血栓彈力圖在指導(dǎo)臨床合理輸血中的應(yīng)用

梁翠銘

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.195

[摘要] 血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是檢測離體血液在體外凝血功能狀況的模擬試驗(yàn)，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床心血管病、肝病、血液病等疾病的凝血功能監(jiān)測。在指導(dǎo)合理輸血方面，血栓彈力圖既可以全面實(shí)時反應(yīng)患者凝血功能，又可以評估出血等不良事件風(fēng)險;同時還可對血液高凝狀態(tài)進(jìn)行及時糾正，對出血原因進(jìn)行判斷從而以廣泛應(yīng)用于對患者凝血功能狀況的監(jiān)測并指導(dǎo)輸血治療。該文通過整理血栓彈力圖在指導(dǎo)臨床創(chuàng)傷性失血、圍術(shù)期、肝移植及血管手術(shù)的應(yīng)用研究并分析TEG的缺陷與改良，為臨床輸血治療更加科學(xué)、合理、有效提供參考。

[關(guān)鍵詞] 血栓彈力圖;臨床輸血;合理應(yīng)用

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）12（b）-0195-04

血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是一種能夠從凝血、血栓形成以及血栓溶解過程的動態(tài)監(jiān)測血液凝固狀態(tài)的方法，主要用于對凝血與纖溶全過程及血小板功能進(jìn)行全面檢測，目前被正式寫入輸血治療的權(quán)威性指南[1-3]。

1? 血栓彈力圖簡介

TEG技術(shù)通過采集患者的全血標(biāo)本，放置圓柱型檢測杯中，以4°45'的角度旋轉(zhuǎn)，每10 s一周勻速轉(zhuǎn)動，檢測血液溶解或凝固狀態(tài)與儀器懸掛的探針之間產(chǎn)生切應(yīng)力變化情況，探針運(yùn)動的幅度大小，通過傳感器放大、經(jīng)軟件處理后描記出圖形曲線，讀出相關(guān)信息。TEG檢測共有近20個參數(shù)，其中最常用的有：凝血反應(yīng)時間（R）、凝血形成時間（K）、凝固角（a角）、最大凝塊強(qiáng)度（MA）[4]、凝血綜合指數(shù)（CI）、纖溶指標(biāo)（LY-30L）等6個指標(biāo)。

1.1? R值（reaction time）

正常參考值5～10 min。是指從凝血系統(tǒng)啟動到形成第一塊可檢測到的血凝塊所需要的時間，與凝血因子有關(guān)，反應(yīng)凝血因子與凝血抑制因子間的動態(tài)平衡。該值延長提示使用抗凝劑或凝血因子不足;縮短則提示血液呈高凝狀態(tài)[5]。

1.2? K值（coagulation time）

R點(diǎn)至曲線幅度某一固定水平（20 mm）時的時間，代表纖維蛋白形成與交叉連接形成血栓獲得固定彈性粘度所需的時間[6-7]。正常范圍為1～3 min，主要用于反映纖維蛋白原的功能[8-9]。該值受纖維蛋白原水平影響，水平較高則K值降低，反之則升高;使用抗凝劑可幫助K值延長。國外研究報(bào)道指出，該值可能由于凝血狀態(tài)變化而消失。

1.3? a角（angle alpha，α）

TEG兩條曲線分離時形成的角度[10]。指從血凝塊形成點(diǎn)到描記圖最大曲線弧度做切線與水平的夾角[11-12]。正常范圍在53～72°。主要用于對纖維蛋白塊形成及相互連接速度的評估，反應(yīng)纖維蛋白原功能。

1.4? MA

TEG圖上最大振幅，同時也是最大血塊強(qiáng)度，即最大切應(yīng)力系數(shù)。用于對血凝塊絕對強(qiáng)度與穩(wěn)定性的反應(yīng)，同時也是纖維蛋白即血小板通過受體相互識別作用的結(jié)果。一般來說，纖維蛋白原與血小板可在一定程度上對MA值造成影響，血小板所占主要比例且質(zhì)量與數(shù)量的變化均會影響MA變化。當(dāng)MA減小即可發(fā)現(xiàn)血液受到稀釋，凝血因子缺乏，血小板減少。MA增大可見于動靜脈血栓，高凝狀態(tài)等。

1.5? CI值

由R/K/α/MA進(jìn)行推算并對整體凝血狀態(tài)進(jìn)行反應(yīng)。正常值在±3之間，低于-3提示為低凝，超過3為高凝血，是對整個凝血過程進(jìn)行綜合評估較好的指標(biāo)[13-14]。

1.6? LY-30

正常參考值0-7.2%。MA值確定后30 min后內(nèi)凝塊消融的比例[15]。當(dāng)該結(jié)果超過7.5%時提示纖維蛋白溶解亢進(jìn)。上述6個參數(shù)分別代表血凝塊物理特性的不同方面，在凝血過程中相互影響和制約[16]。

2? 指導(dǎo)臨床用血

2.1? 創(chuàng)傷性失血

創(chuàng)傷性大出血是導(dǎo)致患者早期死亡的主要原因，迅速控制出血，安全及時補(bǔ)充血容量是贏得搶救生命的重要保證。但創(chuàng)傷性患者往往由于血液的大量丟失、體液的置換、低體溫和酸中毒等因素導(dǎo)致機(jī)體凝血功能紊亂，表現(xiàn)為凝血、纖溶異常，正確評估及輸血極為重要。國內(nèi)外很多學(xué)者對于輸血時機(jī)的把握做了相關(guān)研究[17]。TEG與傳統(tǒng)凝血功能檢測CCT（包括PT、APTT、INR、Fbg、 PLT）相比結(jié)果產(chǎn)生速度快，且更能有效反映機(jī)體整體凝血功能狀況，在預(yù)測輸血方面臨床上優(yōu)勢明顯，并有可能替代CCT[18]。

TEG用于對嚴(yán)重創(chuàng)行患者進(jìn)行判斷是否出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)，評估血小板功能以及是否需要抗纖溶、輸血治療等。傳統(tǒng)方法主要針對血漿中凝血因子進(jìn)行分析或?qū)φ麄€系統(tǒng)中某個部分進(jìn)行分析且結(jié)果具有一定延遲。TEG的優(yōu)勢在于并不只是對某一個指標(biāo)量進(jìn)行反應(yīng)，而是對凝血過程中的整體情況進(jìn)行評估并對血小板與凝血因子的相互作用進(jìn)行監(jiān)測及這些因素在凝血途徑中發(fā)揮的作用。同時，TEG檢測時間較短可顯著縮短患者凝血評估的時間，更加有助于指導(dǎo)臨床搶救與治療。根據(jù)所得結(jié)果進(jìn)行針對性治療并及時調(diào)整方案有助于患者凝血功能恢復(fù)并提高生存率。另外，由于外傷后可對凝血功能障礙程度進(jìn)行評估并對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，因此該方法有助于對患者預(yù)后情況進(jìn)行評價。

2.2? 圍術(shù)期

2.2.1? 術(shù)前評估? 國外研究人員指出，在術(shù)前若能及時根據(jù)實(shí)際情況采取干預(yù)措施，可有效減少術(shù)中輸血量并降低相關(guān)風(fēng)險。研究指出[19]，應(yīng)用TEG對患者血樣進(jìn)行檢測后，若MA較大則提示存在圍手術(shù)期血栓形成的風(fēng)險且概率較高。

2.2.2? 手術(shù)過程中的應(yīng)用? 國外研究人員分別使用TEG與APTT、PT等常規(guī)方法進(jìn)行檢測并獲得結(jié)果后制定輸血方案，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TEG結(jié)果制定的方案組患者輸血量顯著少于對照組，可在一定程度上降低輸血風(fēng)險。另外，研究人員對1例血友病患者應(yīng)用TEG進(jìn)行監(jiān)控下成功完成肝移植手術(shù)，手術(shù)過程中以該檢測作為指導(dǎo)，有效減少血友病患者出血風(fēng)險，顯著提高了手術(shù)的安全性與有效性。國內(nèi)研究人員[20]通過觀察也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，提出TEG用于術(shù)中對血小板功能、凝血因子進(jìn)行檢測對指導(dǎo)安全、有效輸血具有重要意義。

2.2.3? 術(shù)后監(jiān)測 術(shù)后患者血液處于高凝狀態(tài)是導(dǎo)致血栓發(fā)生的重要因素。國外研究人員[21]通過對160例外科手術(shù)后患者進(jìn)行TEG隨訪測試發(fā)現(xiàn)，月有超過68%患者術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)，血栓發(fā)生率較高。同時，高凝狀態(tài)患者經(jīng)CT證實(shí)均有血栓形成，非高凝組患者中無血栓發(fā)生。提示通過術(shù)后對患者進(jìn)行TEG監(jiān)測凝血狀態(tài)并及時采取預(yù)防性治療有助于降低術(shù)后血栓發(fā)生概率。

2.3? 肝移植手術(shù)與心血管手術(shù)

TEG目前已廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)的檢測當(dāng)中，對手術(shù)中指導(dǎo)輸血的優(yōu)勢在于可快速對患者凝血狀態(tài)進(jìn)行反應(yīng)并糾正凝血異常，有效減少血液制品的用量及再探查手術(shù)的發(fā)生。同時還可對出血原因進(jìn)行分析并根據(jù)實(shí)際情況選擇成分血進(jìn)行輸注。

2.3.1? 肝移植手術(shù) 目前該手術(shù)面臨的最大挑戰(zhàn)仍是手術(shù)出血。由于接受肝移植患者均存在潛在的凝血功能障礙，再加上手術(shù)時間較長，儲蓄誒昂較多及移植的肝臟再灌注損傷均會造成患者凝血功能發(fā)生障礙并出血。國外研究人員認(rèn)為TEG檢測結(jié)果與終末期肝病模型及肝病嚴(yán)重程度評分間具有較好的相關(guān)性且能夠有效鑒別低纖維蛋白原血癥與血小板減少癥，有助于明確凝血功能異常及出血原因從而更好地指導(dǎo)輸血[22]。

2.3.2? 心臟及心血管手術(shù) 此類患者多使用體外循環(huán)，而體外循環(huán)可通過多種因素對患者凝血功能產(chǎn)生影響并造成出血。另外，手術(shù)過程或術(shù)后可能出血，當(dāng)這一情況發(fā)生時盡快明確出血原因并制定搶救措施具有極極其關(guān)鍵的作用。國內(nèi)研究人員支出，TEG在體外循環(huán)心血管手術(shù)異常出血原因診斷方面具有極高的特異性，不僅能夠明確出血原因，更能夠指導(dǎo)成分出血并減少輸血量。

3? TEG局限性與改進(jìn)方式

局限性主要表現(xiàn)在：①該方式將血漿與細(xì)胞對凝血的影響進(jìn)行綜合因此較傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查更具有優(yōu)勢。但由于機(jī)體凝血是從血小板附于受損血管壁開始的，TEG無法檢測血小板與血管內(nèi)皮相互作用的情況。因此，當(dāng)血小板發(fā)生障礙是由于血小板與內(nèi)皮作用的異常所造成時，TEG無法檢測。②一般來說TEG多在常溫下進(jìn)行，部分手術(shù)需在低體溫下進(jìn)行使TEG無法對低體溫狀態(tài)下的患者凝血情況進(jìn)行監(jiān)測因此無法對患者凝血的真實(shí)情況進(jìn)行評估。③一般來說TEG可在按小時內(nèi)對凝血情況進(jìn)行測定;但部分血液樣品由于在半小時內(nèi)即可發(fā)生變化，而TEG無法對變化后血液樣本的凝血情況進(jìn)行反映。④TEG目前尚無同意的正常值范圍因此各地區(qū)正常值范圍存在一定差異，這也給臨床對所得結(jié)果進(jìn)行評估造成一定困難[24]。

目前臨床對TEG進(jìn)行改良主要包括添加激動劑增加凝血行程或增加檸檬鹽酸延緩凝血過程為主。主要包括：①γTEG：即向血樣中添加組織銀子TF加速凝血，較常規(guī)TEG檢測更加準(zhǔn)確及時。但不足之處在于需在4 min內(nèi)檢測完畢，否則無法對凝血過程進(jìn)行檢測。②添加枸櫞酸鹽至樣本中可有效避免血樣短時間內(nèi)凝固，在TEG檢測前再次重新鈣化從而有效縮短時間。但該方法使用后血樣及原始血樣所得參數(shù)存在較大差異，因此應(yīng)盡量于取血樣現(xiàn)場進(jìn)行檢測。

4? 結(jié)語與展望

目前，臨床上輸血多以凝血項(xiàng)及血常規(guī)檢測結(jié)果為依據(jù)，傳統(tǒng)凝血項(xiàng)檢測對輸血的指導(dǎo)作用存在一定的局限性。而TEG具有更加全面、直觀、快速等優(yōu)點(diǎn)，可為臨床需輸血的患者提供更加科學(xué)合理的輸血指導(dǎo)。

但值得注意的是，TEG在實(shí)際應(yīng)用過程中仍存在一定缺點(diǎn)，例如操作影響因素較多、國內(nèi)應(yīng)用范圍較小等。但是，隨著研究的深入和實(shí)踐過程中不斷的完善和改進(jìn)，TEG將會發(fā)揮更大的作用，為臨床治療提供更加快捷有效的服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 陳祖芝，梅文麗，任志霞，等.急性腦梗死靜脈溶栓后癥狀性腦出血的危險因素研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（2）：119-121.

[2]? 蔡松泉，張慧君.急性腦梗死患者血栓彈力圖與血小板聚集率、D-二聚體水平的相關(guān)性[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（3）：42-43.

[3]? LB Liu，M Li，WY Zhuo，etal.The role of hs-CRP， D-dimer and fibrinogen in differentiating etiological subtypes of ischemic stroke[J].Plos One，2015，10（2）：e0118301.

[4]? G Dumitrescu，A Januszkiewicz，A gren，etal.The temporal pattern of postoperative coagulation status in patients undergoing major liver surgery[J].Thrombosis Research，2015，136（2）：402-407.

[5]? IS Rizoli，A Min，AP Sanchez，etal.n Trauma， Conventional ROTEM and TEG Results Are Not Interchangeable But Are Similar in Clinical Applicability[J].Military Medicine，2016， 181（5S）：117-126.

[6]? D Salinas. Viscoelastic Studies： Effective Tools for Trauma and Surgical Resuscitation Efforts[J].Aorn Journal，2017，105（4）：370.

[7]? TT Nguyen，S Hill， TM Austin，et al.Use of blood-sparing surgical techniques and transfusion algorithms： association with decreased blood administration in children undergoing primary open cr[J].Journal of Neurosurgery Pediatrics，2015（15）：1-8.

[8]? JS Hagemo.Detection of acute traumatic coagulopathy and massive transfusion requirements by means of rotational thromboelastometry： an international prospective validation study[J].Critical Care，2015，19（1）：97.

[9]? PV Veigas，J Callum，S Rizoli，etal.A systematic review on the rotational thrombelastometry （ROTEM） values for the diagnosis of coagulopathy， prediction and guidance of blood transfusion[J].Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation & Emergency Medicine，2016，24（1）：114.

[10]? PV Veigas，J Callum，S Rizoli，etal.A systematic review on the rotational thrombelastometry （ROTEM） values for the diagnosis of coagulopathy， prediction and guidance of blood transfusion[J].Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation & Emergency Medicine，2016，24（1）：114.

[11]? HJ Shin，BH Min，HS Na，etal.FIBTEM as a predictor of intra- and postoperative blood loss in revision total hip arthroplasty： A prospective observational study[J].Medic ine，2018，97（22）：e10929.

[12]? A Blasi，A Sabate，J Beltran，etal.Correlation between plasma fibrinogen and FIBTEM thromboelastometry during liver transplantation：a comprehensive assessment.Vox Sanguinis，2017，12（8）：788.

[13]? N Fayed，W Mourad，K Yassen，et al.Preoperative Thrombo elastometry as a Predictor of Transfusion Requirements during Adult Living Donor Liver Transplantation[J].Transfusion Medicine & Hemotherapy，2015，42（2）：99-108.

[14] GUO Yong-jian，TIAN Zhao-song.Main recommendations andenlightment of the European management guidelines of se-vere traumatic bleeding and coagulopathy（4th edition）[J].Chi-nese Journal of Blood Transfusion，2016，29（4）：444-450.

[15]? Luis Teodoro Da Luz，Bartolomeu Nascimento，Shan-karak utty AK，et al.Effect of thromboelastography（TEG） and rotational thromboelastometry（ROTEM） on diagnosis of coagulopathy，transfusion guidance and mortality in trauma：descriptive systematic re-view[J].Critical care，2014，18：518.

[16]? 杜偉，李超，雍芳芳，等.惡性腫瘤患者圍手術(shù)期合理輸血[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2017，38（1）：107-109.

[17]? 曹興華，張曉婷，李清.血栓彈力圖指導(dǎo)圍術(shù)期輸血策略的建立與評價[J].中國輸血雜志，2015，28（10）：1254-1256.

[18]? 楊靜.一氧化氮與白內(nèi)障的研究進(jìn)展[J].今日健康，2016， 15（6）：301-303.

[19]? 李朝暉，黃哲浩.應(yīng)用抗栓藥物的顱內(nèi)出血患者凝血功能障礙的糾正策略研究進(jìn)展[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2016，43（5）：477-481.

[20]? Holcomb JB，Minei KM，Scerbo ML，et al.Admission rapidth rombelastography can replace convent ional coagulation tests in theemergency departme nt：experience with 1974 consecutive traumapatients[J].Ann Surg，2012，256（3）：476-486.

[21]? FF Nossair，H Chan，J Gantioqui，et al.In-vitro assessment of the effect of dabigatran on thrombosis of adult and neonatal plasma： comparisons using thromboelastography and microscopic visualiza[J].Blood Coagulation & Fibrin- olysis，2017（28）：336-337.

[22]? JL Gary，PS Schneider，M Galpin，etal.Can Thrombelastogr phy Predict Venous Thromboembolic Events in Patients with Severe Extremity Trauma[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2016，30（6）：294.

（收稿日期：2018-09-15）