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    神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體大腺瘤切除并鞍底重建術(shù)臨床探討

    2016-12-26 09:55:34李清熙王德臣董雷
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年23期
    關(guān)鍵詞:神經(jīng)內(nèi)鏡

    李清熙 王德臣 董雷

    【摘要】 目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶垂體腺瘤切除并鞍底重建術(shù)的方法和療效。方法 32例垂體腺瘤患者, 在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶行垂體腺瘤切除術(shù)、鞍底重建術(shù), 觀察臨床療效。結(jié)果 在內(nèi)鏡輔助下, 32例垂體腺瘤患者行腫瘤切除術(shù);腫瘤全切23例, 次全切除7例, 大部切除2例。29例行鞍底重建術(shù)。術(shù)后無腦脊液漏及重大不良并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡治療中大型垂體腺瘤優(yōu)勢(shì)明顯。同時(shí)行鞍底重建術(shù), 不僅可恢復(fù)鞍底解剖結(jié)構(gòu), 還可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 術(shù)后恢復(fù)更快。

    【關(guān)鍵詞】 垂體腺瘤;神經(jīng)內(nèi)鏡;經(jīng)蝶手術(shù);腦脊液漏;鞍底重建

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.025

    垂體腺瘤切除技術(shù)的不斷進(jìn)步, 就是科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的真實(shí)體現(xiàn)?,F(xiàn)階段神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顯微神經(jīng)外科經(jīng)鼻蝶入路, 已成為大部分三級(jí)甲等醫(yī)院治療鞍區(qū)腫瘤的首選方法, 成為微創(chuàng)、微侵襲治療的典范, 真正做到了“精準(zhǔn)醫(yī)療”。本文32例垂體腺瘤患者在神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶行垂體腺瘤切除術(shù)、鞍底重建術(shù)?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取本院2013年1月~2016年1月收治的32例垂體腺瘤患者, 其中男14例, 女18例;年齡23~65歲, 平均年齡42.5歲。

    1. 2 臨床表現(xiàn) 視力、視野障礙24例;頭痛22例;停經(jīng)8例, 伴有泌乳3例;肢端肥大或鼻翼增寬4例;滿月臉、向心性肥胖2例。

    1. 3 影像學(xué)資料 32例均行垂體核磁共振成像(MRI)三維強(qiáng)化掃描。按Hardy垂體瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)1例;Ⅱ級(jí)3例;Ⅲ級(jí)14例;Ⅳ級(jí)13例;Ⅴ級(jí)1例。伴有垂體瘤卒中7例。

    1. 4 內(nèi)分泌學(xué)資料 泌乳素型9例;生長(zhǎng)激素型4例;腎上腺皮質(zhì)激素型2例;混合型3例;無功能型14例。

    1. 5 手術(shù)方法 經(jīng)口氣管插管下全身麻醉, 患者取仰臥位, 頭無需后仰及側(cè)偏, 頭圈墊于枕部固定頭部。眼貼保護(hù)雙眼。以黏膜消毒用碘伏液消毒鼻部、面部及雙側(cè)鼻腔。常規(guī)鋪巾, 只露出雙側(cè)鼻孔, 并貼護(hù)皮膜。根據(jù)術(shù)前頭部CT或MRI結(jié)果選擇操作鼻孔, 腎上腺素加丁卡因稀釋溶液收縮鼻黏膜、鼻甲。內(nèi)鏡(本院采用KARI STORZ內(nèi)鏡系統(tǒng))經(jīng)單側(cè)鼻孔進(jìn)入。將中鼻甲推向外側(cè), 擴(kuò)張中鼻甲與鼻中隔之間間隙, 并找到蝶竇開口, 自蝶竇開口向內(nèi)、向下、再向外, 切開鼻腔黏膜, 形成一個(gè)寬約1.5 cm、長(zhǎng)約1.5 cm黏膜瓣, 翻向外側(cè)(可用醫(yī)用凡士林粘附于中鼻甲內(nèi)側(cè))。高速磨鉆自蝶竇開口向內(nèi)、向后下方磨除蝶竇前壁, 形成直徑1.0 cm以上通道, 進(jìn)入蝶竇。磨除蝶竇間隔, 確認(rèn)鞍底, 消毒蝶竇腔。磨除鞍底骨質(zhì), 形成一適當(dāng)大小的鞍底骨窗(一般為1.0 cm×1.0 cm左右骨窗), 穿刺抽吸除外動(dòng)脈瘤。勾刀瓣形切開鞍底硬腦膜, 可見腫瘤組織溢出(有時(shí)需辨認(rèn)并切開腫瘤包膜組織), 以取瘤鉗和刮圈取下標(biāo)本送病理。盡可能徹底切除腫瘤, 對(duì)于大型垂體腺瘤, 可換用30°內(nèi)鏡進(jìn)入鞍內(nèi)觀察腫瘤切除情況, 直至鞍膈下降至術(shù)野。檢查無活動(dòng)出血, 無腦脊液漏出。若有腦脊液漏, 則應(yīng)努力尋到漏口, 以明膠海綿帶生物膠填塞。鞍內(nèi)填塞止血紗和明膠海綿, 鞍底應(yīng)用人工硬膜和生物膠呈“三明治”式封閉粘合復(fù)位的硬腦膜, 用明膠海綿加醫(yī)用耳腦膠加固鞍底骨窗, 以重建鞍底。蝶竇內(nèi)適當(dāng)填充明膠海綿, 注入適量慶大霉素和地塞米松稀釋溶液。復(fù)位鼻黏膜, 沖洗后鼻腔填塞膨脹海綿。術(shù)后48 h左右拔除膨脹海綿, 患者可離床活動(dòng)。

    2 結(jié)果

    本組32例均行術(shù)后復(fù)查蝶鞍CT或垂體MRI。腫瘤全切23例, 次全切除7例, 大部切除2例。術(shù)前有視力、視野變化者, 術(shù)后均有不同程度的改善。29例行鞍底重建術(shù)。

    術(shù)后內(nèi)分泌檢查結(jié)果:功能性垂體腺瘤均行內(nèi)分泌學(xué)復(fù)查。術(shù)后1~2周, 血清泌乳素恢復(fù)正常7例(77.8%), 生長(zhǎng)激素恢復(fù)正常3例(75.0%), 腎上腺皮質(zhì)激素恢復(fù)正常2例(100.0%), 混合型3例中, 2例激素基本恢復(fù)正常(66.7%)。

    術(shù)后并發(fā)癥情況:術(shù)后9例出現(xiàn)不同程度一過性尿崩癥或(和)離子紊亂, 經(jīng)去氨加壓素等治療后, 1~4周內(nèi)均緩解。術(shù)中腦脊液漏4例, 經(jīng)鞍內(nèi)修補(bǔ), 鞍底重建術(shù)后, 無腦脊液漏發(fā)生。并發(fā)顱內(nèi)感染1例, 腰大池置管并抗炎治療3周后治愈。本組無顱內(nèi)出血, 無術(shù)后視力下降, 無死亡或重殘病例。

    術(shù)后隨訪3~36個(gè)月, 21例得到隨訪。1例泌乳素型垂體腺瘤患者9個(gè)月后再次停經(jīng), 因拒絕再次手術(shù), 口服“溴隱亭”后好轉(zhuǎn)。1例巨大垂體腺瘤患者(Knosp分類4級(jí))術(shù)后6個(gè)月部分復(fù)發(fā), 轉(zhuǎn)放療科行伽瑪?shù)吨委煛1窘M未出現(xiàn)遠(yuǎn)期遲發(fā)性不良反應(yīng)或腦脊液鼻漏。

    3 討論

    垂體腺瘤是鞍區(qū)最常見腫瘤, 該病的發(fā)生率有逐年增長(zhǎng)的發(fā)展趨勢(shì)。但手術(shù)仍是這類疾病的首選。通常對(duì)垂體腺瘤的治療應(yīng)該考慮如下:逆轉(zhuǎn)內(nèi)分泌病變, 恢復(fù)正常垂體功能;減少占位效應(yīng), 恢復(fù)正常神經(jīng)功能;使垂體腺瘤復(fù)發(fā)的可能減到最低;獲得明確的組織學(xué)診斷[1]。隨著各位醫(yī)生同道們對(duì)微創(chuàng)、微侵襲意識(shí)的重視和提高, 顯微神經(jīng)外科經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)手術(shù)成為主流。

    目前的研究表明:神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù)效果等同于或優(yōu)于傳統(tǒng)顯微鏡下垂體腺瘤切除術(shù)[2]。尤其內(nèi)鏡在大型、侵襲性垂體腺瘤切除方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。相比內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)鼻腔的微侵襲, 內(nèi)鏡下視野的擴(kuò)大與清晰或許對(duì)垂體瘤手術(shù)更為至關(guān)重要。內(nèi)鏡的抵近照明取像和內(nèi)鏡的角度, 使內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱底的解剖比顯微鏡下擴(kuò)大和清晰了很多。對(duì)于體積大向鞍上生長(zhǎng)高的大腺瘤, 內(nèi)鏡更是有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)手術(shù), 作者也是從顯微鏡下到神經(jīng)內(nèi)鏡下的逐步替代。手術(shù)通道的損傷隨著內(nèi)鏡應(yīng)用熟練, 逐步減??;腫瘤全切率逐步提高。深深體會(huì)到從顯微鏡的“管狀視野”到神經(jīng)內(nèi)鏡具“魚眼鏡頭”效應(yīng)的術(shù)區(qū)視野的改善;體會(huì)到神經(jīng)內(nèi)鏡具有的優(yōu)越性和發(fā)展遠(yuǎn)景。

    腦脊液漏是垂體大腺瘤和巨大腺瘤經(jīng)蝶手術(shù)切除術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。術(shù)后腦脊液漏也增加了顱內(nèi)感染、交通性腦積水的機(jī)會(huì), 是鞍區(qū)病變經(jīng)蝶手術(shù)后死亡和致殘的重要原因之一[4]。目前國(guó)內(nèi)外經(jīng)蝶鞍區(qū)病變手術(shù)后鞍底重建的常用材料主要有兩大類:一類是各種人工生物材料, 另一類是自體組織。自體組織留取往往需要在身體其他部位再做切口, 或破壞鼻腔的正常解剖結(jié)構(gòu), 給肌體造成一定的副損傷, 目前應(yīng)用越來越少。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用手術(shù)入路中獲得的自體骨質(zhì)嵌入式鞍底重建, 取得了較好療效[5]。但是手術(shù)中留取骨片, 畢竟較復(fù)雜, 也受諸多條件限制。

    本次鞍底重建的做法是:鞍內(nèi)腫瘤切除后, 鞍內(nèi)適當(dāng)填塞止血紗和明膠海綿, 起支撐作用。剪裁一塊比鞍底硬膜造瘺口略大的人工硬腦膜襯于硬膜下, 硬膜外及硬膜造瘺口的人工硬腦膜涂抹生物蛋白膠, 復(fù)位硬膜瓣, 再涂抹生物蛋白膠, 再剪裁一塊與鞍底骨窗大小、形狀相近的人工硬腦膜, 迅速貼于硬膜外, 其邊緣與骨窗邊緣間點(diǎn)涂醫(yī)用耳腦膠封閉。至此為恢復(fù)鞍底硬腦膜結(jié)構(gòu);取一塊比鞍底骨窗大的明膠海綿貼于骨窗外, 點(diǎn)滴醫(yī)用耳腦膠, 并適當(dāng)壓實(shí), 做為鞍底骨質(zhì)修復(fù)。對(duì)于突入蝶竇, 鞍底骨質(zhì)破壞的垂體腺瘤, 作者主張如上修補(bǔ)。經(jīng)過實(shí)驗(yàn)證實(shí):明膠海綿吸入醫(yī)用耳腦膠凝固后, 硬度堪比骨質(zhì), 可有效起到撐托鞍底的作用。

    本次研究體會(huì):①手術(shù)中不要電凝鞍底硬腦膜。鞍底硬腦膜行瓣形切開, 再瓣形復(fù)位、粘合。電凝可使硬腦膜收縮, 有時(shí)可人為造成硬腦膜剝離, 引起硬腦膜外不必要的出血, 也可能使復(fù)位硬腦膜時(shí)缺損較多。如果硬腦膜有出血, 可用明膠海綿壓迫數(shù)分鐘即可, 如果還有出血, 則可應(yīng)用醫(yī)用膠粘合止血。②對(duì)于大腺瘤, 應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡可深入鞍內(nèi)觀察, 盡可能徹底刮除鞍內(nèi)腫組織, 同時(shí)保證鞍內(nèi)止血效果。③雙層人工硬膜+自身硬膜瓣+明膠海綿+醫(yī)用膠重建鞍底, 硬化后可承托鞍內(nèi)壓力, 方法簡(jiǎn)便效果優(yōu)良;同時(shí)保證鞍底封閉完全, 減少顱內(nèi)外交通的機(jī)會(huì), 降低顱內(nèi)感染發(fā)生率。④盡可能保護(hù)鼻黏膜的完整, 減少對(duì)鼻黏膜的損傷性刺激, 術(shù)畢盡可能復(fù)位鼻黏膜, 防止術(shù)后不良反應(yīng)。但不主張用生物膠粘合, 因其不利于蝶竇引流。⑤應(yīng)用鞍底重建術(shù), 術(shù)后并發(fā)癥少, 患者離床活動(dòng)早, 有利于減少術(shù)后下肢靜脈血栓形成和肺栓塞、肺內(nèi)感染的發(fā)生幾率, 患者可較早出院。

    綜上所述, 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤并鞍底重建, 該手術(shù)方法應(yīng)用熟練后, 具有操作簡(jiǎn)單、觀察細(xì)致、切除徹底、精準(zhǔn)治療、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì), 是值得推廣的微創(chuàng)手術(shù)方法。

    參考文獻(xiàn)

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    [收稿日期:2016-05-04]

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