雙側(cè)胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力的臨床觀察

許辰陽(yáng)+江文發(fā)++曾淦華+吉靈

[摘要] 目的 探討利用雙側(cè)胸腔鏡進(jìn)行胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)的臨床效果及其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。 方法 選取2012年12月～2016年3月我院收治的重癥肌無(wú)力患者（均為我科行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)者）為研究對(duì)象，共64例，隨機(jī)分為觀察組32例和對(duì)照組32例，其中觀察組患者均行雙側(cè)胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)，對(duì)照組患者均行開放性手術(shù)，觀察兩組患者的治療效果、生活質(zhì)量評(píng)分以及手術(shù)的各項(xiàng)指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 觀察組患者治療有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組與對(duì)照組治療前生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組均有明顯改善，觀察組患者改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后引流時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后肺部感染率、重癥肌無(wú)力危象、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 雙側(cè)胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力（MG）具有較好的臨床效果，能夠加快康復(fù)速度、縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生率，綜合提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 雙側(cè)胸腔鏡；胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)；重癥肌無(wú)力危象；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R746.1；R655.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）26-0049-03

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是一種病因不明的自身免疫性疾病，輕者表現(xiàn)為眼瞼下垂、肢體無(wú)力，重者可有吞咽困難、構(gòu)音障礙或呼吸困難[1]。合并胸腺增生或胸腺瘤的重癥肌無(wú)力是胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)的適應(yīng)證[2]。手術(shù)可使肌無(wú)力癥狀部分或完全緩解。一般正常成年其胸腺會(huì)萎縮并失去功能，但患有重癥肌無(wú)力的患者約有80%其胸腺腫大或是患有胸腺瘤[3]。女性患者中較多屬于胸腺腫大，但男性患者中胸腺腫大者與患有胸腺瘤者人數(shù)比例相當(dāng)，約70%檢出血液中有抗乙酰膽堿受體抗體。電視胸腔鏡手術(shù)廣泛用于治療重癥肌無(wú)力，術(shù)后面臨的最大問題是較高的復(fù)發(fā)率[4]。本文選取2012年12月～2016年3月我院收治的重癥肌無(wú)力患者（在我科行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)者）為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月～2016年3月我院收治的重癥肌無(wú)力患者作為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前均行乙酰膽堿受體抗體測(cè)定、肌電圖檢測(cè)、新斯的明實(shí)驗(yàn)，均為我科行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)者，共64例，隨機(jī)分為觀察組32例和對(duì)照組32例，觀察組男15例，女17例；年齡23～43歲，平均（31.7±3.5）歲；病程2個(gè)月～6年，平均（34.2±3.9）個(gè)月。對(duì)照組男16例，女16例；年齡22～42歲，平均（32.5±3.2）歲；病程3個(gè)月～6年，平均（36.2±3.3）個(gè)月。兩組患者在年齡、性別及病程方面沒有明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

（1）觀察組患者行雙側(cè)胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)，基本手術(shù)步驟：①先從左側(cè)胸腔手術(shù)，胸腔鏡下探查胸腺。②以左膈神經(jīng)前沿為界，超聲刀從胸腺下極切開縱隔胸膜，完全顯露胸腺左葉，同時(shí)切除心膈角脂肪。③更換體位從右側(cè)胸腔鏡手術(shù)，以右膈神經(jīng)為界上至胸腺上極，下至心膈角，用分離鉗和超聲刀緊貼胸骨后和心包表面向上剝離胸腺右葉，直達(dá)左無(wú)名靜脈水平，同時(shí)切除右心膈角脂肪，將完整切除的胸腺組織及清除左、右心膈角的脂肪組織裝入標(biāo)本袋，從胸壁切口取出。④放置引流管，縫閉切口。（2）對(duì)照組患者均行開放性手術(shù)方式?；颊咂脚P位，全身麻醉，經(jīng)口氣管插管，肩下墊枕，常規(guī)消毒鋪巾，將皮膚向頭側(cè)和腳側(cè)充分牽拉暴露胸骨，在胸骨上切跡處或在劍突處將胸骨向上提起，然后用鋸將胸骨正中劈開，充分顯露頸部和胸腺下部。胸骨后置多孔引流管一根，如縱隔胸膜已破或大量脂肪組織需清掃時(shí)不能保留縱隔胸膜（多在右側(cè)），可與右胸7、8肋間置胸腔閉式引流管一根，不需放置胸骨后縱隔引流管。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者的治療效果、生活質(zhì)量評(píng)分以及手術(shù)的各項(xiàng)指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中手術(shù)的各項(xiàng)指標(biāo)主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后肺部感染率和住院時(shí)間等。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用QLQ評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中QLQ評(píng)價(jià)包括軀體、角色、認(rèn)知、情緒、社會(huì)、總生活質(zhì)量等6 項(xiàng)，通過調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，使所有單項(xiàng)的得分 0～100分，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解：患者不用藥物無(wú)癥狀或殘留輕微癥狀，勝任日常工作和生活；部分緩解：癥狀較術(shù)前改善；穩(wěn)定：術(shù)后癥狀無(wú)改善、服用藥物劑量與術(shù)前相同；惡化：藥物用量增加或癥狀惡化，或二者兼有，死亡。有效率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)收集的雙側(cè)胸腔鏡進(jìn)行胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)治療的效果相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組的有效率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的78.13%，觀察組患者治療有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者治療前生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組均有明顯改善，觀察組患者改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后引流時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后肺部感染率和住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后重癥肌無(wú)力危象發(fā)生率3.13%，對(duì)照組發(fā)生率15.63%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

重癥肌無(wú)力癥的主要特征為：當(dāng)持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，骨骼肌肌肉會(huì)產(chǎn)生漸進(jìn)性的無(wú)力及疲乏的癥狀[6，8]。肌肉無(wú)力的癥狀主要是因?yàn)榕c肌肉神經(jīng)傳導(dǎo)相關(guān)的乙酰膽堿受體被自體抗體所阻斷造成，故患者血清中乙酰膽堿受體自體抗體的出現(xiàn)是重要的診斷指標(biāo)。此外在85%的重癥肌無(wú)力的患者胸腺組織會(huì)產(chǎn)生組織增生或腫瘤的變化[9，10]。

從基因表達(dá)芯片分析來(lái)探討重癥肌無(wú)力癥患者胸腺組織變化（胸腺組織增生及胸腺瘤）的致病機(jī)制。與免疫反應(yīng)相關(guān)的基因，在胸腺組織增生中有較高表現(xiàn)量；而與細(xì)胞轉(zhuǎn)移或是細(xì)胞吸附相關(guān)的基因，則在胸腺瘤組織有較高表現(xiàn)量。

重癥肌無(wú)力為一自體免疫疾病，主要癥狀為眼肌或全身性肌肉無(wú)力。分析發(fā)病年齡與胸腺狀態(tài)發(fā)現(xiàn)晚發(fā)病的患者且有胸腺瘤者增多[11]。早發(fā)病的患者有較多比例屬于血液中檢測(cè)出抗乙酰膽堿受體抗體。臨床癥狀越嚴(yán)重者的患者患有胸腺瘤的比例越高。臨床癥狀越嚴(yán)重者血液中檢測(cè)出抗乙酰膽堿受體抗體的比例明顯增加。如果以不同的發(fā)病年齡高峰進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)男性在發(fā)病年齡介于20～50 歲，胸腺腫大者與患有胸腺瘤者比例相當(dāng)，但大于50歲者則幾乎是患有胸腺瘤者；女性則是在發(fā)病年齡大于40歲，為胸腺腫大者與患有胸腺瘤者比例相當(dāng)[12-15]。而就臨床分類上，雖然有些等位基因型的增減與患者有關(guān)，但表現(xiàn)抗原的過程大多為蛋白質(zhì)交互作用，與T細(xì)胞的篩選過程有關(guān)。如果能搭配觀察細(xì)胞激素與細(xì)胞激素受體基因是否發(fā)生變異，或許有機(jī)會(huì)得以了解表現(xiàn)抗原過程中出現(xiàn)何種問題[16]。再者，過往研究也發(fā)現(xiàn)肌無(wú)力癥患者也可能有乙酰膽堿受體基因的突變，如果有機(jī)會(huì)也可進(jìn)行表現(xiàn)于神經(jīng)肌肉交接處的基因突變檢測(cè)。如果能以基因芯片大規(guī)模掃描患者基因體的單一核酸多態(tài)性，也是發(fā)現(xiàn)未知與肌無(wú)力癥相關(guān)基因的好方法[17]。

手術(shù)治療在重癥肌無(wú)力的應(yīng)用已是神經(jīng)內(nèi)科和胸外科醫(yī)師的共識(shí)，開放、胸腔鏡、入徑是一個(gè)值得探討的問題。在進(jìn)行雙側(cè)胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療時(shí)由于胸腺組織較脆，在鉗夾和牽拉過程中容易破碎斷裂，其中以胸腺上極最容易斷裂遺漏[18]。因而在操作及牽引時(shí)需輕柔，切忌粗暴。切除胸腺后，要仔細(xì)檢查標(biāo)本是否完整[19]。對(duì)于伴有重癥肌無(wú)力的患者，為達(dá)到完全切除胸腺的目的，術(shù)中要仔細(xì)檢查胸腺床，要清楚看到無(wú)名靜脈匯入上腔靜脈而血管表面無(wú)脂肪組織。術(shù)中要仔細(xì)辨認(rèn)雙側(cè)膈神經(jīng)，注意勿損傷，同時(shí)要清掃雙側(cè)心膈角脂肪組織。有時(shí)胸腺上極會(huì)有解剖變異，會(huì)伸到無(wú)名靜脈后方，故手術(shù)要仔細(xì)鑒別和解剖[20]。嚴(yán)密術(shù)后監(jiān)護(hù)極為重要，重癥肌無(wú)力胸腔鏡胸腺切除術(shù)后患者雖具創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但麻醉和胸內(nèi)切除范圍較大時(shí)仍會(huì)誘發(fā)重癥肌無(wú)力危象。

本組資料顯示，雙側(cè)胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力（MG）具有較好的臨床效果，能夠加快康復(fù)速度、縮短住院時(shí)間、減少肌無(wú)力危象的發(fā)生，綜合提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-06-30）