超低位直腸癌保肛手術(shù)對患者預后療效與生活質(zhì)量的改善效果觀察

鄭羽　曾長青　池良杰　王襄瑜　許超　吳建生

[摘要] 目的 探討超低位直腸癌保肛手術(shù)對患者預后療效與生活質(zhì)量的改善效果。 方法 選取本院2010年9月～2012年9月收治的超低位直腸癌患者146例，根據(jù)其臨床手術(shù)治療方案將其分為對照組69例與觀察組77例，對照組患者采用經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)），觀察組患者給予直腸癌保肛手術(shù)。比較兩組患者的術(shù)后排便功能恢復時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復發(fā)率、生存狀況以及生活質(zhì)量評分。 結(jié)果 觀察組患者術(shù)后排便功能恢復時間及肛周濕疹發(fā)生率均顯著低于對照組，其術(shù)后心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)與社會功能等生活質(zhì)量評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 超低位直腸癌患者行保肛手術(shù)治療可獲得滿意的預后效果，更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且可以積極提升患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 超低位直腸癌；保肛手術(shù)；預后療效；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0039-03

超低位直腸癌主要是指肛緣3～4 cm內(nèi)發(fā)生的惡性腫瘤疾病[1]，伴隨國民生活方式的不斷變化，該疾病發(fā)生率持續(xù)上升[2]。由于其病變部位較為特殊，使得保留肛門括約肌功能手術(shù)（保肛手術(shù)）的臨床應用仍存爭議，以往研究認為病灶遠端切除不足或可能導致腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移等情況，對患者預后產(chǎn)生嚴重不良影響。隨著外科臨床手術(shù)技術(shù)顯著發(fā)展，保肛手術(shù)受到越來越多的關(guān)注程度[3]，部分醫(yī)師提出保肛手術(shù)替代Miles術(shù)的觀點[4，5]，認為給予保肛手術(shù)可發(fā)揮改善病情作用，且能夠最大限度減少對患者生活質(zhì)量的影響。本研究通過比較傳統(tǒng)Miles術(shù)與保肛手術(shù)治療的預后效果及生活質(zhì)量的改善，探討超低位直腸癌患者的臨床治療方式的選擇，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2010年9月～2012年9月收治的146例超低位直腸癌患者，根據(jù)臨床術(shù)式將其分為對照組69例與觀察組77例，兩組患者腫瘤下緣與肛緣距離均為3～4 cm，腫瘤浸潤腸周為1/5～2/5，均自愿接受手術(shù)方案，術(shù)前簽署知情同意書。對照組中男42例，女27例，年齡38～75歲，平均（58.7±14.9）歲。高分化37例，低分化32例。Dukes分期：A期30例，B期36例，C期3例遠端切緣36例，環(huán)周切緣33例；觀察組中男47例，女30例，年齡36～73歲，平均（57.4±13.7）歲。高分化41例，低分化36例。Dukes分期：A期32例，B期41例，C期4例。遠端切緣41例，環(huán)周切緣36例。兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者均給予改良經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（改良Dixon術(shù)），游離直腸周圍系膜與韌帶，自腫瘤病灶下方放置直角鉗，通過肛門對肛管直腸部位反復清洗，行肛門擴張5 min以上，再經(jīng)肛門、肛管插入卵圓鉗至直角鉗部位，并于肛管頭端建立2個側(cè)孔。通過肛管側(cè)孔在直角鉗下方對直腸縫合與結(jié)扎并使其固定于卵圓鉗上，將直腸切斷，利用肛管牽引作用自肛門將直腸翻轉(zhuǎn)、拖出。腫瘤病灶體積偏小患者則結(jié)扎腫瘤上緣，并將腫瘤與直腸一同拖出[6]。應用碘伏與蒸餾水嚴格清洗肛管直腸部位，采用弧形切割縫合器在齒線上0.5～1.0 cm處切斷直腸，迅速送檢切除病灶組織，再將肛管直腸翻轉(zhuǎn)回位。對照組患者均開展Miles術(shù)，根據(jù)常規(guī)方式完成手術(shù)，通過造口將乙狀結(jié)腸拖出外翻并固定為人造肛門。術(shù)中留置引流管，術(shù)后持續(xù)應用甲硝唑?qū)δc管與吻合管進行清洗，術(shù)后1周根據(jù)患者引流表現(xiàn)拔除引流管，及時給予直腸指診明確吻合口狀態(tài)。B期與C期病例術(shù)后10～15 d均接受化療治療，主要以XELOX方案（奧沙利鉑+卡培他濱）為主，以3周為一個周期，持續(xù)化療6個周期。

1.3觀察指標

記錄兩組患者術(shù)后自主排便功能恢復時間與腫瘤復發(fā)率，觀察術(shù)后肛周濕疹、吻合口漏、尿潴留、切口感染與腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率，分別統(tǒng)計患者治療后1、3年生存率。術(shù)后6個月采用GQOLI-74生活質(zhì)量量表[7]評估患者的生活質(zhì)量，包括心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及社會功能4個維度，分數(shù)越高生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計數(shù)據(jù)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組排便功能恢復時間與腫瘤復發(fā)情況比較

觀察組患者的術(shù)后排便功能恢復時間顯著好于對照組（P<0.05）；但兩組患者腫瘤的局部復發(fā)率、盆腔復發(fā)率及吻合口復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后肛周濕疹發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）；但兩組患者的吻合口漏、尿潴留、切口感染與腹腔感染的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較

觀察組患者術(shù)后心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及社會功能的生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者預后生存率比較

兩組患者治療后的1年生存率與3年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3討論

直腸癌是影響人類生命健康的常見胃腸道惡性腫瘤疾病之一，其中約70%以上均為低位直腸癌，而超低位直腸癌在臨床中也較為常見[8]。伴隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，臨床對直腸癌發(fā)病機制與浸潤轉(zhuǎn)移等方面的認知程度越來越高，部分研究指出直腸癌遠近端轉(zhuǎn)移途徑主要為上方或側(cè)方，且其遠端浸潤范圍通常維持在2.0 cm以內(nèi)[9]，進而在直腸癌根治術(shù)中有效切除腫瘤下2 cm便可滿意手術(shù)要求，此觀點對保肛手術(shù)的全面推廣奠定了良好理論基礎(chǔ)。臨床手術(shù)治療直腸癌時不僅需要滿足全直腸系膜切除術(shù)基本原則[10]，維持切除直腸系膜的完整性，也需要保證腸環(huán)切緣位置均未發(fā)生腫瘤浸潤情況[11]。另外，在腸道吻合器械逐漸發(fā)展后使得盆腔深度低位吻合獲得改進，即便過度肥胖導致盆骨狹窄患者亦可良好吻合，其臨床技術(shù)進步為超低位直腸癌保肛手術(shù)創(chuàng)造了技術(shù)支持[12]。在臨床醫(yī)療技術(shù)日趨成熟后，患者對預后的要求也逐漸升高，其預后要求已不僅局限在腫瘤清除與挽救生命，進一步進展為腫瘤根除以及生活質(zhì)量改善[13，14]，從而使Miles術(shù)等治療方案逐漸被保肛手術(shù)替代。

本研究中超低位直腸癌患者分別接受了傳統(tǒng)Miles術(shù)與保肛手術(shù)，本文通過綜合比較兩種治療方式患者的預后狀況，旨在有效證實超低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床應用價值。經(jīng)術(shù)后近期預后表現(xiàn)觀察可見，保肛手術(shù)治療患者的排便功能恢復時間明顯短于Miles術(shù)治療患者，主要與保肛手術(shù)腹腔干擾少，術(shù)后腸功能恢復快有關(guān)，與目前的一些研究結(jié)果[5，6，8]是一致的；同時本研究中的保肛手術(shù)患者術(shù)后局部復發(fā)率、盆腔復發(fā)率與吻合口復發(fā)率與對照組患者比較無明顯差異，與多數(shù)研究相符合[10，11]，但Martin ST等研究發(fā)現(xiàn)有些而保肛可增加腫瘤的局部復發(fā)率，主要與患者的選擇及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗有一定關(guān)系。本文認為選擇適當腫瘤大小的患者在有經(jīng)驗的醫(yī)生進行保肛手術(shù)操作的切除范圍與傳統(tǒng)的手術(shù)相當，不會增加腫瘤復發(fā)幾率，且創(chuàng)傷小，能夠迅速的恢復患者的正常排便功能。

本研究分析其腫瘤復發(fā)率與腫瘤大小、病理分期、浸潤及分化程度均具有密切相關(guān)性，但兩組對比差異無統(tǒng)計學意義，提示對于惡性度高、腫瘤較大的患者并不適合保肛手術(shù)，需要進一步的大樣本的隨機對照實驗來提供最有力的證據(jù)。同時數(shù)據(jù)顯示觀察組患者術(shù)后近期肛周濕疹發(fā)生率明顯低于對照組，但吻合口漏、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異并無顯著，說明保肛手術(shù)方案可降低肛周濕疹的形成概率，并不會促進其他并發(fā)癥發(fā)生。

觀察組患者術(shù)后心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及社會功能等生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組，提示在保肛措施實施后患者的生活狀況可獲得明顯提高，在維持基本治療效果的同時也滿足了患者對生活質(zhì)量的要求。本研究發(fā)現(xiàn)保肛患者的社會融合度更高，更早地回歸社會群體，而肛門切除患者重新融入社會則需要花更多的時間，與手術(shù)創(chuàng)傷及精神因素密切相關(guān)[12]，所以我們認為術(shù)后精神方面的指導和鼓勵是非常有必要的。

另外，通過隨訪發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式患者的1年生存率與3年生存率均基本相當，因此認為保肛手術(shù)方式可保證超低位直腸癌患者的預后狀況，進一步表現(xiàn)為保肛手術(shù)對預后療效的積極改善作用。由于本研究屬于回顧性研究，而關(guān)于這方面的隨機對照研究未見明顯報道，因此非常需要前瞻性的隨機對照研究來為我們提供最有力的證據(jù)。

綜上所述，本研究認為超低位直腸癌患者采用保肛手術(shù)治療可獲得滿意臨床效果，更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并能積極提升患者的生活質(zhì)量，具有確切的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1] 孫學軍，呂春華，韓剛，等. 超低位直腸癌保肛手術(shù)療效觀察[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，12（3）：313-315.

[2] 周彤，張廣軍，劉作良，等. 腹腔鏡與開腹經(jīng)括約肌間超低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床對照研究[J]. 中華胃腸外科雜志，2013，16（6）：565-569.

[3] 梁天偉，孫軼，盧永剛，等. 兩種拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)療效分析[J]. 中國全科醫(yī)學，2011，11（15）：1712-1714.

[4] 朱志強，胡斌，梁偉，等. 經(jīng)自然腔道完全腹腔鏡超低位直腸癌保肛根治術(shù)療效分析[J]. 中國臨床保健雜志，2011，14（4）：352-354.

[5] 劉荊，胡凱，周文，等. 腹腔鏡輔助括約肌間切 除超低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性和安全性[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學，2014， 9（2）：141-143.

[6] 蔡高陽，莊潮平，陳維榮，等. 腹腔鏡輔助括約肌間切除超低位直腸癌保肛手術(shù)的療效研究[J]. 消化腫瘤雜志（電子版），2012，22（1）：87-89.

[7] 李凌江，郝偉，楊德森. 社區(qū)人群生活質(zhì)量研究：問卷編制[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志，1995，9（5）：227-231.

[8] 賴浩，盧榜裕. 超低位直腸癌保肛手術(shù)方式的研究進展[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2012，7（1）：55-58.

[9] 孫學軍，韓剛，劉海濤，等. 超低位直腸癌保肛手術(shù)保留不同齒狀線范圍對肛門功能的影響[J]. 實用醫(yī)藥雜志，2014，31（2）：137-138.

[10] Baek SJ，Al-Asari S，Jeong DH，et al. Robotic versus laparoscopic coloanal anastomosis with or without intersphincteric resection for rectal cancer[J]. Surg Endos，2013，7（11）：4157-63.

[11] 王漢斌. 保肛手術(shù)治療超低位直腸癌的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32（5）：720-721.

[12] 譚翠蓮，王瑛，盧曉明. 超低位直腸癌經(jīng)括約肌間徑路切除患者排便功能評估與護理[J]. 護理學雜志：外科版，2012，27（9）：34-35.

[13] 顧穎浩，蔣斌. 超低位直腸癌保肛術(shù)54例治療體會[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2011，36（11）：1217-1219.

[14] 洪文光，文武魁. 保肛手術(shù)治療超低位直腸癌療效觀察[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8（4）：115-116.

[15] Martin ST，Heneghan HM，Winter DC. Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low rectal cancer[J]. Br J Surg，2012，99（5）：603-612.

（收稿日期：2016-07-02）