額葉腦挫裂傷手術(shù)時機(jī)及手術(shù)指征探討

丁兵　肖洪波　謝美麗

[摘 要] 目的：探討額葉腦挫裂傷的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)指征，為臨床實(shí)踐提供參考。方法：以我院2008年4月—2016年4月收治的103例額葉腦挫裂傷患者為研究對象，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療方法及結(jié)果，總結(jié)治療體會，分析手術(shù)時機(jī)與指征。結(jié)果：103例患者中，65例入院后即接受急診手術(shù)，其中60例恢復(fù)良好，5例因術(shù)后腦梗死、呼吸道感染、消化道出血等并發(fā)癥死亡；38例入院后行保守治療，其中14例因病情惡化中轉(zhuǎn)外科治療，14例患者中，3例因病情惡化手術(shù)不及時死亡，3例術(shù)后第3～7 d發(fā)生大面積腦梗死死亡，其余患者恢復(fù)尚可。隨訪14～62個月，103例患者中，77例恢復(fù)良好（痊愈、輕殘），6例中殘，7例重殘，13例死亡。結(jié)論：掌握手術(shù)指征、早期實(shí)施手術(shù)治療，是改善額葉腦挫裂傷預(yù)后質(zhì)量及認(rèn)知功能的關(guān)鍵，必要時可放寬手術(shù)指征以避免延誤治療時機(jī)。

[關(guān)鍵詞] 額葉；腦挫裂傷；手術(shù)時機(jī)；手術(shù)指征

中圖分類號：R651 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-018-03

DOI：10.11876/mimt201606007

額葉腦挫裂傷多由枕后部著力的減速性對沖傷引發(fā)，可繼發(fā)額葉彌漫性損傷、腦組織廣泛損傷，患者早期癥狀隱匿但病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)因高顱內(nèi)壓引發(fā)的中央疝，生命受到威脅[1]。手術(shù)干預(yù)是延緩病情進(jìn)展、降低患者死亡率的關(guān)鍵，但目前臨床對于手術(shù)時機(jī)及術(shù)式的選擇標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭議[2-3]。我們對103例額葉腦挫裂傷患者資料進(jìn)行了總結(jié)，探討額葉腦挫裂傷手術(shù)時機(jī)、手術(shù)指征。

1 臨床資料

1.1 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）有明確的致傷原因，經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診額葉腦挫裂傷[4]。2）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）雙額葉開放性腦挫裂傷；2）合并嚴(yán)重感染或復(fù)合傷；3）合并失血性休克或其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；4）合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾患；5）合并顱內(nèi)其他部位、其他類型損傷；6）入院檢查發(fā)現(xiàn)彌漫性腦腫脹、惡性顱內(nèi)高壓或腦疝。

1.2 一般資料

2008年4月—2016年4月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的額葉腦挫裂傷患者共103例，年齡19～71歲，平均（32.91±2.86）歲，受傷至入院時間2～8 h，平均（4.07±1.28）h，損傷位置：左側(cè)42例，右側(cè)46例，雙側(cè)15例；致傷原因：車禍傷41例，墜落傷37例，其他25例。

1.3 臨床表現(xiàn)

103例患者中，39例傷后立即昏迷，其中18例處于嗜睡狀態(tài)，24例患者傷后未立即出現(xiàn)昏迷但2～4 h后進(jìn)入昏迷狀態(tài)；23例有煩躁不安表現(xiàn)，并伴有劇烈頭痛或（和）惡心嘔吐，11例出現(xiàn)肢體抽搐。格拉斯哥昏迷評分（GCS）分布：3～5分9例，6～8分27例，9～12分50例，13～15分17例；瞳孔變化：單側(cè)瞳孔散大35例，雙側(cè)瞳孔散大9例，雙側(cè)瞳孔縮小6例，無變化53例；合并癥：硬膜外血腫19例，硬膜下血腫13例，額顳骨骨折18例，腦脊液漏10例，多發(fā)傷5例。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn)

患者均接受急診CT檢查及動態(tài)CT復(fù)查。CT檢查示：單側(cè)或雙側(cè)額葉可見點(diǎn)片狀高密度影或片狀不規(guī)則低密度影，內(nèi)部混有點(diǎn)片狀高密度影，部分患者可僅見大片狀低密度影，伴或不伴硬膜外、硬膜下高密度影、額骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔薄層高密度影?；颊唢B內(nèi)均存在血腫，血腫位于前額葉底部額葉內(nèi)側(cè)，血腫量10～16 mL，平均（11.93±2.04）mL，損傷位置腦室前角壓迫明顯且夾角增大呈鈍角，中線結(jié)構(gòu)包括無移位、極輕度移位（<5 mm）、輕度移位（5 mm～1 cm）、明顯移位（≥1 cm）4種類型，少數(shù)患者額角受壓移位已超過雙側(cè)蝶骨嵴連線，并伴有環(huán)池、四疊體池受壓，鞍上池變形等表現(xiàn)。

2 治療方法與結(jié)果

2.1 治療方法

所有患者入院后均立即接受保守治療，包括降低體溫、降低顱內(nèi)壓、改善腦水腫、吸氧、防治并發(fā)癥、營養(yǎng)支持等，若患者保守治療期間病情惡化，或入院時即出現(xiàn)瞳孔散大、中線結(jié)構(gòu)明顯移位，則立即實(shí)施手術(shù)治療，行單額或雙額顱骨骨瓣減壓切除及硬膜減壓，縫合后切除病變組織、清除腦部血腫，徹底止血、嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜，必要時予腦膜補(bǔ)片縫合，若患者術(shù)后未發(fā)生腦疝可保留未損傷側(cè)腦組織骨瓣。

2.2 治療結(jié)果

103例患者中，65例入院后即接受急診手術(shù)，其中60例恢復(fù)良好，5例因術(shù)后腦梗死、呼吸道感染、消化道出血等并發(fā)癥死亡；38例入院后行保守治療，其中14例因病情惡化中轉(zhuǎn)外科治療，14例患者中，3例因病情惡化手術(shù)不及時死亡，3例術(shù)后第3～7 d發(fā)生大面積腦梗死死亡，其余患者恢復(fù)尚可。隨訪14～62個月，根據(jù)患者治療后格拉斯哥預(yù)后評分（GOS），評價其預(yù)后質(zhì)量：痊愈：5分；輕殘：4分；重殘：3分；植物狀態(tài)：2分；死亡：1分。103例患者中，77例恢復(fù)良好（痊愈、輕殘），6例中殘，7例重殘，13例死亡。

2.3 典型病例

劉某，35歲，主訴：高處跌落后意識不清2 h；入院查體：GCS7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.0 mm，對光反射遲鈍；CT檢查示：右側(cè)損傷重于左側(cè)，腦室系統(tǒng)、環(huán)池嚴(yán)重受壓、變窄（圖1a），行保守治療，治療4 d后病情惡化行手術(shù)治療，術(shù)后7 d復(fù)查顱腦CT示血腫清除徹底、腦溝清晰（圖1b）。

術(shù)前

3 討論

額底結(jié)構(gòu)不平，極易因各類原因發(fā)生挫裂傷，其導(dǎo)致的持續(xù)水腫是引起各類并發(fā)癥的主要原因[5]。額葉腦挫裂傷患者早期往往僅存在頭暈、頭痛、嘔吐等臨床癥狀，部分患者伴有輕度意識障礙，故過往研究認(rèn)為，針對額葉腦挫裂傷患者的臨床治療應(yīng)以保守治療為主[6-8]。

但最新研究指出，由于額葉腦挫裂傷是一類進(jìn)展性綜合征，患者病情在較短時間內(nèi)可迅速惡化，嚴(yán)重者可進(jìn)入昏迷狀態(tài)甚至呼吸停止，及時手術(shù)治療方為保證患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵[9-11]。

3.1 手術(shù)時機(jī)探討

本研究結(jié)果表明，接受急診手術(shù)治療的患者，其預(yù)后質(zhì)量較為理想，而接受保守治療的患者，部分因病情惡化迅速未及手術(shù)死亡，說明雖然多數(shù)額葉腦挫裂傷患者發(fā)病早期意識障礙不明顯、瞳孔變化不大且缺少神經(jīng)系統(tǒng)受損定位體征，可予以保守治療，但患者病情發(fā)展往往較為隱匿、變化突然[12-13]，往往導(dǎo)致手術(shù)未及，且即便迅速實(shí)施手術(shù)治療，患者預(yù)后質(zhì)量也不夠理想。此外， Schmittenbecher等[14]動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BNDF）、乙酰膽堿酯酶（AChE）濃度與學(xué)習(xí)和記憶能力具有密切關(guān)聯(lián)。隨著額葉損傷時間的增加，患者血腦屏障破壞明顯，大量AChE由腦部轉(zhuǎn)移至血清，導(dǎo)致其記憶能力下降，與此同時，患者BNDF亦呈持續(xù)下降趨勢，進(jìn)一步造成其認(rèn)知功能損傷狀態(tài)加劇[15]。因此，存在手術(shù)指征的額葉腦挫裂傷應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)。

3.2 手術(shù)指征探討

關(guān)于額葉腦挫裂傷患者病情惡化的判斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征尚無標(biāo)準(zhǔn)指南。在此，筆者將手術(shù)指征體會總結(jié)如下：1）合并意識障礙：經(jīng)脫水、改善微循環(huán)等基礎(chǔ)治療后，患者意識障礙癥狀仍未見明顯改善；2）GCS評分：治療期間1 h內(nèi)GCS評分下降≥3分者、GCS<8分且持續(xù)無好轉(zhuǎn)者、GCS<10分但昏迷時間>2 h者，均應(yīng)及時實(shí)施手術(shù)干預(yù)，此外，Alar等[16]認(rèn)為，若患者GCS>8分，但CT檢查示腦池消失，亦應(yīng)給予手術(shù)治療；3）生命體征變化：治療期間出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高、心率增快、呼吸節(jié)律改變及尿失禁；4）瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔先縮小后中度擴(kuò)大、對光反應(yīng)遲鈍者往往已出現(xiàn)中腦移位、動眼神經(jīng)牽拉[17]，需立即實(shí)施手術(shù)；5）顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓>20 mmHg者需實(shí)施脫水治療并密切觀察，一旦顱內(nèi)壓超過25 mmHg應(yīng)立即手術(shù)；6）頭顱CT：頭顱CT檢查示病灶累及2平面以上、血腫量≥20 mL、周圍水腫直徑>5 cm，或出現(xiàn)明顯周圍病灶改變，均為積極手術(shù)治療的信號。7）其他指征：若入院時已出現(xiàn)瞳孔散大、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損定位體征、CT檢查示中線移位明顯，則應(yīng)立即實(shí)施急診手術(shù)，避免壞死腦組織產(chǎn)生的損傷物質(zhì)誘發(fā)的腦水腫甚至遲發(fā)性腦疝。Goedeke等[18]認(rèn)為，頭顱CT檢查示單側(cè)額角消失、胼胝體膝部向后移位>1 cm或各腦室均明顯縮小者，其保守治療效果往往不夠理想，故亦應(yīng)納入手術(shù)

指征。

綜上所述，針對額葉腦挫裂傷患者意識障礙、GCS評分、生命體征等狀態(tài)變化，及時判斷手術(shù)指征、早期實(shí)施手術(shù)治療，是改善其預(yù)后質(zhì)量及認(rèn)知功能的關(guān)鍵，必要時可放寬手術(shù)指征以避免延誤治療時機(jī)，從而保證搶救成功率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Wen P H， Chan W H， Chen Y C， et al. Non-heparinized ECMO serves a rescue method in a multitrauma patient combining pulmonary contusion and nonoperative internal bleeding： a case report and literature review[J]. World J Emerg Surg， 2015， 10（1）： 1.

[2] 李帆. 雙額葉腦挫裂傷手術(shù)方式的對比研究[D]. 太原：山西醫(yī)科大學(xué)， 2014.

[3] Finnie J W. Neuroinflammation： beneficial and detrimental effects after traumatic brain injury[J]. Inflammopharmacology， 2013， 21（4）： 309-320.

[4] 陳煜. 對沖性前額葉腦挫裂傷診治策略[D]. 汕頭：汕頭大學(xué)， 2010.

[5] Sabourin V M， Shah M， Yick F， et al. The War of Independence： a surgical algorithm for the treatment of head injury in the continental army[J]. J Neurosurg， 2016， 124（1）： 234-243.

[6] Upadhyay P， Misra H. Views and reviews about Surgery for traum[J]. Med Sci， 2014， 9（35）： 59-69.

[7] 王艷東， 魏常洪， 黃立軍. 雙額葉腦挫裂傷的臨床特點(diǎn)及診治[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2013， 33（6）： 26-27.

[8] 陳軍， 朱志峰， 羅成. 額葉腦挫裂傷惡化的危險因素分析[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2013， 10（6）： 369-370.

[9] Ibrahim M， Muazu A L， Idris N， et al. Menace of childhood non-accidental traumatic brain injuries： A single unit report[J]. Afr J Paediatr Surg， 2015， 12（1）： 23.

[10] Hosseini M， Hedjazi A， Bahrani M. Missed Opportunities for Diagnosis of Post‐traumatic Thrombosis： A Case Series and Literature Review[J]. J Forensic Sci， 2014， 59（5）： 1417-1419.

[11] Zuckerman S L， Morgan C D， Burks S， et al. Functional and structural traumatic brain injury in equestrian sports： a review of the literature[J]. World Neurosurg， 2015， 83（6）： 1098-1113.

[12] 劉恒軍. 雙額葉腦挫裂傷的單側(cè)入路手術(shù)治療[D]. 大連：大連醫(yī)科大學(xué)， 2015.

[13] Pape T L B， High W M， Andre J S， et al. Diagnostic accuracy studies in mild traumatic brain injury： a systematic review and descriptive analysis of published evidence[J]. PM&R， 2013， 5（10）： 856-881.

[14] Schmittenbecher P P. The Management of Trauma in Childhood and Adolescence[J]. Euro J Pediatr Surg， 2013， 23（06）： 425-426.

[15] 邱炳輝， 漆松濤， 曾浩， 等. 雙側(cè)腦挫裂傷的手術(shù)治療策略[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 93（23）： 1791-1794.

[16] Alar T， Dedeoglu E， Bulut T， et al. Acute and delayed traumatic diaphragmatic ruptures presenting at the emergency service： what are we missing？[J]. Hong Kong J Emerg Med， 2013， 20（3）： 172.

[17] Kinsman M， Pendleton C， Quinones-Hinojosa A， et al. Harvey Cushings early experience with the surgical treatment of head trauma[J]. J Hist Neurosci， 2013， 22（1）： 96-115.

[18] Goedeke J， Boehm R， Dietz H G. Multiply trauma in children： pulmonary contusion does not necessarily lead to a worsening of the treatment success[J]. Euro J Pediatr Surg， 2014， 24（06）： 508-513.