中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策研究

摘 要：近年來，我國(guó)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面出臺(tái)了一系列政策，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展已成為政府的重要目標(biāo)之一。從政策發(fā)展的階段性來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策在工具運(yùn)用上日益呈現(xiàn)多元化趨勢(shì)，尤其是國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》更加注重各類政策工具的綜合使用。但是，目前尚存在環(huán)境型政策工具占比較高、供給型政策工具占比偏低、需求型政策工具短缺等問題，各類次級(jí)政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)不均衡狀態(tài)。未來應(yīng)根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展情況，調(diào)整各類政策工具所占比例，優(yōu)化政策工具的層級(jí)結(jié)構(gòu)，統(tǒng)籌布局各種次級(jí)工具，充分發(fā)揮每一類工具的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合快速、有序及可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；政策工具；內(nèi)容分析法

中圖分類號(hào)：C913.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1003-0751（2018）06-0068-06

一、問題提出

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指面向老年人的醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的整合。①在人口老齡化較早的歐美國(guó)家，它已逐步發(fā)展成為解決老年公共服務(wù)“雙軌制”的重要方法。②它促進(jìn)了服務(wù)間協(xié)同，是應(yīng)對(duì)人口老齡化和慢性疾病挑戰(zhàn)的重要政策工具。我國(guó)進(jìn)入老齡社會(huì)后，醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)分割供給的弊端日益顯現(xiàn)。為解決這一問題，政府采取一系列政策措施促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合。2015年11月，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的階段性目標(biāo)和任務(wù)。黨的十九大報(bào)告提出，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合?？梢?，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展已成為我國(guó)政府的重要目標(biāo)之一。

我國(guó)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究始于2005年，2013年以后研究勢(shì)頭日盛。除了對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念、必要性、條件及作用等的研究，隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在上海、青島、武漢、安徽等地的逐步推廣，以醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)一體化為主題的地方實(shí)踐研究也開始興起。有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要理念、政策、制度、人才四個(gè)方面的戰(zhàn)略支撐。③尤其是科學(xué)合理的政策對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展具有十分重要的引導(dǎo)和規(guī)范作用，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展有賴于政策的強(qiáng)力推動(dòng)。目前，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合處于啟動(dòng)發(fā)展階段，政策發(fā)展具有現(xiàn)實(shí)緊迫性。

學(xué)界從理論和實(shí)踐上闡明了未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的重要性，相關(guān)政策研究也有所涉及，但對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具體政策的深入研究仍較為缺乏，關(guān)注度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革背景下，在促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的過程中，政府采用了哪些類型的政策工具？這些工具發(fā)揮了哪些功能、有無合理性以及未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策應(yīng)該進(jìn)行哪些調(diào)適？對(duì)這些問題的研究對(duì)于構(gòu)建更加有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系具有重要的理論價(jià)值和實(shí)踐意義。因此，本文擬從政策工具的視角出發(fā)，采用內(nèi)容分析法，對(duì)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策展開研究，在梳理我國(guó)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中所采用的主要政策工具的基礎(chǔ)上，深入分析當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的特點(diǎn)、規(guī)律和趨勢(shì)，并提出建議，以期對(duì)推進(jìn)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展有所裨益。

選擇政策工具視角對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策展開分析，是因?yàn)槿魏握叩陌l(fā)展都離不開對(duì)各種政策工具的選擇與應(yīng)用。所謂政策工具主要指決策者用來實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的手段和方式。也即是說，政策是由一系列工具通過某種方式組建而成，反映公共政策的價(jià)值和理念。④通過對(duì)某一政策所使用的主要工具的分析，能夠獲得對(duì)該政策的正確認(rèn)知。政策工具有多種分類方法，標(biāo)準(zhǔn)不一，類型各異。其中羅斯威爾依據(jù)政策工具的影響，把其劃分為環(huán)境型、供給型和需求型三種主要類型。⑤這一劃分方法淡化了政策工具的強(qiáng)制性特征，凸顯了供給型和需求型工具在促進(jìn)政策發(fā)展中的重要作用，該方法強(qiáng)調(diào)政府的環(huán)境營(yíng)造者角色，而不僅僅是干預(yù)者和控制者。⑥這與我國(guó)“十三五”時(shí)期行政管理體制改革所追求的主要目標(biāo)和基本理念相吻合。⑦因此，本文借助羅斯威爾關(guān)于政策工具的分類思想，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策工具分為環(huán)境型、供給型與需求型三種主要類型。其一，環(huán)境型政策工具的影響是間接的。它通過制定戰(zhàn)略目標(biāo)規(guī)劃、采取策略性措施、提供金融服務(wù)、實(shí)行稅收優(yōu)惠、加強(qiáng)或放松管制等具體形式，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供發(fā)展環(huán)境與外部條件。其二，供給型政策工具對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展起著直接的推動(dòng)作用。它的主要工具形式包括為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展提供人才規(guī)劃、培養(yǎng)、信息技術(shù)、資金扶持、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。這些工具可直接為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展提供支撐，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合快速啟動(dòng)與可持續(xù)發(fā)展的基本動(dòng)力。其三，需求型政策工具對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)起著拉動(dòng)作用。它通過服務(wù)采購(gòu)、服務(wù)外包、貿(mào)易管制、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)業(yè)海外交流等工具來減少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的市場(chǎng)障礙，降低外部因素對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的干擾，從而促使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)健康、快速發(fā)展。

采用內(nèi)容分析法對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策進(jìn)行分析，是因?yàn)閮?nèi)容分析法是一種對(duì)事物進(jìn)行客觀觀察而非直接介入的分析方法。它通過對(duì)所觀察事物的內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)而客觀的量化后再進(jìn)行描述的方法對(duì)事物展開分析，可以避免主觀性，確保研究結(jié)論的客觀中立。該研究方法尤其適合分析格式嚴(yán)格統(tǒng)一、語言風(fēng)格穩(wěn)定、意思表達(dá)明確的資料。⑧因此，本文主要以2011—2015年相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策為研究對(duì)象，按照以下原則對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文本進(jìn)行整理和遴選：一是發(fā)文單位為國(guó)務(wù)院及其直屬機(jī)構(gòu)；二是直接與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合密切相關(guān)；三是政策類型為法律法規(guī)、規(guī)劃、意見、辦法、細(xì)則、條例、公告、通知等體現(xiàn)政府政策的文件，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等文件不計(jì)入。由此，獲得有效樣本10份。在對(duì)這些樣本內(nèi)容進(jìn)行編碼分析的基礎(chǔ)上，深入探究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策在工具選擇及其配置中的問題，進(jìn)而給出政策建議。

二、我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的發(fā)展過程及其特征

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策從普適到專一漸進(jìn)發(fā)展

我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的雛形最早可追溯到“家庭病床”的開設(shè)，如原衛(wèi)生部于1985年出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)我國(guó)老年醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見》提出，大力開展家庭病床，方便老年人就醫(yī)，把家庭病床作為解決老年人住院難的便民措施。家庭病床雖然是衛(wèi)生部門以老年人作為服務(wù)對(duì)象、從方便就醫(yī)的角度設(shè)置的，還不是現(xiàn)代意義上的、為解決老齡社會(huì)的醫(yī)養(yǎng)分離問題而提出的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但是它為今天“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展奠定了一定的基礎(chǔ)。因此，有關(guān)開設(shè)家庭病床的相關(guān)政策可以看作是我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)展的萌芽。

中國(guó)進(jìn)入老齡社會(huì)后，一些地方開始探索解決醫(yī)養(yǎng)分離問題的辦法，相關(guān)的地方性政策也陸續(xù)出臺(tái)。如2001年11月9日，上海市醫(yī)保部門頒布了《關(guān)于本市部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保結(jié)算范圍的試行意見》（滬醫(yī)保〔2001〕160號(hào)），將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保結(jié)算。這一舉措有效解決了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人醫(yī)療性護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償問題。2006年，青島市依托社區(qū)的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系，并于2012年建立并實(shí)施了長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。這些地方性政策的探索對(duì)國(guó)家層面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的形成起到了一定的推動(dòng)作用。

2011年《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要》明確提出，“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化”，“鼓勵(lì)社會(huì)資本興辦具有護(hù)理功能的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”，“拓展養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)從基本生活照料向醫(yī)療健康、輔具配置、精神慰藉、法律服務(wù)、緊急援助等方面延伸”。從語意來看，這是我國(guó)政府第一次明確提出為應(yīng)對(duì)人口老齡化而鼓勵(lì)養(yǎng)老服務(wù)向醫(yī)療健康服務(wù)滲透的政策目標(biāo)。之后，國(guó)務(wù)院及各職能部門先后出臺(tái)9項(xiàng)政策力推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合（見表1）。

從表1中可以看出，從2011年的“十二五”規(guī)劃提出養(yǎng)老服務(wù)向醫(yī)、康、護(hù)滲透，到2015年“十三五”規(guī)劃明確提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，再到《指導(dǎo)意見》出臺(tái)，中國(guó)利用5年的時(shí)間逐步建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系。尤其是《指導(dǎo)意見》的發(fā)布，不僅標(biāo)志著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項(xiàng)政策的誕生，也說明該項(xiàng)政策已不單單是健康服務(wù)業(yè)、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)或老齡發(fā)展事業(yè)的配套政策，而是一項(xiàng)獨(dú)立的、專項(xiàng)性的、對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展具有明確引導(dǎo)作用的政策，這體現(xiàn)出政策發(fā)展中質(zhì)的變化。

2.政策工具呈現(xiàn)漸次多元變化特征

對(duì)上述10項(xiàng)政策的具體工具進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)展有兩個(gè)明顯的特征：一是在政策發(fā)展的初始階段，呈現(xiàn)出工具運(yùn)用的單一化特點(diǎn)。政策主要采用環(huán)境型工具，其他類型的政策工具缺失，體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的整體規(guī)劃。二是在之后的5年時(shí)間里，政策工具日益多元。在2015年的《指導(dǎo)意見》中，三大類政策工具已有不同程度的運(yùn)用，體現(xiàn)了政府借助多元化政策工具來實(shí)現(xiàn)其政策目標(biāo)的意圖。這說明政府已經(jīng)將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一項(xiàng)全面統(tǒng)籌、宏觀調(diào)控的系統(tǒng)工程，在政策實(shí)踐中不僅強(qiáng)化了政策的頂層設(shè)計(jì)，而且注重政策體系的整體化構(gòu)建。

三、當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具的具體分析

為更好地觀察當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策中所使用的主要工具及其特征，我們以《指導(dǎo)意見》為例進(jìn)行剖析?！吨笇?dǎo)意見》是當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一項(xiàng)專項(xiàng)政策，它由5大部分、16項(xiàng)內(nèi)容組成，集中體現(xiàn)了政府希望借助政策促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合快速啟動(dòng)與發(fā)展的基本目標(biāo)。與前期政策工具形式單一的情況相比，《指導(dǎo)意見》顯然對(duì)各類政策工具的選擇與配合進(jìn)行了統(tǒng)籌考慮，環(huán)境型、需求型、供給型工具都有不同程度的運(yùn)用。具體來說，環(huán)境型工具占到了政策工具總體的67.24%，供給型工具占25.86%，需求型工具所占比例為6.90%（見表2）?？梢钥闯?，現(xiàn)階段的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策對(duì)環(huán)境型政策工具更加偏好。

1.環(huán)境型工具比例較高但內(nèi)部分布不均

從表2可見，《指導(dǎo)意見》中環(huán)境型政策工具居多。對(duì)這一類政策工具的偏好，主要基于以下原因：一是與當(dāng)前政府職能轉(zhuǎn)變有關(guān)。對(duì)服務(wù)型政府的追求決定了政府在促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展中必須扮演主要角色，即政府在其中承擔(dān)營(yíng)造發(fā)展環(huán)境的職責(zé)。二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具有跨部門特性。長(zhǎng)期以來，醫(yī)養(yǎng)分割供給傳統(tǒng)使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨許多障礙，加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支持，需要借助環(huán)境型政策工具來實(shí)現(xiàn)。三是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具有多元主體性。它涉及政府、市場(chǎng)、家庭和社區(qū)等，需要多方協(xié)同、合作治理，方能取得更好效果。

而從環(huán)境型政策工具的內(nèi)部分布來看，各種具體的次級(jí)政策工具分布并不均衡。具體來說，目標(biāo)規(guī)劃類工具所占比例最高，達(dá)33.33%；其次為策略類工具，占30.77%；再次為法規(guī)監(jiān)管類工具，占28.21%；金融服務(wù)類工具占7.7%，稅收優(yōu)惠類工具缺失?？梢?，目標(biāo)規(guī)劃類和策略類工具在次級(jí)政策工具中所占比例很高。

目標(biāo)規(guī)劃類工具和策略類工具所占比例如此之高，表明政府希望營(yíng)造良好環(huán)境、促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)快速發(fā)展的決心。政府不但明確了階段性目標(biāo)，也指明了具體的操作方法。如《指導(dǎo)意見》針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展目標(biāo)提出，到2017年，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度初步建立，符合需求的專業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)制度基本形成，建成一批兼具醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)），逐步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供上門服務(wù)的能力，80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)為老年人提供掛號(hào)、就醫(yī)等便利服務(wù)的綠色通道，50%以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，老年人健康養(yǎng)老服務(wù)可及性明顯提升。到2020年，符合國(guó)情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制和政策法規(guī)體系基本建立，醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源實(shí)現(xiàn)有序共享，覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本形成，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供上門服務(wù)的能力明顯提升。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)為老年人提供掛號(hào)、就醫(yī)等便利服務(wù)的綠色通道，所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)老年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求。這些具體的規(guī)定包含了政策（標(biāo)準(zhǔn)）、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)能力等多個(gè)方面，全面且具可操作性。而在政策的具體實(shí)施中，《指導(dǎo)意見》還要求抓好試點(diǎn)示范，“每個(gè)省（區(qū)、市）至少設(shè)1個(gè)省級(jí)試點(diǎn)地區(qū)，積累經(jīng)驗(yàn)、逐步推開”。可以看出，該政策目標(biāo)明確，策略措施指向性強(qiáng)。

法制監(jiān)管類政策工具排在目標(biāo)規(guī)劃類和策略類政策工具之后，所占比例也較高。這表明政府意欲借助考核、監(jiān)督、管制等手段實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)的管控。一方面，“允許養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)開辦老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、中醫(yī)醫(yī)院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)等，也可內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或護(hù)理站”；另一方面，“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要符合國(guó)家法律法規(guī)和衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門的有關(guān)規(guī)定，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定由相關(guān)部門實(shí)施準(zhǔn)入和管理，依法依規(guī)開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。這既體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)管制的適度放松，也強(qiáng)調(diào)了依法依規(guī)的重要性，不僅有利于激發(fā)市場(chǎng)活力，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高服務(wù)能力，也有利于保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的公益性，確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水準(zhǔn)，維護(hù)老年人健康養(yǎng)老的基本權(quán)益。

金融服務(wù)類政策工具在上述幾類次級(jí)工具中所占比例偏低，稅收優(yōu)惠類工具處于缺失狀態(tài)。作為環(huán)境型重要的次級(jí)政策工具，金融服務(wù)類、稅收優(yōu)惠類政策工具對(duì)創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境起著不可或缺的重要作用?！吨笇?dǎo)意見》通過運(yùn)用金融服務(wù)類工具，促進(jìn)金融類產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的投融資渠道，以此釋放醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場(chǎng)活力，營(yíng)造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的投融資環(huán)境。相比而言，稅收優(yōu)惠類政策工具使用不足，難以有效激發(fā)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的熱情。盡管有策略類及金融類工具的支持，但無論是傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，還是改建、擴(kuò)建或新建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)，都會(huì)面臨成本增加、投資與建設(shè)周期長(zhǎng)、收益低、見效慢等不利因素，因此，如果缺乏有效緩解實(shí)質(zhì)性壓力的政策工具，難以吸引更多的社會(huì)資本投資開展相關(guān)服務(wù)。可見，了解每一種類型的政策工具及其功效，注意政策工具之間的優(yōu)化組合，強(qiáng)化政策工具之間的互動(dòng)與協(xié)調(diào)，避免單一政策工具的局限性，對(duì)政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是至關(guān)重要的。

2.供給型政策工具總量偏低且結(jié)構(gòu)失衡

供給型政策工具的主要作用是為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供動(dòng)力，推動(dòng)其發(fā)展。在《指導(dǎo)意見》中，供給型政策工具占25.86%，總量偏低，且結(jié)構(gòu)分布不均衡。具體而言，基礎(chǔ)設(shè)施類和人才培養(yǎng)類工具在供給型政策工具中各占33.33%，信息和科技支持類工具各占13.33%，政府投入類僅占6.67%?？梢姡畬?duì)基礎(chǔ)設(shè)施、人才培養(yǎng)、信息和科技較為重視。這對(duì)于尚在啟動(dòng)階段的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)來說無疑是非常重要的。而政府投入明顯偏低也表明了這類政策工具的短缺現(xiàn)狀，顯然不利于政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.需求型政策工具總體短缺

需求型政策工具主要用來減少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中可能面臨的不確定性，從而有效推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的快速啟動(dòng)和發(fā)展。與環(huán)境型、供給型政策工具相比，需求型政策工具在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展中起著獨(dú)特的作用，尤其在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)尚未成型時(shí)，其產(chǎn)生的拉動(dòng)作用要比其他類型的政策工具更加有力，也更有效率。

從表2可知，需求型政策工具總體短缺。相應(yīng)的政策工具僅有4條，所占比例不足7%，海外交流政策工具更是沒有。這意味著該類政策工具的拉動(dòng)作用不足。政府采購(gòu)與服務(wù)外包等工具的合理運(yùn)用有利于彰顯《指導(dǎo)意見》中提出的“政府引導(dǎo)，市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)”的基本原則，有利于創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年公共服務(wù)的供給方式，分清服務(wù)供給與生產(chǎn)的不同，激發(fā)企業(yè)或社會(huì)組織提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的積極性與主動(dòng)性，從而盡快形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多元共治的格局?！吨笇?dǎo)意見》對(duì)需求型政策工具運(yùn)用不足，應(yīng)成為今后醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的調(diào)整重點(diǎn)。

四、結(jié)論與政策建議

1.研究結(jié)論

本文借助內(nèi)容分析法，通過對(duì)各種政策工具的頻次分析，得到如下結(jié)論：第一，從2011年到2015年，政府先后頒布10項(xiàng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策，政策類型從普適走向?qū)Ｒ?，政策工具的運(yùn)用也從單一環(huán)境型政策工具逐步走向多元化。第二，相比較而言，《指導(dǎo)意見》注重各類政策工具的綜合使用，一定程度上實(shí)現(xiàn)了政策工具間的良好配置?！吨笇?dǎo)意見》采用環(huán)境型政策工具為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展?fàn)I造外部環(huán)境與條件，依靠供給型政策工具為其提供動(dòng)力，通過需求型政策工具發(fā)揮拉動(dòng)作用，有利于從不同方面促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的啟動(dòng)與發(fā)展，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策目標(biāo)。第三，從政策工具的總體構(gòu)成可知，環(huán)境型政策工具占比較高，供給型政策工具偏低，需求型政策工具短缺。結(jié)合各類政策工具的效能來說，對(duì)環(huán)境型政策工具的偏好，體現(xiàn)了政府為促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展創(chuàng)造良好外部環(huán)境的決心與努力，也是政府轉(zhuǎn)變職能的具體體現(xiàn)。而供給型政策工具的不足預(yù)示著政策對(duì)促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長(zhǎng)期發(fā)展力不從心，需求型政策工具的短缺使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在短期內(nèi)難以打開局面。第四，各類次級(jí)政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)不均衡狀態(tài)。在環(huán)境型政策工具中，偏重目標(biāo)規(guī)劃類與策略類工具，而金融服務(wù)類工具的比例偏低，稅收優(yōu)惠類工具缺失。在供給型政策工具中，基礎(chǔ)設(shè)施類和人才培養(yǎng)類工具的比例占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，政府投入類工具較少。需求型政策工具既有總體上的短缺，也有次級(jí)工具如海外交流類工具的斷層。顯然，對(duì)目標(biāo)規(guī)劃類和策略類工具的過分倚重、金融服務(wù)類和稅收優(yōu)惠類工具的短缺以及政府投入類工具較少等問題很容易造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合獲得有效支持過少，從而使政策的推動(dòng)作用十分有限。

2.政策建議

從政策工具的視角出發(fā)，目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策尚有許多發(fā)展空間。未來政策調(diào)整的基本思路是：根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展情況，調(diào)整各類政策工具所占比例，優(yōu)化政策工具層級(jí)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)工具互動(dòng)。政策工具是政策目標(biāo)與結(jié)果間的實(shí)現(xiàn)紐帶，不同政策工具的功能、使用范圍和影響是各不相同的。怎樣選擇工具及對(duì)工具如何配置等，需要通盤考慮包括政策的基本目標(biāo)、工具特征、采納背景等諸多因素，同時(shí)要結(jié)合具體的案例來研究。⑨醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的基本定位是促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展。服務(wù)業(yè)發(fā)展有其自身的規(guī)律和特點(diǎn)，并經(jīng)歷不同的發(fā)展階段，而在不同的階段對(duì)政策的需求是不一樣的。因此，制定政策時(shí)應(yīng)通盤考慮相關(guān)的重要因素，根據(jù)其發(fā)展階段進(jìn)行優(yōu)化組合。

第一，優(yōu)化政策工具類型結(jié)構(gòu)，適度降低環(huán)境型政策工具比例，提高供給型和需求型政策工具占比。如前所述，政策工具類型結(jié)構(gòu)不平衡是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策存在的主要問題之一，結(jié)構(gòu)不合理必然影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策整體效力的發(fā)揮。今后政策的調(diào)整與完善應(yīng)著力于改變各種類型政策工具的占比，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策環(huán)境與社會(huì)氛圍逐步形成后，適度縮小環(huán)境型政策工具的使用頻率，加大供給型和需求型政策工具的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)政策工具類型的優(yōu)化配置，從而解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合動(dòng)力不足的問題⑩，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的總體功效。

第二，改善次級(jí)政策工具結(jié)構(gòu)，提高金融服務(wù)、稅收優(yōu)惠、政府投入與引進(jìn)外資等工具的使用頻率，解決供需矛盾。在《指導(dǎo)意見》中，既存在政策工具的類型結(jié)構(gòu)不平衡，也有次級(jí)政策工具結(jié)構(gòu)失衡的現(xiàn)象。因此，優(yōu)化政策工具結(jié)構(gòu)除了改變類型結(jié)構(gòu)外，還應(yīng)調(diào)整次級(jí)政策工具的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。在環(huán)境型政策工具中，應(yīng)提高金融服務(wù)、稅收優(yōu)惠等工具的比例。這些工具是促進(jìn)科技進(jìn)步、加快產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、優(yōu)化資源配置等最有效的政策工具。B11但現(xiàn)有政策中，它們所占比例較低，無論從政策定位還是實(shí)踐來說，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了需求。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展較早的地區(qū)，存在中高檔醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)匱乏、經(jīng)辦與服務(wù)能力有限等亟須解決的問題。B12應(yīng)充分利用金融服務(wù)類、稅收優(yōu)惠類等政策工具，引導(dǎo)和扶持低端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向中高檔醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)。在供給型政策工具中，應(yīng)提高政府投入類工具的使用比例，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)業(yè)獲得充足的人、財(cái)、物、信息與技術(shù)支持。在需求型政策工具中，應(yīng)適當(dāng)引進(jìn)外資，加強(qiáng)海外交流，改善需求管理型工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均衡的問題，發(fā)揮政策的拉動(dòng)作用。

第三，統(tǒng)籌使用目標(biāo)規(guī)劃、政府投入、政府采購(gòu)、服務(wù)外包等工具手段，增強(qiáng)政策工具間的有效互動(dòng)。政策效能的發(fā)揮不僅受工具結(jié)構(gòu)布局的影響，也受制于工具間的協(xié)調(diào)與配合?！吨笇?dǎo)意見》明確提出“保基本”的政策定位，把保障老年人基本健康養(yǎng)老需求放在首位，著力保障特殊困難老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。但在?；镜墓┙o型與需求型政策工具中，對(duì)如何?；?、使用哪些政策工具?；径紱]有具體的表述，這顯然與目標(biāo)規(guī)劃類工具無法形成有效的互動(dòng)。對(duì)老年人基本養(yǎng)老需求的保障尤其是對(duì)特殊困難老年人的養(yǎng)老保障，需要必要的公共財(cái)政支持。通過政府采購(gòu)、服務(wù)外包等工具的合理使用，可以正確區(qū)分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合公共服務(wù)的供給與生產(chǎn)，有效擴(kuò)大基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給量。因此，未來的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策要從全局出發(fā)，統(tǒng)籌考慮各類政策工具的使用，加強(qiáng)各類政策工具間的協(xié)調(diào)與配合，形成目標(biāo)一致、方向一致的政策合力，以充分發(fā)揮政策在推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合快速、可持續(xù)發(fā)展中的作用。

注釋

①耿愛生、王珂：《英國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的經(jīng)驗(yàn)與啟示》，《華東理工大學(xué)學(xué)報(bào)》（社會(huì)科學(xué)版）2016年第5期。

②J. Lloyd， S. Wait. Integrated care： a guide for policymakers. London， England， Alliance for Health and the Future， 2006， p.7.

③趙曉芳：《健康老齡化背景下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式研究》，《蘭州學(xué)刊》2014年第9期。

④當(dāng)然，有些政策本身也是工具，但不在本文探討范圍之內(nèi)。

⑤Roy Rothwell， Walter Zegveld. Reindustrialization and technology. Logman Group Limited. 1985， pp.83-104.

⑥王輝：《政策工具視角下我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)政策研究》，《中國(guó)特色社會(huì)主義研究》2015年第2期。

⑦這一目標(biāo)為深化行政管理體制改革，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，持續(xù)推進(jìn)簡(jiǎn)政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)，提高政府效能，激發(fā)市場(chǎng)活力和社會(huì)創(chuàng)造力。從中可以看出行政管理體制改革的重要目標(biāo)趨向和價(jià)值追求。

⑧劉偉：《內(nèi)容分析法在公共管理學(xué)研究中的應(yīng)用》，《中國(guó)行政管理》2014年第6期。

⑨陳振明：《政府工具研究與政府管理方式改進(jìn)——論作為公共管理學(xué)新分支的政府工具研究的興起、主題和意義》，《中國(guó)行政管理》2004年第6期。

⑩董紅亞：《養(yǎng)老服務(wù)視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵與發(fā)展路徑》，《中州學(xué)刊》2018年第1期。

B11劉霞玲：《激勵(lì)中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新的稅收政策研究》，《學(xué)術(shù)論壇》2009年第11期。

B12封滿樓：《我市中高檔醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)匱乏》，《青島財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》2013年3月27日。

責(zé)任編輯：海 玉