腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后一期縫合與T管引流的臨床比較

孫鵬飛 徐立群 穆向明 時坤 周成

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.075

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后一期縫合與T管引流的臨床療效與安全性。方法 方便選取2014年4月—2018年5月該院普外科141例膽總管結(jié)石患者為研究對象，全部患者均行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)，依據(jù)術(shù)后處理方法不同分為實(shí)驗(yàn)組（一期縫合，78例）和對照組（T管引流，63例），對比觀察兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。結(jié)果 兩組手術(shù)成功率均為100%。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時間（67.4±15.3）min，術(shù)后置管時間（3.3±0.4）d，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.092，t=8.574;P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后一期縫合與T管引流療效相當(dāng)，但前者手術(shù)時間短，亦無需長時間置管，利于術(shù)后早期恢復(fù)，更具臨床優(yōu)勢，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前期下是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽總管切開取石術(shù);一期縫合;T管引流

[中圖分類號] R657? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）12（b）-0075-03

膽結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)成人患病率約為7%～10%。膽總管結(jié)石是膽結(jié)石常見類型，可原發(fā)于膽總管或來自膽囊和肝膽管，多見于膽總管下端，數(shù)據(jù)顯示占全部膽結(jié)石的15%～20%[1]。手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療膽總管結(jié)石的主要方法，尤其適用于炎癥和梗阻嚴(yán)重、保守治療難以奏效者?，F(xiàn)階段，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的研發(fā)與使用，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)得到使用和推廣， 在減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者早期康復(fù)方面發(fā)揮了積極作用，目前已被美國納入膽總管結(jié)石治療指南，成為手術(shù)治療該病的首推方法[2]。為保證術(shù)后引流通暢，預(yù)防膽總管狹窄，傳統(tǒng)腹腔鏡下膽囊切開取石術(shù)后推薦放置T管引流，但也有研究指出，T管引流術(shù)后術(shù)后患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，且影響生活質(zhì)量，對此，術(shù)后是否應(yīng)該放置T管引流成為臨床爭論的重點(diǎn)[3]。文章現(xiàn)以2014年4月—2018年5月該院141例膽總管結(jié)石患者為例進(jìn)行分析探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院普外科141例膽總管結(jié)石患者為研究對象，依據(jù)術(shù)后處理方法不同分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（78例）：男36例，女42例;性別39～74歲，平均（56.2±8.3）歲;結(jié)石最大徑0.9～2.3 cm，平均（1.2±0.7）cm;膽總管內(nèi)單發(fā)結(jié)石61例，多發(fā)結(jié)石17例;合并膽囊結(jié)石27例。對照組（63例）：男28例，女35例;年齡36～75歲，平均（55.8±8.7）歲;結(jié)石最大徑0.8～2.4 cm，平均（1.3±0.8）cm;膽總管內(nèi)單發(fā)結(jié)石49例，多發(fā)結(jié)石14例;合并膽囊結(jié)石25例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查確診膽總管結(jié)石，單發(fā)或多發(fā)，或合并膽囊結(jié)石，腹腔鏡下膽總管切開取石擇期手術(shù)指征;②一般狀況良好，麻醉及手術(shù)耐受;③簽署知情同意書;④倫理委員會批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝內(nèi)膽管結(jié)石;②膽總管狹窄;③合并其他腹腔臟器病變;④既往上腹部手術(shù)史，腹腔鏡治療困難;⑤取石困難，中轉(zhuǎn)開腹;⑥急性梗阻性膽管炎;⑦未控制感染、糖尿病、高血壓;⑧急診手術(shù)。

1.3? 方法

兩組術(shù)前均完善必要檢查，明確指征，排除禁忌證，同時積極控制炎癥，加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療，待條件允許，擇期予以腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，合并膽囊結(jié)石者同期行膽囊切除或保膽取石，常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)器械：德國STORZ腹腔鏡全套，日本奧林巴斯纖維膽道鏡（4.8 mm），取石網(wǎng)籃。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法，患者術(shù)中仰臥位，全身麻醉，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，臍下緣作1 cm切口為觀察孔，常規(guī)建立人工氣腹，置入腹腔鏡，劍突下作1 cm主操作孔，右腋前線、右側(cè)肋緣鎖骨中線分別作0.5 cm輔助孔，常規(guī)置入手術(shù)器械。鏡下探查并解剖膽囊三角，顯露膽總管，于其前壁中下段適當(dāng)位置作縱行切口，具體長度依結(jié)石大小及數(shù)量而定，置入膽道鏡探查結(jié)石并以取石網(wǎng)籃取出，必要者膽道沖洗，防止泥沙樣結(jié)石殘留。內(nèi)鏡下再次探查，確認(rèn)無結(jié)石殘余后，實(shí)驗(yàn)組患者以可吸收縫線對膽總管切口進(jìn)行I期間斷縫合，常規(guī)清潔術(shù)區(qū)，確認(rèn)無膽汁流出、無活動性出血后，腹腔置管引流，常規(guī)退出器械，縫合腹壁切口。對照組患者膽總管內(nèi)放置T型管，以可吸收線間斷縫合，T型管內(nèi)注水觀察無滲漏，自肋緣下切口引出T型管，腹腔沖洗，同時常規(guī)放置腹腔引流管。兩組術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，觀察引流量少且無膽汁引出后，拔除腹腔引流管，對照組術(shù)后復(fù)查，觀察無膽結(jié)石相關(guān)癥狀和體征，大便顏色正常，引流量減少，膽汁澄清，膽道造影正常，下端通暢后，試夾T管1～2 d，觀察無異常即予以拔除，患者帶管2～6周。

1.4? 觀察指標(biāo)

對比觀察兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)指標(biāo)

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)后復(fù)查無結(jié)石殘留，手術(shù)成功率100%。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時間短于對照組，兩組術(shù)中出血量相當(dāng)，見表1。

2.2? 術(shù)后恢復(fù)

實(shí)驗(yàn)組出院時間同對照組相當(dāng)，首次排氣時間和置管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3? 并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3? 討論

T管引流是腹腔鏡膽總管切開取石后常用膽總管切口處理方法，其主要應(yīng)用優(yōu)勢在于支撐膽總管，維持管腔正常形態(tài)，保持兩端良好對合，維持膽汁引流通暢，防止管腔狹窄和膽道梗阻，同時方便術(shù)后探查，便于出現(xiàn)異常及時處理[4]。但是，術(shù)后留置T管會給患者帶來思想壓力，患者需經(jīng)常到醫(yī)院換藥，行為及活動也受到限制，在很大程度上造成了工作和生活上的不便，影響生活質(zhì)量[5]。另有研究指出，留置T管會使腹腔鏡下膽囊切開取石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加約4%～16.7%[6]，其中以通過T管逆行感染最為典型，另外也不乏膽瘺、膽汁性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血等嚴(yán)重問題，不僅增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有時也需二次手術(shù)，增添患者痛苦及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

而與留置T型管相比，腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合主要優(yōu)點(diǎn)在于省去置管操作，縮短手術(shù)時間，術(shù)后無置管固定相關(guān)牽拉疼痛，患者舒適度高，亦無逆行性感染問題[7]。同時，一期縫合能避免膽汁經(jīng)T管引出帶走大量電解質(zhì)，利于術(shù)后早期膽汁進(jìn)入消化道，幫助消化，利于術(shù)后早期患者胃腸功能恢復(fù)，從而縮短住院時間。另外，一期縫合也不存在術(shù)后T管反復(fù)刺激或壓迫腹壁引起的機(jī)械性感染問題，利于術(shù)后切口早期愈合。但是，一期縫合不便于了解膽管內(nèi)及吻合口情況，存在殘余結(jié)石等問題時處理不便。另有研究指出可能增加膽道狹窄風(fēng)險(xiǎn)。

該次臨床研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)成功率均為100%，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時間（67.4±15.3）min和置管時間（3.3±0.4）d均明顯短于對照組，與郭全良等人[8]的報(bào)道的一期縫合手術(shù)時間（71.5±10.4）min及置管時間（3.7±0.6）d的研究結(jié)論相近，肯定了一期縫合用于腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后的臨床優(yōu)勢?；颊咝g(shù)后感染2.56%，膽道狹窄（3.85%）與李兵[9]報(bào)道的一期縫合術(shù)后感染率（1.80%）和膽道狹窄率（2.15%）相符，發(fā)生率與對照組相當(dāng)，肯定了腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后一期縫合的安全性。值得注意的是，對于合并急性化膿性膽管炎、合并肝膽內(nèi)結(jié)石、膽總管下端明顯狹窄等情況的患者，術(shù)后不宜予以一期縫合，臨床應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況酌情選擇留置T管或一期縫合，以保證療效及手術(shù)安全。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后一期縫合與T管引流療效相當(dāng)，但前者手術(shù)時間短，亦無需長時間置管，利于術(shù)后早期恢復(fù)，更具臨床優(yōu)勢，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前期下是安全可行的。

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[8]? 郭全良，周進(jìn)學(xué).腹腔鏡下膽總管切開取石并Ⅰ期縫合治療膽總管結(jié)石并膽囊炎臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2018，39（6）：173-174.

[9]? 李兵.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合與T管引流治療膽總管結(jié)石的療效比較[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（8）：120-121.

（收稿日期：2018-09-15）