇文獻(xiàn)，包括3篇臨床決策、5篇指南、4篇專家共識(shí)、4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，形成包括評(píng)估與診斷、早期活動(dòng)、排便護(hù)理、中醫(yī)治療、健康教育及組織管理6方面共21條最佳證據(jù)。結(jié)論：本研究總結(jié)的關(guān)于預(yù)防急性心肌梗死病人便秘的最佳證據(jù)可為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。在臨床應(yīng)用中還應(yīng)結(jié)合醫(yī)院條件、病人意愿及專業(yè)判斷，進(jìn)一步完善相關(guān)護(hù)理措施。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死;便秘;證據(jù)總結(jié);循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.002

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見的心血管系統(tǒng)急癥。近年來，其死亡率總體呈上升趨勢(shì)^［1］。便秘是常見的臨床癥狀，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量^［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在因心血管疾病入院的病人中，便秘的發(fā)生率高達(dá)50%^［3］。其中，急性心肌梗死后病人便秘發(fā)生率可達(dá)40%～60%^［4］。病人發(fā)生便秘后若不能得到及時(shí)緩解，則會(huì)導(dǎo)致因排便用力引起的心臟前負(fù)荷及心肌耗氧量增加，從而誘發(fā)心絞痛發(fā)作、心力衰竭，甚至是心源性猝死等不良心血管事件^［5］。江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)將急性心肌梗死病人便秘發(fā)生率作為護(hù)理質(zhì)量管理的?？票O(jiān)測(cè)指標(biāo)^［6］。但如今護(hù)理人員對(duì)心肌梗死病人排便的管理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)踐大都來源于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致病人對(duì)“排便體位的選擇”“排便的用力程度”等一系列問題不清楚。本研究旨在為急性心肌梗死病人總結(jié)出便秘管理的最佳證據(jù)，為將來應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

基于PIPOST模式確立研究問題，將“急性心肌梗死病人便秘管理”這一臨床問題轉(zhuǎn)化為護(hù)理循證問題。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象（population，P）指證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群，即急性心肌梗死病人，包括ST段抬高型和非ST段抬高型;2）干預(yù)措施（intervention，I）為依據(jù)最佳證據(jù)進(jìn)行心肌梗死病人便秘管理;3）證據(jù)實(shí)施人群（professional，P）包括病區(qū)醫(yī)生和護(hù)士及其照護(hù)者;4）結(jié)局（outcome，O）為病人便秘發(fā)生率、便秘知識(shí)掌握率、便后不良事件發(fā)生率以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)便秘評(píng)估的準(zhǔn)確率;5）證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）為醫(yī)院病房;6）證據(jù)類型（type of evidence，T）為臨床決策、指南、最佳實(shí)踐報(bào)告、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、研究概要、原始研究等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象既往有慢性便秘史，或入院前3 d服用過緩瀉劑;2）文獻(xiàn)質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

按照“6S”證據(jù)模型^［7］，依據(jù)從上到下的原則進(jìn)行檢索，包括BMJ Best Practice、UpToDate、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）和維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）。中文檢索詞為：“便秘/排便困難/大便困難”“心肌梗死/心梗/心肌梗塞”;英文檢索詞為：“myocardial infarction/coronary artery disease/acute coronary syndrome” “constipation /colonic inertia/dyschezia/astriction”。采用主題詞+自由詞的檢索策略，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2023年3月1日。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例，檢索式為：（（\"myocardial infarction\"［MeSH Terms］）OR（（（（（（（\"anterior wall myocardial infarction\"［Title/Abstract］）OR（\"inferior wall myocardial infarction\"［Title/Abstract］））OR（\"non-ST elevated myocardial infarction\"［Title/Abstract］））OR（\"ST elevation myocardial infarction\"［Title/Abstract］））OR（\"coronary artery disease\"［Title/Abstract］））OR（\"myocardial infarction\"［Title/Abstract］））OR（\"acute coronary syndrome\"［Title/Abstract］）））AND（（\"constipation\"［MeSH Terms］）OR（（（（\"constipation\"［Title/Abstract］）OR（\"colonic inertia\"［Title/Abstract］））OR（\"dyschezia\"［Title/Abstract］））OR（\"astriction\"［Title/Abstract］）））。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREE Ⅱ）^［8］。專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)^［9］。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、類試驗(yàn)研究、臨床決策追溯原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)^［10］。指南由4名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，其余文獻(xiàn)類型均由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)，若評(píng)價(jià)結(jié)果存在沖突，則由第3名研究人員裁決。

1.4 證據(jù)提取與匯總

由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者將初步提取的證據(jù)進(jìn)行整合，當(dāng)證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，則遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則^［11］。采取JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）^［12］根據(jù)不同研究類型對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)及推薦強(qiáng)度的判斷。證據(jù)等級(jí)分為L(zhǎng)evel 1～Level 5，Level 1為最高級(jí)別，Level 5為最低級(jí)別，級(jí)別越高表明研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)質(zhì)量越高。證據(jù)推薦級(jí)別包括A級(jí)推薦和B級(jí)推薦。根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)確定證據(jù)的可行性（feasibility，F(xiàn)）、適宜性（appropriatness，A）、臨床意義（meanfullness，M）和有效性（effectiveness，E），并形成推薦強(qiáng)度^［12］。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究經(jīng)初步檢索獲得3 396篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得1 956篇，閱讀題目和摘要后剩余677篇，閱讀全文后復(fù)篩文獻(xiàn)，最終納入16篇文獻(xiàn)^［13-28］，包括3篇^［13-15］臨床決策、5篇^［16-20］指南、4篇^［21-24］專家共識(shí)、4篇^［25-28］RCT。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（見表1）

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入3篇^［13-15］臨床決策，來源于UpToDate，直接納入。

2.3.2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（見表2）

2.3.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（見表3）

2.3.4 RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（見表4）

2.4 最佳證據(jù)匯總

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014）確定證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別^［12］。研究者提取納入的13項(xiàng)研究的相關(guān)證據(jù)，最終形成包括評(píng)估與診斷、早期活動(dòng)、排便護(hù)理、中醫(yī)治療、健康教育和組織管理6個(gè)方面共21條證據(jù)。見表5。

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人排便感受

證據(jù)1～證據(jù)3對(duì)評(píng)估工具、評(píng)估內(nèi)容及其診斷提出了明確的要求，但目前尚未檢索出針對(duì)急性心肌梗死便秘病人的特異性評(píng)估工具的高質(zhì)量證據(jù)。臨床工作中醫(yī)護(hù)人員往往將便秘定義為排便次數(shù)每周lt;3次;而UpToDate中的臨床決策明確指出此定義并不具有普遍適用性^［13-15］。目前，對(duì)于功能性便秘的診斷主要根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)和病人主訴進(jìn)行診斷^［14］。急性心肌梗死病人便秘的危險(xiǎn)因素涉及人口學(xué)、疾病本身、飲食、體力活動(dòng)和排便方式等多個(gè)方面，未來應(yīng)深入研究特異性評(píng)估工具的開發(fā)。

3.2 審慎選擇排便時(shí)機(jī)與方式，保障病人安全

證據(jù)4～證據(jù)8分別從排便時(shí)機(jī)的選擇、飲食指導(dǎo)、體位護(hù)理等角度來預(yù)防便秘。根據(jù)急性心肌梗死病人危險(xiǎn)分層及急診PCI和擇期PCI的不同特點(diǎn)，推薦的下床排便時(shí)機(jī)也不同。推薦在飯后2 h排便，因進(jìn)餐后結(jié)腸運(yùn)動(dòng)更活躍^{［13-14，18］}。膳食纖維能增加糞便體積，使結(jié)腸擴(kuò)張并促進(jìn)糞便推進(jìn)，推薦每日攝入量在20～35 g，攝入量過多會(huì)加重腹脹和胃腸脹氣。病人可以根據(jù)自身喜好選擇相應(yīng)水果和谷物（如蘋果、桃子、梨、葡萄等）^［13-14］。此外，建議心功能良好的病人在入院后12～24 h采取階梯式半臥位體位，即平臥位與60°階梯式半臥位交替進(jìn)行，可有效加快病人進(jìn)餐后胃排空，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少腹脹和噯氣^［26］。

3.3 多學(xué)科合作，制訂科學(xué)的排便預(yù)防方案

證據(jù)9～證據(jù)14從便秘的評(píng)估頻率、排便的流程化管理、圍排便期的安全管理等角度進(jìn)行排便管理。急性心肌梗死病人可能會(huì)因便秘導(dǎo)致不良心血管事件，對(duì)于不穩(wěn)定期急性心肌梗死病人每日均需關(guān)注病人大便情況。馬來西亞1項(xiàng)針對(duì)ST段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐指南指出，鼓勵(lì)給予大便軟化劑預(yù)防病人便秘。范羽飛等^［29］的研究從入院當(dāng)日起給予病人睡前口服緩瀉劑，連續(xù)≥2 d未排便者則根據(jù)細(xì)化內(nèi)容實(shí)施相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，使病人首次排便時(shí)間提前，便秘發(fā)生率減少。病人圍排便期的安全問題是護(hù)理的重點(diǎn)問題，包括下床排便前的評(píng)估、排便過程中心率、血壓的監(jiān)測(cè)及用力程度的指導(dǎo)。下床排便前應(yīng)對(duì)病人一般功能、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)及運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)估，以防病人在下床過程中發(fā)生跌倒。心率會(huì)隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加而增加，通常每增加1個(gè)身體活動(dòng)代謝當(dāng)量（MET），心率增加10/min，下床排便動(dòng)作會(huì)消耗2～3 MET。因此，指南推薦急性期病人運(yùn)動(dòng)量宜控制在較靜息心率增加20/min左右^{［23，28］}，因心肌供血受心率、血壓等多種因素影響，因此應(yīng)加強(qiáng)病人排便過程用力程度的指導(dǎo)，以病人自我感知的Borg主觀用力程度量表評(píng)分＜12分為宜^［23］。

3.4 開展中醫(yī)技術(shù)為核心的?？铺厣o(hù)理

證據(jù)15～證據(jù)17為急性心肌梗死病人便秘的中醫(yī)治療。中醫(yī)治療方法包括耳穴治療、穴位按摩等。采用壓穴法、毫針法、埋針法等，可交叉結(jié)合應(yīng)用;穴位按摩常用穴位包括天樞、大腸俞、脾俞、足三里、上巨虛穴等，每次選取3個(gè)或4個(gè)穴位，每日2次（一般選擇10：00和18：00），對(duì)相應(yīng)穴位首先進(jìn)行1 min垂直按壓，休息5 s后旋轉(zhuǎn)按摩1 min，完成1組穴位按壓約9 min^{［17，25］}。護(hù)理人員應(yīng)開展以中醫(yī)為特色的護(hù)理技術(shù)，豐富專科內(nèi)涵。

3.5 基于流程實(shí)施護(hù)理，指導(dǎo)護(hù)理行為

推薦為護(hù)士提供具體化、流程化的便秘護(hù)理舉措，包括預(yù)防及應(yīng)急措施。此措施可規(guī)范護(hù)理流程，并可使急性心肌梗死病人獲得及時(shí)、有效、全面的便秘預(yù)防護(hù)理^［19］。臨床應(yīng)制訂細(xì)化可執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)護(hù)理人員工作，解除護(hù)理人員的困惑。臨床中對(duì)急性心肌梗死病人進(jìn)行健康教育同樣重要，證據(jù)18～證據(jù)20從宣教時(shí)機(jī)、宣教內(nèi)容、宣教形式切入通過健康教育提高病人對(duì)便秘的認(rèn)知，提升病人對(duì)便秘的重視度。雖然健康教育各方面證據(jù)來源于專家共識(shí)，缺乏數(shù)據(jù)支持，但考慮到提升病人便秘認(rèn)知有臨床實(shí)踐意義，故推薦使用。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于急性心肌梗死病人便秘管理的6個(gè)方面的最佳證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員提供了循證依據(jù)。在文獻(xiàn)檢索過程中發(fā)現(xiàn)，目前有關(guān)急性心肌梗死病人便秘相關(guān)研究眾多，但質(zhì)量參差不齊，各研究在便秘的定義、選擇下床排便的時(shí)機(jī)、排便體位的選擇等方面仍存在差異。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南缺乏對(duì)急性心肌梗死病人排便的指導(dǎo)，且缺乏多中心、大樣本的高質(zhì)量研究，本研究雖嚴(yán)格按循證方法學(xué)檢索文獻(xiàn)，但仍有部分推薦意見來源于質(zhì)量等級(jí)較低的文獻(xiàn)，最終形成了21條最佳證據(jù)。護(hù)理人員應(yīng)重視急性心肌梗死病人便秘的預(yù)防及管理，采取科學(xué)合理的護(hù)理措施，且應(yīng)定期更新相關(guān)證據(jù)。由于本研究納入的證據(jù)來源于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，因不同地域醫(yī)療系統(tǒng)存在文化差異。因此，在臨床應(yīng)用中還需結(jié)合醫(yī)院條件、病人意愿及專業(yè)判斷等。未來有必要開展高質(zhì)量的RCT以豐富證據(jù)。

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（收稿日期：2024-01-01;修回日期：2024-11-26）

（本文編輯趙奕雯）