不同劑量舒芬太尼與羅哌卡因復(fù)合硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

阮北燕　陳清娟　陳健　陳宏才

[摘要] 目的 探討不同劑量舒芬太尼與羅哌卡因復(fù)合硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用。 方法 選擇在我院住院并行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦90例。隨機(jī)分為三組，三組患者均采用硬膜外麻醉，A組的麻醉藥物采用0.75%羅哌卡因10 mL，B組麻醉藥物采用0.75%羅哌卡因10 mL與舒芬太尼10 μg，C組麻醉藥物采用0.75%羅哌卡因10 mL與舒芬太尼20 μg。觀察并比較三組產(chǎn)婦的感覺阻滯起效時間、運(yùn)動阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度、術(shù)中肌松等級、取胎時VAS疼痛評分情況及不良反應(yīng)，同時觀察娩出時新生兒Apgar評分。 結(jié)果 B組與C組感覺阻滯起效時間、運(yùn)動阻滯起效時間均快于A組（P<0.05或P<0.01），而C組較B組起效更快（P<0.05）；B組與C組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間均長于A組（P<0.05或P<0.01），而B組與C組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間相當(dāng)（P>0.05）；B組與C組取胎時VAS評分均低于A組（P<0.05或P<0.01），而C組較B組VAS評分更低（P<0.05）；三組孕婦Bromage評分、術(shù)中肌松評分、新生兒娩出1 min、5 min時Apgar評分、術(shù)后并發(fā)癥兩兩比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。 結(jié)論 采用0.75%羅哌卡因復(fù)合20 μg舒芬太尼能取得最好的麻醉效果，產(chǎn)婦感覺與運(yùn)動阻滯快、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長、取胎時VAS低，不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；舒芬太尼；羅哌卡因；硬膜外麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）01-0107-04

Application of different doses of sufentanil and ropivacaine combined with epidural anesthesia in cesarean section

RUAN Beiyan1 CHEN Qingjuan2 CHEN Jian2 CHEN Hongcai3

1.Department of Anesthesiology，Taizhou Central Hospital in Zhejiang Province，Taizhou University Hospital，Taizhou 318000，China； 2.Department of Anesthesiology，Taizhou Enze Medical Center（Group） Taizhou Hospital Affiliated Maternity Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000， China； 3.Department of Anesthesiology，Taizhou Enze Medical Center（Group） Luqiao Hospital， Taizhou 318050，China

[Abstract] Objective To investigate the application of different doses of sufentanil and ropivacaine combined with epidural anesthesia in cesarean section. Methods A total of 90 pregnant women who were hospitalized in our hospital and received cesarean section in our hospital were selected. They were randomly divided into three groups， and three groups of patients were all given epidural anesthesia. The anesthetics in group A was 10 mL 0.75% ropivacaine， the anesthetics in group B was 10 mL 0.75% ropivacaine and 10 μg sufentanil， and the anesthetics in group C was 10 mL 0.75% ropivacaine and 20 μg sufentanil. The onset time of sensory block， the onset time of exercise block， the duration of analgesia， the degree of motor nerve block of lower extremity， the degree of muscle relaxation， the VAS pain scores upon fetus taking and adverse reactions were observed and compared among the three groups， and at the same time， the neonatal Apgar score was observed upon delivery. Results The onset time of sensory block and the onset time of motor block in group B and group C were faster than that in group A（P<0.05 or P<0.01）， while the onset in group C was faster than that in group B（P<0.05）； the duration of analgesia in group B and group C was longer than that in group A（P<0.05 or P<0.01）， while the duration of analgesia in group B and group C was similar（P>0.05）； the VAS scores in group B and group C upon fetus taking were lower than those in group A（P<0.05 or P<0.01）， while the VAS score in group C was lower than that in group B（P<0.05）. There were no statistically significant differences in the Bromage score， intraoperative muscle relaxation score， neonatal Apgar score at 1 min and 5 min after delivery and postoperative complications between the three groups. Conclusion 0.75% ropivacaine combined with 20 μg sufentanil can achieve the best anesthetic effect. Maternal feeling and motor block are fast， analgesic duration is long， VAS is low upon fetus taking， and adverse reactions are less.

[Key words] Cesarean section；Sufentanil；Ropivacaine；Epidural anesthesia

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最常見手術(shù)，硬膜外麻醉是常用的麻醉方式之一。剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉藥物種類較多，臨床上較多采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼[1，2]。羅哌卡因是第一個純左旋體長效酰胺類局麻藥，通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，但對于舒芬太尼的配伍劑量存在一定爭議。本研究觀察不同劑量的舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月～2016年10月間在我院行剖宮產(chǎn)治療的產(chǎn)婦共90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）產(chǎn)婦及家屬愿意接受各組的麻醉方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重妊娠合并癥；（2）長期服用麻醉藥物或精神類藥物；（3）羅哌卡因或舒芬太尼藥物過敏史。兩組患者年齡、產(chǎn)次、孕周及體重等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會討論通過，入組前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

三組產(chǎn)婦術(shù)前均予以常規(guī)的圍手術(shù)期準(zhǔn)備。進(jìn)入手術(shù)室后予以心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，并予以開放靜脈通路。三組產(chǎn)婦手術(shù)方式均采用常規(guī)的剖宮產(chǎn)手術(shù)。所有產(chǎn)婦均采用硬膜外麻醉，產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，穿刺位置選擇L1-2，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管2～3 cm，固定硬膜外導(dǎo)管后恢復(fù)平臥位。A組麻醉藥物采用0.75%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10 mL：75 mg）10 mL+生理鹽水1 mL，B組麻醉藥物采用0.75%羅哌卡因10 mL+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2 mL：100 μg）10 μg溶于1 mL生理鹽水中，C組麻醉藥物采用0.75%羅哌卡因10 mL+舒芬太尼20 μg溶于1 mL生理鹽水中，三組推注劑量均為5.5 mL/min?？p皮后停用麻醉藥物，手術(shù)結(jié)束后送至麻醉蘇醒室。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組產(chǎn)婦的感覺阻滯起效時間、運(yùn)動阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度、術(shù)中肌松等級及不良反應(yīng)。其中下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度采用改良Bromage評分[3]：0分：無運(yùn)動神經(jīng)阻滯；1分：下肢麻木感；2分：不能抬腿；3分：不能屈膝；4分：不能彎曲踝關(guān)節(jié)；5分：下肢不能活動并無知覺。肌松等級[4]分為：1分：肌松差；2分：肌松一般；3分：肌松較好；4分：肌松非常好。

疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)[4]觀察取胎時產(chǎn)婦VAS疼痛評分，0～10分分別代表不同程度的疼痛，其中0分為無痛，10分為劇痛。

新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)[5]觀察娩出1 min、5 min時新生兒Apgar評分情況，根據(jù)新生兒皮膚顏色、心率、足底或插鼻反應(yīng)、肌張力、呼吸5項進(jìn)行評分，每項均分為0～2分，總分0～10分，其中8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用F檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦麻醉效果比較

B組與C組產(chǎn)婦感覺阻滯起效時間和運(yùn)動阻滯起效時間均快于A組（P<0.05或P<0.01），而C組較B組起效更快（P<0.05）。B組與C組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛持續(xù)時間均長于A組（P<0.05或P<0.01），且B組與C組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛持續(xù)時間相當(dāng)（P>0.05）。三組產(chǎn)婦的Bromage評分和術(shù)中肌松評分兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 三組產(chǎn)婦VAS評分比較

A組、B組與C組VAS評分分別為（4.53±0.84）分、（3.85±0.47）和（3.01±0.42）分。B組與C組的取胎時產(chǎn)婦VAS評分均低于A組，C組較B組VAS評分更低（F=7.15，P<0.05）。

2.3 三組新生兒娩出時Apgar評分比較

三組新生兒娩出1 min、5 min時Apgar評分兩兩比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表3。

2.4 三組產(chǎn)婦手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)疼痛會對產(chǎn)婦的身心造成一定的影響，劇烈的疼痛不但會影響產(chǎn)婦的恢復(fù)同時也有可能影響新生兒的健康[6]。近年來，隨著我國的剖宮產(chǎn)率逐年增高，剖宮產(chǎn)的麻醉效果越來越受到關(guān)注，目前臨床上最常用的麻醉方式為硬膜外麻醉，其具有起效快、鎮(zhèn)痛時間長等優(yōu)點(diǎn)。但臨床上對于硬膜外麻醉藥物的選擇存在一定爭議，王平等[7]研究認(rèn)為舒芬太尼20 μg加0.75%羅哌卡因麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后效果最好，而李長順等[8]研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)羅哌卡因麻醉加入舒芬太尼能增強(qiáng)麻醉效果，采用20 μg舒芬太尼復(fù)合可減輕手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著研究的深入，選擇合適麻醉藥物成為產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)[9，10]。

羅哌卡因是最常用的鎮(zhèn)痛藥物，0.75%的濃度能產(chǎn)生較好感覺神經(jīng)與運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用，且感覺與運(yùn)動阻滯具有分離的特點(diǎn)[11-13]。舒芬太尼為強(qiáng)效的阿片類止痛藥物，主要作用于u阿片受體，舒芬太尼是芬太尼的 N-4 噻吩基衍生物，其鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，半衰期短和清除率高，反復(fù)用藥后蓄積作用少，心血管穩(wěn)定性良好，對母嬰影響小，安全性較好[14-17]。兩種麻醉藥物在剖宮產(chǎn)種聯(lián)合使用的效果及復(fù)合劑量受到關(guān)注。本研究結(jié)果顯示B組與C組的感覺阻滯起效時間、運(yùn)動阻滯起效時間、取胎時VAS評分均優(yōu)于A組，而C組較B組更優(yōu)，同時B組與C組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間均長于A組，而B組與C組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間相當(dāng)。由此研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)0.75%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼能取得更好的起效速度與麻醉效果，同時隨著舒芬太尼劑量的增加，麻醉起效速度更快，但鎮(zhèn)痛時間在舒芬太尼10 μg時已經(jīng)達(dá)到頂峰，再增加舒芬太尼劑量也不會明顯增加麻醉鎮(zhèn)痛時間?？紤]這與舒芬太尼通過發(fā)揮脊髓水平交感神經(jīng)的阿片受體達(dá)到加快羅哌卡因起效時間，增強(qiáng)麻醉效果有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)三組孕婦的Bromage評分、術(shù)中肌松評分、新生兒娩出1 min、5 min時Apgar評分兩兩比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，由此可見三種麻醉藥物組合的下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度、肌松程度均較好，對胎兒的影響也較少。本研究A組術(shù)后出現(xiàn)5例手術(shù)并發(fā)癥，其中胃腸道反應(yīng)4例、心率失常1例，B組術(shù)后出現(xiàn)2例手術(shù)并發(fā)癥，其中胃腸道反應(yīng)1例、神經(jīng)癥狀1例，C組術(shù)后出現(xiàn)2例手術(shù)并發(fā)癥，其中胃腸道反應(yīng)1例、心律失常1例。本文考慮A組術(shù)后較高的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率與單用羅哌卡因劑量較大有關(guān)，有研究顯示單藥使用羅哌卡因濃度過高時可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性或心血管系統(tǒng)毒性[18]。但本研究A組并未出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)癥狀，可能與樣本量較少有關(guān)。同時Cynyhia等[19]研究顯示由于舒芬太尼會對脊髓產(chǎn)生階段性抑制，所以舒芬太尼用量與呼吸抑制、瘙癢等發(fā)生率呈正相關(guān)，但本研究舒芬太尼復(fù)合量使用至20 μg也未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制與明顯瘙癢，因此，舒芬太尼安全的復(fù)合劑量需進(jìn)一步研究明確。

總之，采用0.75%羅哌卡因復(fù)合20 μg舒芬太尼能取得最好的麻醉效果，產(chǎn)婦感覺與運(yùn)動阻滯快、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長、取胎時VAS低，不良反應(yīng)少，是一種安全有效的麻醉方式。

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（收稿日期：2017-10-15）