內(nèi)鏡經(jīng)額中回經(jīng)擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路暴露三腦室解剖學(xué)特點(diǎn)與臨床應(yīng)用

【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡經(jīng)額中回經(jīng)擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路暴露三腦室重要結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)特點(diǎn)與臨床應(yīng)用。方法 成人頭顱標(biāo)本9例（已用福爾馬林固定），模擬內(nèi)鏡經(jīng)額中回經(jīng)擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路手術(shù)，應(yīng)用0°內(nèi)鏡觀察三腦室前、中、后部解剖結(jié)構(gòu)?；仡櫺苑治鰬?yīng)用該入路切除1例三腦室內(nèi)動脈瘤的臨床資料。結(jié)果 該入路可以快速、直接到達(dá)側(cè)腦室，通過識別室間孔、丘紋靜脈、隔前靜脈、脈絡(luò)叢、穹窿、透明隔等解剖結(jié)構(gòu)辨明腦室方向，繼續(xù)解剖穹窿帶，找到隔前靜脈與丘紋靜脈匯合點(diǎn)并離斷隔前靜脈，開放側(cè)腦室體部的脈絡(luò)裂，均能形成擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂通道進(jìn)入三腦室內(nèi)部，可以充分暴露三腦室前部至后部的廣泛區(qū)域。臨床病例中，通過該入路可以充分暴露動脈瘤及載瘤動脈，順利夾閉載瘤動脈并切除動脈瘤，術(shù)后復(fù)查未見三腦室內(nèi)動脈瘤顯影。術(shù)后半年患者因腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)，隨訪1年，患者恢復(fù)良好。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)額中回經(jīng)擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路可以充分暴露三腦室前部到后部的廣泛區(qū)域，臨床應(yīng)用該入路可以有效處理三腦室內(nèi)大部分病變。

【關(guān)鍵詞】 第三腦室；神經(jīng)內(nèi)鏡；經(jīng)室間孔入路；經(jīng)脈絡(luò)裂入路

【中圖分類號】 R651.1+1" 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A" 【文章編號】 1672-7770（2024）06-0612-06

Anatomy and clinical application of endoscopic transfrontal gyrus through the enlarged interventricular foramen-choroidal fissure approach to the third ventricle LIU Tengfei， PUPU Tsering， ZHANG Xiaobiao， LI Wensheng， XIE Tao， LIU Shuang， CHEN Pin， XIE Qiang， HUANG Jinlong. Department of Neurosurgery， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China

Corresponding authors： ZHANG Xiaobiao， LI Wensheng

Abstract： Objective To explore the anatomy and clinical application of endoscopic transfrontal gyrus through the enlarged interventricular foramen-choroidal fissure approach to the third ventricle. Methods Nine adult skull specimens（fixed with formalin） were simulated for the endoscopic transfrontal gyrus through the enlarged interventricular foramen-choroidal fissure approach. The anterior， middle and posterior anatomical structures of the third ventricle were observed with a 0° endoscope. In addition， a case where an aneurysm of the third ventricle was resected via this approach was analyzed retrospectively. Results The approach could quickly and directly reach the lateral ventricle. The direction of the ventricle could be determined by identifying the anatomical results of the foramen， thalamostriate vein， anterior septal vein， choroid plexus， fornix， septum pellucidum， etc. The fornix band was then dissected， the junction of the anterior septal vein and the thalamostriate vein were found， the anterior septal vein was cut off， and the choroidal fissure of the body of the lateral ventricle was opened. The enlarged foramen-choroidal fissure channel could be formed to enter the interior of the third ventricle， which can widely expose a wide area from the anterior to the posterior of the third ventricle. In this clinical case， the"""aneurysm and parental artery could be fully exposed by this approach， and the aneurysm could be successfully clipped and resected. Postoperative examination showed the aneurysm disappeared without any residual evidence. The patient underwent ventriculoperitoneal shunt for hydrocephalus six months after operation. After 1 year of follow-up， the patient recovered well. Conclusions The endoscopic transfrontal gyrus through the enlarged interventricular foramen-choroidal fissure approach can fully expose a wide area from the anterior to the posterior of the third ventricle. Clinical application of this approach can effectively treat most lesions in the third ventricle.

Key words： third ventricle; neuroendoscopy; transforminal approach; transchoroidal approach

三腦室位于大腦深部，在其頂部，三腦室通過室間孔和脈絡(luò)裂與兩側(cè)側(cè)腦室溝通，在三腦室后下部，通過中腦導(dǎo)水管與第四腦室相溝通，因此，三腦室是構(gòu)成腦脊液循環(huán)通路中的重要一環(huán)^［1］。三腦室為一狹窄的漏斗形裂隙，由丘腦、下丘腦、視交叉、穹窿、間腦、前聯(lián)合與后聯(lián)合、脈絡(luò)叢、大腦內(nèi)靜脈等眾多重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)構(gòu)成。如何安全、微創(chuàng)地到達(dá)三腦室并有效處理三腦室內(nèi)病變，一直是神經(jīng)外科醫(yī)生討論的話題。進(jìn)入三腦室最安全、快捷、簡單的手術(shù)入路之一是經(jīng)室間孔入路^［2］，此入路不僅可以進(jìn)行第三腦室底造瘺處理梗阻性腦積水，而且還可以用于處理三腦室前部、室間孔周圍的病變，如三腦室內(nèi)膠樣囊腫、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、腦膜瘤等^［2］。對于三腦室中后部病變，經(jīng)脈絡(luò)裂入路或幕下小腦上入路可作為首選，但上述入路對三腦室的顯露均有限；對于三腦室前中部病變，常常需要聯(lián)合經(jīng)室間孔入路和經(jīng)脈絡(luò)裂入路才能有效處理三腦室內(nèi)病變。隨著內(nèi)鏡經(jīng)顱手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及經(jīng)驗(yàn)的積累，越來越多的神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)開始嘗試采用內(nèi)鏡下經(jīng)擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路處理三腦室內(nèi)病變^［36］。本研究總結(jié)了內(nèi)鏡經(jīng)額中回經(jīng)擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路暴露三腦室的解剖特點(diǎn)，并報(bào)告了臨床應(yīng)用該入路切除1例三腦室內(nèi)動脈瘤的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 解剖材料

1.1.1 頭顱標(biāo)本 由復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系提供的國人成人完整頭顱標(biāo)本9例，其中男5例，女4例；經(jīng)福爾馬林固定，分別用紅色乳膠灌注頭顱動脈系統(tǒng)，藍(lán)色乳膠灌注顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)。所有標(biāo)本均粘貼導(dǎo)航標(biāo)簽并行頭顱薄層計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），刻錄光盤。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)備與器械 一體式高清影像攝錄系統(tǒng)（Karl-Storz，德國），0°、直徑4 mm長度、18 cm的Hopkins柱狀硬鏡（Karl-Storz，德國），內(nèi)鏡支撐氣動臂（藝創(chuàng)，中國），長度14 cm動力手柄Signature電鉆（Stryker，美國），自制頭架，常規(guī)神經(jīng)外科手術(shù)器械等。

1.1.3 解剖方法 頭顱標(biāo)本面部朝上，稍屈曲，模擬經(jīng)額中回經(jīng)擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路進(jìn)行逐步解剖。以中線旁開3 cm、冠狀縫前2.5 cm為中心，做瓣?duì)钋锌?，皮肌瓣翻向額側(cè)，用磨鉆配合銑刀制作直徑3 cm骨瓣，“十”字形打開硬腦膜懸吊于骨緣。避開皮層表面靜脈，導(dǎo)航確認(rèn)穿刺路徑及皮層造瘺點(diǎn)后，在導(dǎo)航引導(dǎo)下行皮層造瘺至側(cè)腦室，將直徑21 mm、長度70 mm規(guī)格的管狀牽開器（萊沃，中國）通過皮層造瘺口置入側(cè)腦室，在神經(jīng)內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察室間孔、隔前靜脈、丘紋靜脈、脈絡(luò)膜叢、脈絡(luò)膜上動脈、穹窿以及丘腦的位置關(guān)系。繼續(xù)將內(nèi)鏡通過室間孔，模擬經(jīng)室間孔入路，仔細(xì)觀察三腦室內(nèi)重要解剖標(biāo)志并記錄所能暴露的范圍；解剖側(cè)腦室體部的脈絡(luò)裂后，模擬經(jīng)脈絡(luò)裂入路，仔細(xì)觀察三腦室內(nèi)重要結(jié)構(gòu)并記錄所能暴露的三腦室范圍；最后，離斷隔前靜脈后，模擬經(jīng)擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路，仔細(xì)觀察并記錄所能暴露的三腦室范圍（圖1）。在解剖全程中，使用內(nèi)鏡錄像系統(tǒng)進(jìn)行記錄，并對記錄結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2 臨床資料

1.2.1 一般資料 患者男，58歲，于2018年12月因“突發(fā)意識水平下降1 d”收治入復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊?個(gè)月前曾有腦室出血病史，保守治療后好轉(zhuǎn)，1 d前再次出現(xiàn)意識水平下降，急診行頭部CT檢查提示廣泛腦室出血（圖2A），行頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查提示顱內(nèi)動靜脈畸形伴三腦室左側(cè)側(cè)壁動脈瘤形成可能（圖2B），出血考慮與動脈瘤破裂有關(guān)，行數(shù)字化減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查提示，顱內(nèi)血管畸形伴血流相關(guān)性動脈瘤（圖2C）。

1.2.2 治療方法 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額中回經(jīng)擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路在既往的文獻(xiàn)中已有詳細(xì)描述^［7］?；颊呷槌晒蟛捎醚雠P位，上半身抬高15°，屈頸使手術(shù)切口置于最高位，Mayfield頭架固定，導(dǎo)航（復(fù)旦數(shù)字醫(yī)療，Excelim-04手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)）注冊定位。該患者選取右側(cè)入路，以中線旁開3 cm、冠狀縫前2.5 cm為中心，采用垂直中線的橫行直切口，切開皮膚、皮下組織和骨膜后，用銑刀制作直徑3 cm骨瓣，懸吊硬腦膜后，“十”字形切開硬腦膜并懸吊于骨緣。避開皮層表面靜脈，導(dǎo)航確定穿刺路徑及皮層造瘺點(diǎn)后，在導(dǎo)航引導(dǎo)下用腦室穿刺針穿刺腦室，見腦脊液流出后拔除腦室穿刺針。在導(dǎo)航引導(dǎo)下將直徑21 mm、長度70 mm規(guī)格的Endoport（ViewSite Brain Access System，VBAS，Vycor Medical Inc.，Boca Raton，F(xiàn)lorida，USA）置入側(cè)腦室，見腦脊液流出后，取出內(nèi)芯，固定Endoport。置入神經(jīng)內(nèi)鏡（0°鏡頭，直徑4 mm、長18 cm，KARL STORZ，德國），觀察室間孔、隔前靜脈、丘紋靜脈及脈絡(luò)叢關(guān)系（圖3A），確定腦室方位并調(diào)整Endoport方向。先于術(shù)野后方放置一片腦棉，防止血液流入側(cè)腦室后部。通常于室間孔后部、穹窿側(cè)分離脈絡(luò)叢和穹窿帶，將脈絡(luò)叢翻向丘腦側(cè)（圖3B）。于隔前靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈前用低功率滴水雙極電凝、剪斷隔前靜脈（圖3CD），向后可分離脈絡(luò)裂（根據(jù)具體病變決定分離脈絡(luò)裂長度），形成擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路。通過此入路顯露三腦室內(nèi)動脈瘤（圖3E），吸除動脈瘤周圍殘留血腫及血凝塊，探查載瘤動脈（圖3F），用動脈瘤夾夾閉載瘤動脈近端再電凝遠(yuǎn)端后，將動脈瘤完整切除（圖3G）。最后吸出腦室系統(tǒng)的血塊并充分止血，貼敷少許止血紗（圖3H），溫鹽水沖洗至腦脊液清亮。在內(nèi)鏡直視下拔出Endoport，灌注溫生理鹽水排出空氣，用吸收性明膠海綿封閉皮層造瘺口，逐層關(guān)顱。

2 結(jié) 果

2.1 解剖暴露 9例頭顱標(biāo)本中，隔前靜脈、丘紋靜脈及大腦內(nèi)靜脈均存在，且有2個(gè)標(biāo)本的雙側(cè)及3個(gè)標(biāo)本的單側(cè)隔前靜脈與丘紋靜脈匯合點(diǎn)沒有緊鄰室間孔后緣。離斷隔前靜脈后，所有標(biāo)本均通過分離穹窿帶打開脈絡(luò)裂進(jìn)入三腦室內(nèi)部。將內(nèi)鏡通過室間孔觀察三腦室前部時(shí)，所有標(biāo)本對視交叉隱窩與前聯(lián)合之間的三腦室前壁存在不同程度的暴露受限。在探查三腦室中部時(shí)，中間塊對內(nèi)鏡視野存在阻擋，但自中間塊前方向后觀察時(shí)，均可看到呈三角形的中腦導(dǎo)水管，但相應(yīng)區(qū)域操作困難，可通過中間塊后上方間隙觀察中腦導(dǎo)水管、后聯(lián)合等三腦室后部結(jié)構(gòu)，并且均能到達(dá)并操作上述區(qū)域。

2.2 臨床手術(shù)療效 該患者術(shù)后意識恢復(fù)，四肢活動正常。術(shù)后復(fù)查頭部CTA和DSA，未見三腦室內(nèi)動脈瘤顯影（圖2DF）。術(shù)后半年，患者因腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)，隨訪1年，患者恢復(fù)良好。

3 討 論

自從20世紀(jì)初，Dandy和Cushing開創(chuàng)性地開展第三腦室手術(shù)以來^［89］，隨著顯微外科手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的逐步完善和經(jīng)驗(yàn)積累，三腦室的解剖以及病變特點(diǎn)已經(jīng)逐漸被熟知。第三腦室腫瘤發(fā)病率較低，約占顱內(nèi)腫瘤的0.6%～3%，包括第三腦室原發(fā)性腫瘤（如膠質(zhì)瘤、膠樣囊腫、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤和室管膜瘤等）和由三腦室外突入第三腦室內(nèi)生長的腫瘤（如垂體瘤、顱咽管瘤等）^［10］。盡管對于三腦室病變的認(rèn)知和手術(shù)技術(shù)已取得巨大進(jìn)步，但由于第三腦室位置深在，空間狹窄，第三腦室及其臨近區(qū)域仍是最難接近的顱腦區(qū)域之一。因此，對于神經(jīng)外科醫(yī)師而言，涉及第三腦室及其毗鄰區(qū)域病變的手術(shù)入路均具有極大的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)^［11］。

第三腦室壁由丘腦、下丘腦、視交叉、乳頭體、中腦、穹窿、松果體、前后聯(lián)合、大腦內(nèi)靜脈等重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)構(gòu)成^［1］，其中存在著自然通道（如室間孔、脈絡(luò)裂和中腦導(dǎo)水管）可以溝通三腦室與周圍結(jié)構(gòu)^［12］。除此之外，通過在三腦室前方打開終板、在頂部打開穹窿中縫、將后壁的松果體移位或通過腫瘤生長形成的病理性通道均可進(jìn)入第三腦室。因此，涉及第三腦室病變的手術(shù)入路均是以上述自然的、醫(yī)源性或病理性通道為核心設(shè)計(jì)的，包括經(jīng)室間孔入路^［1314］、經(jīng)脈絡(luò)裂入路^［1516］、經(jīng)擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路^［36］、經(jīng)額下經(jīng)終板入路^［1718］、經(jīng)鼻經(jīng)終板入路^［19］、經(jīng)胼胝體經(jīng)穹窿間入路^［20］、中線或旁中線幕下小腦上入路^［2122］等；手術(shù)入路選擇的多樣化，也表明了這些入路均存在一定的局限性，因此對于第三腦室病變，最佳的手術(shù)入路取決于病變的特點(diǎn)（起源、位置、質(zhì)地、囊變、血供）、腦積水嚴(yán)重程度、術(shù)者對手術(shù)入路的熟練程度及患者自身情況等綜合考量。

擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路，根據(jù)開顱不同以及手術(shù)早期路徑不同，可分為經(jīng)縱裂-胼胝體入路和經(jīng)額中回-側(cè)腦室入路^{［2，23］}。最初處理三腦室腫瘤就是從經(jīng)皮質(zhì)經(jīng)腦室入路開始的，早在20世紀(jì)初，Dandy探索性地描述了通過切除部分額葉到達(dá)側(cè)腦室，再經(jīng)過同側(cè)室間孔切除膠樣囊腫^［9］，之后許多神經(jīng)外科醫(yī)生都采用這種入路處理三腦室腫瘤，但受限于當(dāng)時(shí)照明條件以及手術(shù)技術(shù)，常需過度地切除腦組織以及不可避免地牽拉腦組織，術(shù)后癲癇、運(yùn)動功能障礙甚至認(rèn)知障礙發(fā)生率很高^［14］。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后癲癇發(fā)生率在26%～70%^［2426］，因此，逐步形成了一種傳統(tǒng)觀念，經(jīng)皮層經(jīng)腦室入路與術(shù)后癲癇、運(yùn)動障礙等并發(fā)癥發(fā)生率增加有關(guān)。直到1949年，Greenwood^［27］描述了經(jīng)縱裂-胼胝體入路，因其具有利用縱裂自然通道，無需切開大腦皮質(zhì)，可以同時(shí)顯露雙側(cè)側(cè)腦室和室間孔，在手術(shù)路徑中具有固定的解剖標(biāo)志等諸多優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)隨著20世紀(jì)70年代顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)縱裂-胼胝體入路被廣泛用于切除第三腦室病變^{［14，20，2829］}。但是經(jīng)縱裂-胼胝體入路也有缺點(diǎn)，如進(jìn)入縱裂常需犧牲上矢狀竇旁引流靜脈、切開胼胝體可能造成失聯(lián)綜合征、損傷穹窿造成記憶障礙、手術(shù)自由度低、對起源于三腦室內(nèi)側(cè)壁病變的顯露受限等^{［23，28］}。近幾十年來，隨著對癲癇機(jī)制認(rèn)知進(jìn)一步加深以及腦組織無牽拉技術(shù)的應(yīng)用，有研究認(rèn)為上述兩種手術(shù)入路術(shù)后癲癇發(fā)生率很可能相仿^［30］；Milligan等^［23］報(bào)道了經(jīng)皮層入路術(shù)后新發(fā)癲癇的概率約為8%，而經(jīng)胼胝體入路手術(shù)后約為25%（P＜0.05），并分析經(jīng)胼胝體入路術(shù)后癲癇可能與皮質(zhì)切開、皮質(zhì)牽拉、術(shù)中犧牲引流靜脈或上矢狀竇牽拉閉塞，導(dǎo)致皮質(zhì)缺血、梗死有關(guān)。在本研究之前的臨床實(shí)踐中，經(jīng)皮質(zhì)入路已摒棄過去的腦壓板牽拉，改用管狀牽開器，不僅可以減少對手術(shù)路徑上腦組織、血管等的壓迫和牽拉損傷，而且提供一個(gè)無血的手術(shù)通道，避免進(jìn)出器械時(shí)造成的醫(yī)源性損傷^［7］。有文獻(xiàn)報(bào)道，與管狀牽開器使用相關(guān)的并發(fā)癥平均發(fā)生率為8.3%^［31］，明顯低于傳統(tǒng)板狀牽開器使用相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率（29%）^［32］。

無論是經(jīng)縱裂-胼胝體入路還是經(jīng)額中回入路，均可以提供通往側(cè)腦室的直接通道，然后再經(jīng)過室間孔可以顯露三腦室的前中部。但是，經(jīng)室間孔入路對三腦室的最前部（視交叉隱窩、終板、前聯(lián)合）、中上部以及后部暴露受限，本研究的解剖實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)。之后很多學(xué)者也進(jìn)行了多種方法的探索，比如犧牲同側(cè)丘紋靜脈、同側(cè)穹窿柱切開、穹窿間入路、脈絡(luò)膜下入路和經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路，通過聯(lián)合上述操作以增加對三腦室的顯露^［14］，但犧牲丘紋靜脈可能導(dǎo)致嗜睡、偏癱、緘默癥、基底節(jié)區(qū)出血性梗死甚至死亡^［14］；單側(cè)穹窿柱切開雖然可以增加三腦室前部的暴露，但是穹窿柱的破壞可能導(dǎo)致嚴(yán)重的記憶問題^［33］；脈絡(luò)膜下入路是沿脈絡(luò)叢和丘腦之間的脈絡(luò)膜帶分離，但此帶狀結(jié)構(gòu)中常有丘腦上靜脈、丘腦前靜脈、丘紋靜脈以及脈絡(luò)膜動脈穿過，由此間分離有導(dǎo)致丘腦、髓紋損傷的風(fēng)險(xiǎn)^［14］；上述三種方法目前已很少在臨床應(yīng)用。穹窿間入路是通過打開穹窿中縫到達(dá)三腦室頂部的技術(shù)，斷開和損傷正常融合的穹窿風(fēng)險(xiǎn)很大，所以目前一般當(dāng)患者存在透明隔間腔或穹窿體被腫瘤分開等情況時(shí)應(yīng)用^［2］；而經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路在臨床中常和經(jīng)室間孔入路聯(lián)合應(yīng)用，因其分離界面位于脈絡(luò)叢和穹窿之間的穹窿帶，此界面一般無動靜脈穿過，一般只需電凝脈絡(luò)叢并將其向丘腦側(cè)移位，可相對容易顯露三腦室中部。此外，Türe等^［14］認(rèn)為，對于經(jīng)擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路而言，隔前靜脈與大腦內(nèi)靜脈的交匯處和室間孔的相對位置具有外科意義；該研究通過解剖發(fā)現(xiàn)，80%標(biāo)本的隔前靜脈與大腦內(nèi)靜脈交匯點(diǎn)位于室間孔后緣后方，而且距離室間孔后緣的距離是3～13 mm（平均6 mm）。因此，術(shù)中解剖脈絡(luò)裂時(shí)，需注意隔前靜脈與大腦內(nèi)靜脈交匯點(diǎn)和室間孔后緣的距離，若其不影響病變處理，可保留隔前靜脈。因此，對于三腦室病變手術(shù)，術(shù)前需仔細(xì)評估大腦內(nèi)靜脈及其屬支情況，以便為手術(shù)決策提供更詳細(xì)的信息。

根據(jù)本研究的解剖和臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路能夠暴露三腦室前部至后部的廣泛區(qū)域^［7］。在臨床決策時(shí)，需依據(jù)具體病例特點(diǎn)選擇手術(shù)入路，例如手術(shù)入路選擇的側(cè)別一般遵循以下原則：（1）通常選擇右側(cè)進(jìn)顱；（2）若腦室擴(kuò)大、室間孔擴(kuò)大或腫瘤自室間孔突入側(cè)腦室，可選擇該側(cè)進(jìn)顱；（3）當(dāng)病變主體位于三腦室下部或起源于丘腦內(nèi)側(cè)壁并突入第三腦室時(shí)，建議選擇對側(cè)入路。本研究納入的臨床病例即動脈瘤位于三腦室左側(cè)內(nèi)壁，選擇自右側(cè)入路，不僅可以充分暴露動脈瘤及三腦室左側(cè)內(nèi)壁，還有利于操作，減少對周圍神經(jīng)、血管組織的牽拉。此外，在這種腦深部手術(shù)中，神經(jīng)內(nèi)鏡的廣視角和抵近觀察優(yōu)勢得到充分發(fā)揮，大大減小了手術(shù)視野盲區(qū)，實(shí)現(xiàn)對三腦室前部至后部的充分顯露，使得經(jīng)額中回經(jīng)擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路更加微創(chuàng)、便捷、快速地到達(dá)三腦室，可以處理巨大的、血供豐富、質(zhì)地堅(jiān)硬甚至更為復(fù)雜的三腦室病變。

綜上，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)額中回?cái)U(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路可以充分暴露三腦室前部到后部的廣泛區(qū)域，臨床應(yīng)用該入路可以有效處理三腦室內(nèi)大部分病變。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉騰飛負(fù)責(zé)論文的撰寫；普布次仁負(fù)責(zé)手術(shù)視頻的剪輯；張曉彪和謝濤負(fù)責(zé)論文的選題和設(shè)計(jì)論文框架；李文生提供解剖標(biāo)本；柳雙、陳品、謝強(qiáng)、黃錦龍參與解剖操作和整理文獻(xiàn)。

［參" 考"" 文"" 獻(xiàn)］

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基金項(xiàng)目：上海市科委生物醫(yī)藥項(xiàng)目（22S31902500）；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床研究專項(xiàng) （ZSLCYJ202320，ZSLCYJ202344）；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院科技創(chuàng)新基金（2024ZSCX06）

通信作者：張曉彪，李文生