經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的隨機(jī)多中心對照分析

劉雄業(yè)王榮生王偉雄許育東何立文楊慶王煒昌

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經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的隨機(jī)多中心對照分析

劉雄業(yè)①王榮生①王偉雄①許育東①何立文①楊慶①王煒昌①

【摘要】目的：探討經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的應(yīng)用價值。方法：選取2013年3月-2014年3月收治入本院的26例胸腰椎爆裂性骨折患者為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較術(shù)前、術(shù)后、隨訪時患者影像學(xué)評估、治療效果、神經(jīng)功能改善程度。結(jié)果：術(shù)后患者傷椎管狹窄程度、傷椎前緣壓縮率、傷椎后緣壓縮率分別為（9.2±3.7）%、（14.5±5.3）%、（11.3±4.7）%，明顯低于術(shù)前的（59.4±5.9）%、（54.6±10.7）%、（46.9±8.6）%；術(shù)后患者脊柱Cobb’s角、椎體成角、上下終板成角分別為（8.3±3.7）°、（-3.6±1.4）°、（3.6±2.5）°，明顯小于術(shù)前的（22.3±6.5）°、（-15.6±2.2）°、（14.6±3.2）°，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且患者術(shù)后神經(jīng)功能得到明顯改善。結(jié)論：經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折患者可明顯提高治療效果，改善患者生活水平，使身體恢復(fù)健康，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】椎弓根植骨； 胸腰爆裂性骨折； 應(yīng)用價值

①廣東省信宜市人民醫(yī)院 廣東 信宜 525300

First-author’s address： Xinyi People’s Hospital， Xinyi 525300， China

胸腰椎爆裂性骨折是臨床上脊柱損傷中常見的一種，大多數(shù)是由外界暴力所致。胸腰椎為腰椎與胸椎的移行區(qū)，由于該區(qū)胸椎活動度較小，腰椎活動度較大，在外界暴力作用下極易造成損傷，產(chǎn)生胸腰椎爆裂性骨折[1-3]。胸腰椎爆裂性骨折患者需要采取緊急、合理、正確的處理措施，如果處理不當(dāng)，易發(fā)生意外，使病情加重，不利于后期治療，所以如何采取合理的治療方式成為臨床研究者一直探討的問題。短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療的方式在以往腰椎爆裂性骨折的治療中較為常用，該治療方式雖然能很好固定、復(fù)位骨折處，但不利于矯正、內(nèi)固定椎體骨折部位，患者后期可出現(xiàn)脊柱畸形、神經(jīng)損傷，使患者生活水平嚴(yán)重下降。本次研究以26例腰椎爆裂性骨折患者為研究對象，采取經(jīng)椎弓根植骨治療，取得較好結(jié)果，現(xiàn)將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月-2014年3月收治入本院進(jìn)行治療的26例胸腰椎爆裂性患者為研究對象，其中男18例，女8例；年齡22～66歲，平均（36.9±3.14）歲；骨折原因：11例墜落傷，8例交通事故，5例重物砸傷，2例摔傷；骨折部位：7例L1，4例L2，4例L3，1例L4，2例L11，8例L12；分型：按Denis標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，可分為A、B、C、D、E型，5例A型，12例B型，4例C型，3例D型，2例E型。所有患者于骨折后3～15 d進(jìn)行手術(shù)，平均（7.29±1.14）d。術(shù)前按Frankel標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行神經(jīng)功能分級，5例A級，11例B級，6例C級，3例D級，1例E級。術(shù)前進(jìn)行X線檢查，測得脊柱Cobb’s角7～36°，平均（22.3±6.5）°；傷椎前緣壓縮率36%～76%，平均（54.6±10.7）%；傷椎后緣壓縮率28%～67%，平均（46.9±8.6）%；椎管狹窄程度38%～71%，平均（59.4±5.9）%；平均椎體成角（-15.6±2.2）°，平均上下終板成角（14.6±3.2）°。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者行影像學(xué)檢查，出現(xiàn)影像學(xué)改變，X線平片上清晰顯示出骨折線以及椎體移位情況，椎體碎片、碎塊侵入椎管內(nèi)部（無法判斷者可行常規(guī)CT掃描或斷層攝影）。

1.2 方法 所有患者氣管插管進(jìn)行全身麻醉，采取俯臥位，使患者腹部懸空，以損傷的脊椎為中心，在其棘突處劃一正中切口，使損傷脊椎和其上下椎板以及棘突、橫突完全暴露在手術(shù)視野下[3-8]。在C型X線機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位，患者如有神經(jīng)壓迫的癥狀，需將損傷脊椎椎板切除，進(jìn)行減壓后方可復(fù)位。復(fù)位時螺絲釘進(jìn)釘位置選擇：胸椎選擇關(guān)節(jié)面中線外緣3 mm處，小關(guān)節(jié)面下緣；腰椎則選擇橫突中線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交接處[8-10]。進(jìn)釘方向的選擇：根據(jù)解剖位置不同進(jìn)釘方向不同，矢狀面一般在X線透視下確定椎弓根螺釘與椎體之間夾角大小，冠狀面椎弓根螺釘與棘突夾角一般為10～15 ℃[11-12]。進(jìn)釘置入完成后，進(jìn)行敲擊、撬拔復(fù)位，如果出現(xiàn)骨塊凸出，占據(jù)了位置，可用打入器將其打入[13]。將椎弓根管釘拔出，用開路器將椎弓根開口擴(kuò)大，用撬拔器使塌陷的椎板復(fù)位，并將切除的棘突、椎板剪碎，通過椎弓根孔道將其植入，還可以將取下的髂骨剪成細(xì)小的骨粒植入椎弓根孔道，直到將其填滿為止，確保椎體缺損消失[14-16]，完成植骨后用骨蠟將椎弓根開口處封閉，同時在開口處留置引流管，當(dāng)引流量逐漸減少到?jīng)]有時可將其拔除[17]?；颊咝g(shù)后需進(jìn)行抗感染治療并臥床休息，于1～2個月后可佩戴支具進(jìn)行活動，3個月后去除。1.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)前、術(shù)后、隨訪時進(jìn)行CT和X線檢查，觀察腰背痛、神經(jīng)功能恢復(fù)、椎管狹窄程度、椎體前緣高度以及脊柱Cobb’s角恢復(fù)情況[18]，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本次統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用字2檢驗或確切概率法；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前、手術(shù)后以及隨訪時影像學(xué)評估 術(shù)后患者椎管狹窄程度、傷椎前緣壓縮率、傷椎后緣壓縮率、脊柱Cobb’s角、椎體成角、上下終板成角小于術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而術(shù)后與隨訪時比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 患者手術(shù)前與隨訪時神經(jīng)功能改善比較 術(shù)后1年對患者進(jìn)行隨訪，5例Frankel A級患者中，2例轉(zhuǎn)為B級；11例B級患者中，2例轉(zhuǎn)為C級，7例轉(zhuǎn)為D級；6例C級患者中，4例轉(zhuǎn)為D級；3例D級患者均轉(zhuǎn)為E級；1例E級患者精神功能完全恢復(fù)。

表1 患者手術(shù)前、手術(shù)后以及隨訪時影像學(xué)評估（±s）

表1 患者手術(shù)前、手術(shù)后以及隨訪時影像學(xué)評估（±s）

時間　　傷椎前緣壓縮率（%）傷椎后緣壓縮率（%）脊柱Cobb’s角（°）椎管狹窄程度（%）　椎體成角（°）　上下終板成角（°）手術(shù)前　54.6±10.7　46.9±8.6　22.3±6.5　59.4±5.9　-15.6±2.2　14.6±3.2手術(shù)后　14.5±5.3　11.3±4.7　8.3±3.7　9.2±3.7　-3.6±1.4　3.6±2.5隨訪時　14.4±5.1　11.4±4.9　8.3±4.3　9.2±5.1　-4.1±2.6　2.8±3.5

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折多見于交通事故和墜落傷，以T10～L2節(jié)為常見損傷部位，其中T12、L1、L2為最易損傷部位[19-20]。當(dāng)外界暴力垂直作用于脊柱并且力量不斷加大，以致超過脊柱抗壓能力時，脊柱則發(fā)生機(jī)械性破壞，胸腰椎骨呈放射狀爆裂，造成脊柱垂直高度降低、軸徑增大，同時軟骨組織和椎骨碎片向后方移位，進(jìn)入壓力相對較低且空虛的椎管內(nèi)，使椎體骨性結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，脊柱縮短，胸腰椎爆裂性骨折發(fā)生[21]。

根據(jù)患者病情程度可采用不同的治療方式，脊髓神經(jīng)未受損，屬于穩(wěn)定性骨折患者可采用保守治療[22]，如臥床休息、采取仰臥體位復(fù)位、使用石膏背心或者支架固定復(fù)位、理療和中藥外敷等。病情嚴(yán)重者，需緊急處理，采取合理的治療方法，如果處理不當(dāng)易發(fā)生意外，使后期治療更加困難，臨床一般采取手術(shù)治療，可明顯提高治療效果。以往臨床手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折患者，多采用短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定的方式，該方式雖然能夠較好的復(fù)位、固定骨折，但不利于后期椎體骨折部位恢復(fù)，易出現(xiàn)矯正和內(nèi)固定失敗，引發(fā)脊柱畸形，甚至神經(jīng)損傷，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[23]。本次研究以26例胸腰椎爆裂性骨折患者為研究對象，采取經(jīng)椎弓根植骨的手術(shù)方式，發(fā)現(xiàn)其對患者有很好的治療效果。手術(shù)后患者椎管狹窄程度、傷椎前緣壓縮率、傷椎后緣壓縮率、術(shù)后患者脊柱Cobb’s角、椎體成角、上下終板成角明顯小于術(shù)前，術(shù)后Frankel分級為3例A級、4例B級、4例C級、11例D級、3例E級，并且1例E級患者精神功能完全恢復(fù)，說明經(jīng)椎弓根植骨的治療方式有助于胸腰椎爆裂性骨折患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。黎高明等[24]在其研究報告中指出，經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折具有很好的治療效果，其穩(wěn)定性較好，可在臨床使用并推廣，本次研究結(jié)果是與其一致的。這是因為在胸腰椎爆裂性骨折患者的治療中，采用單純內(nèi)固定治療的方法，其穩(wěn)定性比較差，而采用經(jīng)椎弓根植骨治療的手術(shù)方式，在其手術(shù)過程中將棘突、椎板剪碎以及取下的髂骨剪成細(xì)小的骨粒，并將這些細(xì)小的骨粒置入椎弓根孔道，有效增加了受損椎體的骨質(zhì)量，使受損的椎體完整恢復(fù)，受損椎體終板也得以復(fù)位，同時可預(yù)防椎間組織進(jìn)入受損椎體內(nèi)，保證了復(fù)位、矯正角度的準(zhǔn)確性，使患者脊柱抗壓能力增強[25]。

綜上所述，胸腰椎爆裂性骨折患者可明顯提高治療效果，改善患者生活水平，身體健康早日恢復(fù)，而且該手術(shù)方式操作簡單、創(chuàng)傷性小、快捷，大大減少了手術(shù)時間，提高手術(shù)效率，值得臨床使用并大力推廣。

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Randomized Multi-center Control Analysis on Transpedicular Bone Grafting for Treatment of Thoracolumbar Burst Fracture/

LIU Xiong-ye， WANG Rong-sheng， WANG Wei-xiong， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：082-085

【Abstract】Objective： To explore the application value of transpedicular bone grafting for treatment of thoracolumbar burst fracture. Method： 26 patients with thoracolumbar burst fracture admitted into the Hospital from March， 2013 to March， 2014 were selected as research subjects， whose clinical data were retrospectively analyzed，and preoperative and postoperative imaging evaluation， treatment efficacy and improvement degree of nerve function of patients during follow-ups were compared. Result： The degree of injured spinal stenosis， compression ratio of anterior injured vertebra and compression rate of posterior injured vertebra of postoperative patients hit （9.2±3.7）%，（14.5±5.3）%， and （11.3±4.7）%， respectively， being significantly lower than those preoperative indexes at （59.4±5.9）%， （54.6±10.7）%， and （46.9±8.6）% respectively. Spine Cobb's angulation， vertebral angulation， upper and lower end plate angulation of postoperative patients hit （8.3±3.7）°， （-3.6±1.4）° and （3.6±2.5）°， being significantly less than （22.3±6.5）° and （-15.6±2.2）° and （14.6±3.2）° respectively before operation， comparative difference satisfied （P<0.05）， and postoperative nerve function of patients improved significantly. Conclusion： Ttranspedicular bone grafting treatment on patients with thoracolumbar burst fracture is capable of obviously improving the treatment efficacy， enhancing the life quality of patients ， and recovering physical condition to the health， being worthy of clinical use and promotion.

【Key words】Ttranspedicular bone grafting； Thoracic lumbar burst fracture； Application value

收稿日期：（2015-09-22） （本文編輯：王宇）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.023

通信作者：劉雄業(yè)