腦造通器聯(lián)合腦內(nèi)鏡在基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)中的應(yīng)用研究

零達尚+王海東+張曉峰+張建國+劉遠來+林其炎+張著+孫異春

【摘要】 目的：探討腦造通器聯(lián)合腦內(nèi)鏡在高血壓腦基底節(jié)出血手術(shù)中的臨床效果。方法：選取本院2013年6月-2015年6月收治的高血壓腦基底節(jié)出血患者56例為研究對象，隨機分為治療組和對照組，每組各28例，治療組行腦造通器管鞘輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，對照組行傳統(tǒng)開顱顯微鏡下手術(shù)治療，觀察兩組手術(shù)情況，術(shù)后隨訪3個月觀察兩組預(yù)后效果。結(jié)果：治療組手術(shù)時間和術(shù)中失血量均顯著低于對照組（P<0.05），術(shù)后3個月治療組GOS評分4～5分患者比例顯著高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腦造通器管鞘輔助下聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血創(chuàng)傷小，出血少，預(yù)后好，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腦造通器管鞘； 神經(jīng)內(nèi)鏡； 基底節(jié)區(qū)腦出血； 治療

【Abstract】 Objective：To investigate clinical application and effect of endoscope combined with cerebral corridor creator for the surgery of hypertensive basal ganglion hemotoma（HBGH）.Method：56 cases diagnosed as HBGH were selected from June 2013 to June 2016，they were randomly divided into two groups，28 cases in each group.The surgery group was given endoscope combined with cerebral corridor creator，and control group was given regular microscope surgery.The outcome of two groups were observed and documented in 3 months follow-up.Result：Compared with control group，the surgery time and blood loss in surgery group decreased obviously （P<0.05）， and the rate of patients with GOS 4-5 scores in surgery group was higher than control group after 3 months follow-up，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Surgery with endoscope combined with cerebral corridor creator for the treatment of HBGH has less injury and blood loss，also good prognosis，it is worth to clinical application.

【Key words】 Cerebral corridor creator； Neuro-endoscope； Basal ganglion hematoma； Treatment

First-authors address：The Xiaolan Hospital of Nanfang University，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.003

高血壓基底節(jié)腦出血是一種常見的、嚴重危害人類健康的疾病，致殘率和病死率都高，治療方法多種多樣。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷改進和提高，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)用于治療高血壓腦出血，已成為一種重要的外科治療方法[1-3]。2013年6月-2015年6月本院采用新型腦造通器創(chuàng)建基底節(jié)區(qū)微創(chuàng)腦出血手術(shù)通道，在不同角度腦內(nèi)鏡清晰顯示下清除血腫，本研究回顧性分析了腦造通器聯(lián)合腦內(nèi)鏡治療基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)治療效果并與同期顯微鏡下開顱血腫清除手術(shù)的病例進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年6月-2015年6月收治的高血壓腦基底節(jié)出血患者56例為研究對象，采用CT作為診斷工具，明確診斷為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，并除外動脈瘤、動靜脈畸形出血以及出血傾向腦出血；血腫量在25 mL以上，有高血壓病史，有神經(jīng)缺損癥狀；不伴有嚴重心、肺、肝、腎等重要器官的功能障礙以及腦干功能衰竭患者。隨機分為治療組和對照組，每組各28例。治療組行腦造通器管鞘輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，其中男18例，女10例，平均年齡（49.7±6.2）歲，術(shù)前血腫量為（36.5±8.2）mL，GCS評分為（8.7±2.8）分。對照組行傳統(tǒng)開顱顯微鏡下手術(shù)治療，其中男16例，女12例，平均年齡（50.8±5.5）歲，術(shù)前血腫量為（39.5±7.5）mL，GCS評分為（8.5±3.0）分。兩組患者術(shù)前的一般情況進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，兩組患者（或家屬）對手術(shù)方法均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均采用全身麻醉的手術(shù)方式，（1）治療組：技術(shù)設(shè)備：高清顯像系統(tǒng)、冷光源、神經(jīng)內(nèi)鏡、透明導(dǎo)管鞘、柱形球囊擴張器和內(nèi)鏡下專用吸引器、雙極電凝器等，其中柱形球囊擴張器和透明導(dǎo)管鞘為深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)并擁有自主研發(fā)的國家級專利產(chǎn)品（專利號：ZL 201520913056.6）。氣管插管全麻后仰臥位，頭偏健側(cè)。根據(jù)CT體表定位，于血腫最大層面為中心，采用直切口，長度5 cm。乳突牽開器牽開皮膚肌肉組織，暴露顱骨，電鉆鉆一孔后咬骨鉗擴大骨窗（亦可用銑刀銑取骨孔）約為2.0×2.0 cm，硬膜放射狀剪開后，牽向周邊，暴露腦皮層，局部電凝止血后用腦穿刺針作血腫穿刺，深達血腫部位后回吸見有陳舊性不凝血，即可確定進入血腫腔。用柱形球囊擴張器插入穿刺道，緩慢多次反復(fù)由外向內(nèi)擴張，每次球囊直徑控制在2 cm以內(nèi)，擴張間歇1 min，擴張結(jié)束后，球囊引導(dǎo)置入腦造通器達血腫腔拔出內(nèi)芯，使用具備攝錄和顯示屏幕裝置的內(nèi)鏡系統(tǒng)，同時使用內(nèi)鏡（可選擇0°或30°）、雙極電凝及吸引器等器械。手術(shù)操作均在內(nèi)鏡下完成清除血塊，如發(fā)現(xiàn)有血管活動出血，給予雙極電凝血管止血。血腫腔反復(fù)沖洗，殘腔用止血紗覆蓋，放置引流管，縫合硬膜，鎖孔蓋板固定，縫合頭皮各層，術(shù)畢。（2）對照組：設(shè)備為常規(guī)手術(shù)顯微鏡及相應(yīng)的顯微手術(shù)器械，氣管插管全麻后患者仰臥位，頭偏健側(cè)，根據(jù)CT體表定位，于血腫最大層面為中心，采用馬蹄形小切口（或直切口），長度8～12 cm。暴露顱骨，電鉆鉆一孔后，銑刀骨瓣開顱，骨窗直徑約為3.0～5.0 cm，硬膜放射狀剪開后，牽向周邊并縫吊硬膜，暴露腦皮層，腦穿刺針刺入皮層下，突破感后回吸見有陳舊性不凝血后，沿穿刺道皮層小造瘺電凝切開，腦壓板向兩側(cè)牽開，逐層深入進入血腫腔，調(diào)整顯微鏡角度，在顯微鏡下清除血腫，如發(fā)現(xiàn)有血管活動出血，給予雙極電凝止血。血腫腔反復(fù)沖洗后殘腔用速即紗覆蓋，放置引流管，關(guān)顱時根據(jù)患者情況決定是否行去骨瓣減壓術(shù)。頭皮分層縫合，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 行常規(guī)處理，密切觀察患者生命體征，控制血壓及顱內(nèi)壓，預(yù)防并發(fā)癥。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量并做好記錄；術(shù)后當天和次日進行CT掃描，查看血腫清除情況，觀察兩組患者血腫清除率。根據(jù)血腫清除情況決定拔管時間，如殘留血腫較多可經(jīng)引流管注入尿激酶促進血凝塊溶解排出，根據(jù)病情恢復(fù)情況進行適當康復(fù)（高壓氧、肢體按摩、針刺物理治療等）治療。存活患者術(shù)后3個月采用GOS進行預(yù)后評分：5分：恢復(fù)良好；4分：輕度殘疾；3分：重度殘疾；2分：植物生存；1分：死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)情況比較，治療組手術(shù)時間和手術(shù)失血量均顯著低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者血腫清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較，術(shù)后隨訪3個月，治療組預(yù)后4～5分患者21例，占75.0%，對照組15例，占53.6%，術(shù)后兩組恢復(fù)良好及輕度神經(jīng)功能障礙患者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

高血壓腦出血占急性腦血管病的20%～30%，為目前中老年人致死和致殘性疾病之一[4-5]，高血壓腦出血的手術(shù)治療方式較多[6-8]，至今尚未形成一種公認的最佳方式[9-11]，比較常見的方式有：顱骨鉆孔/立體定向穿刺置管血腫引流術(shù)、骨窗/骨瓣開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)、骨窗開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等[12-15]。大骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除手術(shù)創(chuàng)傷較大，且手術(shù)操作的時間較長、出血多，由于高血壓腦出血多發(fā)生于中老年人，常合并心、肺等其他重要器官的損害，對大手術(shù)耐受能力差可能會影響預(yù)后。鉆顱血腫置管引流術(shù)雖然操作比較簡便，相對開顱手術(shù)損傷較小，但存在一定的盲目性，有可能術(shù)中剌傷血管引起新的出血或置管位置偏移；另外，不能直視下清除血腫，雖然立體定向手術(shù)準確性高，但操作復(fù)雜，存在不能術(shù)中止血的缺陷[16-17]。

近10年來神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備發(fā)展很快，其手術(shù)適應(yīng)證已由原來的腦室內(nèi)病變發(fā)展到顱底和腦實質(zhì)內(nèi)病變。本組通過使用新型腦牽開設(shè)備-腦造通器（透明塑料制成，內(nèi)徑2 cm，遠端有充盈的柱形球囊內(nèi)芯圓滑閉鎖）；在病側(cè)顳部皮層與血腫垂直距離最近處作小骨窗開顱切開硬腦膜，經(jīng)皮層用腦探針作血腫腔穿刺證實血腫部位后，首先采用柱形球囊（10F圓柱形）反復(fù)緩慢擴張入經(jīng)通道，目的是擴創(chuàng)和推移創(chuàng)道周圍腦組織和血管，再將腦造通器經(jīng)擴創(chuàng)通道置入達血腫部位后拔出內(nèi)芯，形成手術(shù)通道。該方法所創(chuàng)建手術(shù)通道具有創(chuàng)傷小，空間相對較大，內(nèi)鏡下腔內(nèi)以空氣為媒經(jīng)放大后屏幕圖像顯示清晰。通過內(nèi)鏡攜帶的光源，能夠清晰地顯示深部血腫腔的情況，減少了因手術(shù)引起的出血，提高了手術(shù)的有效率和安全性。管鞘對周圍腦組織和血管有良好保護，管鞘方向可根據(jù)血腫部位靈活調(diào)整，內(nèi)鏡只用于照明與觀察，操作時內(nèi)窺鏡的鏡頭不必進入血腫內(nèi)，血腫與鏡頭之間維持著無血的空間，保持了一個清晰可辨的手術(shù)視野，吸引器、雙極電凝器、沖水等所有操作均在內(nèi)鏡外進行，通道內(nèi)能夠同時容納雙極電凝、吸引器及腦內(nèi)鏡等腦深部病變處理必備器械，可在不同角度內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，清除不同方位的血腫并徹底止血。清除血腫時筆者習(xí)慣從血腫中心向周邊擴展，到達血腫周邊時可以見到灰白色腦組織，此時術(shù)野明顯變亮，注意手術(shù)器械不要觸碰腦組織，如遇出血可用較低能的雙極電凝止血，粘附較緊密的小血塊可以保留，以防已凝的小血管再出血。改變管鞘方向或選擇不同角度的內(nèi)鏡可以直視下完全清除腦內(nèi)血腫并徹底止血，創(chuàng)腔帖附止血紗。根據(jù)手術(shù)情況決定是否置入引流管，術(shù)后復(fù)查CT，如殘余血腫較多可以經(jīng)引流管注入尿激酶促進血塊溶解排出。

相對不足是由于神經(jīng)內(nèi)鏡在視頻上只呈現(xiàn)二維圖像，缺乏立體感，術(shù)野中產(chǎn)生的“魚眼效應(yīng)”容易導(dǎo)致手術(shù)操作者的錯覺[18-19]，因此需要術(shù)者強化立體概念，逐步適應(yīng)。血腫腔內(nèi)操作，內(nèi)鏡易被血液粘染造成視野模糊，這就要求術(shù)者不斷積累和豐富操作經(jīng)驗，術(shù)中單手持鏡，鏡頭接近病灶可清晰顯示，但觸碰血腫即被粘染，因而強調(diào)雙手要協(xié)調(diào)動作、手眼配合，要熟悉內(nèi)鏡下解剖方位和熟練掌握神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)。

內(nèi)鏡在熟練的術(shù)者手里是安全和高效的，但需要一個學(xué)習(xí)過程，早期難以適應(yīng)，因此除加強三維概念和手眼配合訓(xùn)練外，嚴格掌握適應(yīng)證，對血腫的定位要準確[20]。當內(nèi)鏡手術(shù)操作難以完成時要適時轉(zhuǎn)換為顯微鏡手術(shù)，以避免手術(shù)失敗。

綜上所述，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療高血壓腦出血療效確切，本技術(shù)融合了顯微鏡下操作鉆孔引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點。只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中規(guī)范操作，就應(yīng)該是一種創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術(shù)，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備的不斷更新，技術(shù)熟練，神經(jīng)內(nèi)鏡將在高血壓腦出血的治療中發(fā)揮越來越大的優(yōu)勢。

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