老年重癥膽管炎42例手術(shù)治療體會(huì)

劉敬炳

【摘要】 目的 探討老年重癥膽管炎手術(shù)治療效果。方法 回顧性分析 42例老年重癥膽管炎手術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果 42例患者中治愈34例， 死亡5例， 自動(dòng)出院1例， Ⅱ期手術(shù)2例。結(jié)論 老年重癥膽管炎患者積極進(jìn)行圍手術(shù)期治療， 準(zhǔn)確的把握手術(shù)時(shí)機(jī)， 選擇合適的手術(shù)方式是提高治愈率、降低病死率的有效措施。

【關(guān)鍵詞】 老年重癥膽管炎；圍手術(shù)期；手術(shù)時(shí)機(jī)；手術(shù)方式

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.071

急性重癥膽管炎是外科常見(jiàn)的嚴(yán)重膽道感染性疾病， 具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)病多、病死率高等特點(diǎn)， 而老年患者因基礎(chǔ)疾病多、反應(yīng)性差、多合并多臟器功能不全， 治療更加復(fù)雜。本研究選取了 42例老年重癥膽管炎患者， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科 2010年 1月～2015年 10月收治并實(shí)施手術(shù)治療的老年重癥膽管炎患者 42例， 其中男 25例， 女17例， 年齡70～96歲， 平均年齡76歲。臨床以肝區(qū)和上腹部疼痛、寒顫、發(fā)熱為主要表現(xiàn)。其中黃疸 21例， 脈搏>120次 /min 18例；體溫>39℃ 17例， <36℃ 5例， 腹膜刺激征 28例， 意識(shí)改變 16例， 休克 15例。輔助檢查提示單純膽總管結(jié)石 5例， 膽總管結(jié)石合并左右肝管結(jié)石 8例， 合并膽囊結(jié)石 29例；膽總管擴(kuò)張 1.2～2.5 cm 18例總膽紅素升高 38例， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)>2.0×109/L 29例， 所有患者均并發(fā) 1種或 2種以上疾病， 主要為冠心病、心律失常、糖尿病、高血壓病、肝腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等。

1. 2 方法 經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后實(shí)施手術(shù)治療， 手術(shù)時(shí)間 <12 h者15例， 12～48 h者18例， >24 h者9例。手術(shù)方式：膽囊切除+膽總管探查+ T管引流28例， 單純膽總管切開(kāi)+ T管引流5例， 經(jīng)行皮肝穿刺膽道引流術(shù)+擇期手術(shù)3例， 膽囊造路 3例， 膽囊切除 +膽總管切開(kāi)取石 +膽總管十二指腸吻合術(shù) 3例。

2 結(jié)果

42例患者術(shù)后痊愈 34例， 死亡 5例 （1例死于糖尿病酮癥酸中毒， 2例死于呼吸衰竭， 2例死于多系統(tǒng)器官衰竭）， 2例行Ⅱ期手術(shù)， 1例因膽管腫瘤轉(zhuǎn)移自動(dòng)出院。

3 討論

3. 1 重視圍手術(shù)期處理 老年重癥膽管炎患者病情危重， 多伴有感染性休克、循環(huán)障礙、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、凝血機(jī)制障礙， 同時(shí)患有一種或多種并發(fā)病， 因此圍手術(shù)期處理十分重要， 要詳細(xì)了解病情， 準(zhǔn)確評(píng)估各主要臟器功能和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 積極組織多學(xué)科會(huì)診。加強(qiáng)患者家屬溝通， 盡早確定治療方案。建立通暢輸液通道， 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓， 心電監(jiān)護(hù)， 記錄 24 h出入量， 大劑量快速擴(kuò)容， 及時(shí)行抗休克、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等治療。應(yīng)將高血壓病患者血壓控制在 140/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下， 且不宜過(guò)低， 以保證重要臟器供血。冠心病患者行擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、糾正心律失常、術(shù)中術(shù)后充分給氧。慢性阻塞性肺疾病患者給予吸痰， 超聲霧化吸入， 緩解氣管痙攣， 使痰液易于咳出， 減少肺部感染率；合并糖尿病患者常規(guī)給予胰島素。重癥膽管炎患者早期既有明顯的凝血功能紊亂， 引起組織器官內(nèi)廣泛的微血酸形成而致微循環(huán)障礙， 可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素降低血清磷脂酶A2活性， 穩(wěn)定細(xì)胞生物膜， 有利于重癥膽管炎患者圍手術(shù)期的平穩(wěn)康復(fù)[1]。若病情有所好轉(zhuǎn)， 應(yīng)把握手術(shù)時(shí)機(jī)， 及時(shí)予以手術(shù)治療。

3. 2 把握手術(shù)時(shí)機(jī) 老年重癥膽管炎患者手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是決定預(yù)后的關(guān)鍵， 應(yīng)根據(jù)患者病情選擇不同手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于已確診為老年重癥膽管炎患者， 在短時(shí)間內(nèi)保守治療病情未能平穩(wěn)， 血壓不能維持， 癥狀體征不緩解或有中毒性休克先兆者， 應(yīng)在出現(xiàn)休克和 （或）精神癥狀之前立即采取搶救性急診手術(shù)， 以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)[2]；對(duì)于病情重， 年齡大， 有反復(fù)多次膽道手術(shù)史， 合并有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病患者， 不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)充分術(shù)前準(zhǔn)備， 否則可喪失手術(shù)時(shí)機(jī)， 導(dǎo)致病情惡化或死亡[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病 24 h內(nèi)手術(shù)病死率最低， >72 h出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥被迫手術(shù)者病死率劇增[4]。不應(yīng)把年齡、休克等視為手術(shù)禁忌證， 本組 1例 96歲老人術(shù)前支氣管哮喘并肺部感染， 經(jīng)使用緩解支氣管痙攣藥物及抗感染治療病情緩解后果斷實(shí)施手術(shù)， 術(shù)后順利康復(fù)。重癥膽管炎休克發(fā)生的病理主要是膽道感染， 膽管內(nèi)高壓使膽血屏障和膽淋巴管屏障破壞引起內(nèi)毒素血癥、高膽紅素血癥， 可能因術(shù)中解除了膽管高壓和梗阻而使休克迅速逆轉(zhuǎn)。本組1例 82歲肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者， 入院時(shí)發(fā)生感染性休克， 立即行急診手術(shù)， 術(shù)中膽管解壓后， 休克立即緩解康復(fù)出院。

3. 3 手術(shù)方式選擇 為減少老年重癥膽管炎患者手術(shù)創(chuàng)傷及時(shí)間影響， 手術(shù)方式以快速、準(zhǔn)確、有效、簡(jiǎn)便為原則[5]。以解除膽道梗阻并暢通引流為目的， 以膽囊切除或加膽道探查術(shù)為基本術(shù)式， 危重患者可選用膽囊造瘺或和 T管引流術(shù)， 或經(jīng)行皮肝穿刺膽道引流術(shù)， 既往有膽道手術(shù)史， 本次檢查又為肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石， 術(shù)中經(jīng)膽道減壓病情好轉(zhuǎn)者可行徹底術(shù)式如膽總管十二指腸吻合術(shù)， 以防再次手術(shù)。本組 1例82歲患者術(shù)中 2次突然出現(xiàn)室顫， 除顫后迅速行膽囊造路術(shù)， 術(shù)后恢復(fù)順利。2例既往有 2次膽道手術(shù)史， 術(shù)中經(jīng)膽道減壓后行膽腸吻合術(shù)后 3年未再?gòu)?fù)發(fā)。

綜上所述， 老年重癥膽管炎患者治療中重視圍手術(shù)期處理， 把握手術(shù)時(shí)機(jī)， 選擇合適的手術(shù)方式， 是提高治愈率、降低病死率的有效措施。

參考文獻(xiàn)

[1] 上官慧敏 .老年急性重癥膽管炎手術(shù)時(shí)機(jī)和治療方式探討 .急診醫(yī)學(xué)， 2000， 9（5）：326.

[2] 吳階平 .黃家駟外科學(xué) .北京 ：人民衛(wèi)生出版社， 1992：1399.

[3] 王珂 .急性化膿性膽管炎 49例診治分析 .中國(guó)誤診學(xué)雜志， 2008， 25（8）：6205-6206.

[4] 秦悅農(nóng)， 陳健康， 舒志軍 .超高齡患者急性化膿性膽管炎 49例臨床特點(diǎn) .肝膽外科雜志， 2004， 16（3）：210-212.

[5] 李廷堅(jiān)， 候先， 郭子濤 .急性重癥膽管炎 130例診治探討 .中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)， 2004， 11（3）：388-389.

[收稿日期：2016-03-08]