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    右腋下小切口對(duì)先天性心臟病法絡(luò)四聯(lián)癥的手術(shù)治療

    2016-02-20 10:59:00陳忠建李芳翟波王鵬高石磊楊房
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年5期
    關(guān)鍵詞:先天性心臟病手術(shù)治療

    陳忠建 李芳 翟波 王鵬高 石磊 楊房 董向陽 崔亞洲 陳振良 于文波

    【摘要】 目的 右腋下小切口手術(shù)治療先天性心臟病法洛四聯(lián)癥可行性。方法 79例法洛四聯(lián)癥患兒, 采用右腋下小切口在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù), 術(shù)前均行心臟彩超檢查, 其中單純法絡(luò)四聯(lián)癥35例, 法絡(luò)四聯(lián)癥合并其他畸形44例, 本組均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行法洛四聯(lián)癥根治術(shù), 觀察手術(shù)結(jié)果。結(jié)果 本組患兒手術(shù)平均時(shí)間(65.9±11.4)min, 術(shù)后胸腔引流管一般在2~5 d拔除。全組死亡1例, 因左心發(fā)育不良、術(shù)后低心排死亡。二次開胸止血1例, 右側(cè)氣胸5例, 合并肺炎4例, 切口愈合不良2例, 清創(chuàng)縫合, 均經(jīng)治療后痊愈出院。隨訪3~36個(gè)月, 78例恢復(fù)良好, 切口愈合良好, 瘢痕較小, 無胸骨畸形, 復(fù)查心臟彩超情況均較好。結(jié)論 右腋下小切口可完成法洛四聯(lián)癥手術(shù)治療, 不但創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀, 也是較安全的手術(shù)方法, 值得推廣。

    【關(guān)鍵詞】 右腋下小切口;先天性心臟??;法洛四聯(lián)癥 ;手術(shù)治療

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.054

    右腋下小切口具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)。大多數(shù)只限于開展室間隔缺損、房間隔缺損等較輕的先天性心臟病治療。發(fā)紺型法洛四聯(lián)癥行右腋下小切口手術(shù)治療少之又少, 本研究對(duì)79例患兒行右腋下小切口手術(shù)治療法洛四聯(lián)癥取得了很好的療效, 具體報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 2005年7月~2015年5月, 79例法洛四聯(lián)癥患兒采用右腋下小切口在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù), 其中男43例, 女36例, 年齡5~75個(gè)月, 平均年齡(25.6±15.7)個(gè)月;體重5.3~31.8 kg, 平均體重(12.5.3±6.5)kg, 術(shù)前均行心臟彩超檢查, 其中單純法絡(luò)四聯(lián)癥35例, 法絡(luò)四聯(lián)癥合并其他畸形44例。

    1. 2 手術(shù)方法 本組患兒均左側(cè)臥位、右腋下弧形切口, 第4肋間進(jìn)胸, 將右側(cè)肺部向后牽壓, 右側(cè)膈神經(jīng)前2 cm切開心包并懸吊。常規(guī)建立體外循環(huán), 切開右房壁, 探查室缺大小、位置。用滌綸片或自體心包片5/0滑線連續(xù)修補(bǔ)室缺。切口右室流出道, 將增生肥厚的心肌修剪, 根據(jù)狹窄情況適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片, 本組手術(shù)一共有46例單純右室流出道加寬補(bǔ)片。有33例夸環(huán)補(bǔ)片, 均用自體心包片。伴有動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)中結(jié)扎或縫扎, 復(fù)跳后5/0滑線連續(xù)縫合右房切口。停體外循環(huán), 魚精蛋白中和肝素后在腋后線第7肋間置引流管一根。

    2 結(jié)果

    本組患兒手術(shù)時(shí)間平均(65.9±11.4)min, 術(shù)后胸腔引流管一般在2~5 d拔除。全組死亡1例, 因左心發(fā)育不良、術(shù)后低心排死亡。二次開胸止血1例, 右側(cè)氣胸5例, 合并肺炎4例, 切口愈合不良2例, 清創(chuàng)縫合, 78例均經(jīng)治療后痊愈出院。隨訪3~36個(gè)月, 患兒恢復(fù)良好, 切口愈合良好, 瘢痕較小, 無胸骨畸形, 復(fù)查心臟彩超右室流出道血流速均為2.5 m/L, 患兒活動(dòng)量無異常。

    3 討論

    右腋下小切口手術(shù)逐步各大醫(yī)院相繼開展, 以創(chuàng)傷小、痛苦小[1]、美觀逐漸受到醫(yī)生和患兒家長(zhǎng)的青睞, 尤其是對(duì)室間隔缺損、房間隔缺損手術(shù)治療。右腋下小切口治療法洛四聯(lián)癥較少, 曾有少量報(bào)道[2]。臨床醫(yī)生不斷對(duì)右腋下切口進(jìn)行研究, 也在逐漸開展右腋下切口行肺動(dòng)脈瓣狹窄疏通、左肺動(dòng)脈狹窄的矯治, 目前已經(jīng)對(duì)法洛四聯(lián)癥行右腋下切口開展了很多。腋下弧形小切口, 切開皮膚到肌層后要沿著肋間的走行切開肌層, 前面到胸大肌外緣為好, 向后可以延伸至腋下皮膚切口的長(zhǎng)度, 這樣不會(huì)破壞胸大肌[3], 前置不能越過胸廓內(nèi)動(dòng)脈, 后側(cè)可延長(zhǎng)些, 避免胸膜過緊, 切口充分后, 用2個(gè)小胸?fù)螌⑶锌谏舷?、前后各撐開。本組右腋下小切口長(zhǎng)約5 cm左右, 無需劈開胸骨, 不會(huì)破壞胸骨的穩(wěn)定性。再將右肺向后牽壓, 將胸腺摘除, 在右側(cè)膈神經(jīng)前2 cm縱向切開心包并懸吊牽拉, 縫合兩針主動(dòng)脈插管的荷包, 在建立體外循環(huán)中一定要輕柔, 避免過度刺激引起缺氧, 先將主動(dòng)脈及上腔靜脈插管建立體外循環(huán)后, 再進(jìn)行其他操作。

    其中有69例從三尖瓣口修補(bǔ)室間隔缺損, 10例室缺膜周到干下, 三尖瓣口暴露室缺困難, 切開右室流出道修補(bǔ)室間隔缺損, 55例用自體心包片修補(bǔ)室缺, 24例用滌綸片修補(bǔ)。室缺修補(bǔ)后疏通流出道, 術(shù)中用5×12滌綸線單針在要切開的右室流出道處, 懸吊兩針, 在兩針之間切開, 在心臟停跳松弛下用懸吊針較易將右室流出道及肺動(dòng)脈牽拉出來, 合并有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的先分離、結(jié)扎或切斷縫合, 肺動(dòng)脈及瓣環(huán)狹窄的將其右室流出道至左肺動(dòng)脈切開。將右室流出道異常肌束減除, 用固定好的自體心包片加寬補(bǔ)片右室流出道及肺動(dòng)脈, 為了更好地暴露出肺動(dòng)脈, 縫合時(shí)將主動(dòng)脈的灌注針暫時(shí)拔出, 切開的肺動(dòng)脈兩邊緣, 用5×12滌綸線單針向兩側(cè)牽引, 這樣大部分肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈暴露較好。要從切開左肺動(dòng)脈最遠(yuǎn)端沿著肺動(dòng)脈切開緣向主刀緣的方向縫合, 再縫合第一助手一側(cè)肺動(dòng)脈緣。這時(shí)第二助手左手用小拉鉤向膈面牽拉切開的右室流出道, 右手拿吸引器放置切開的肺動(dòng)脈處吸引肺動(dòng)脈回血。在加寬補(bǔ)片過程中一定要盡量縫合嚴(yán)密, 減少此處出血, 心臟復(fù)跳后有出血, 加針很困難, 這點(diǎn)很重要。在縫合時(shí)要選擇6/0 Prolene小針線, 縫合針距小、均勻, 助手拉線均勻適度, 縫合心包片杜絕形成貓耳朵, 減輕對(duì)心包片的牽拉而增大針眼。在加寬補(bǔ)片縫合肺動(dòng)脈口后, 探子探查瓣口寬度時(shí)要適度, 防止張力過大增大針眼或撕破針眼處而引起出血, 縫合完畢復(fù)跳后, 探查右室流出道加寬補(bǔ)片處有無明顯出血, 如有, 可進(jìn)一步加針縫合。調(diào)整停循環(huán)后, 再次探查補(bǔ)片處有無出血, 如有明顯的出血可以考慮再次加針, 但風(fēng)險(xiǎn)較大, 加針時(shí)注意補(bǔ)片的受力情況[4, 5], 不要過度牽拉而引起大出血。如出現(xiàn)大出血考慮轉(zhuǎn)機(jī)輔助下再次縫合, 如有小的滲血, 考慮給予止血紗布?jí)浩?、魚精蛋白中和肝素, 大部分會(huì)有好轉(zhuǎn)。

    綜上所述, 右腋下小切口較傳統(tǒng)的正中切口創(chuàng)傷小、美觀、術(shù)后胸液少、利于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn), 切口感染的幾率小, 減少了住院時(shí)間, 值得臨床應(yīng)用, 也改變了正中切口對(duì)患兒今后的心理影響。本組中對(duì)跨環(huán)補(bǔ)片的病例稍偏少, 在今后的臨床中需不斷總結(jié)。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 胡成壽.臨床微創(chuàng)心臟外科技術(shù).合肥:安徽科技出版社, 2005:5.

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    [3] 王東進(jìn), 吳清玉, 楊秀濱, 等.右腋下直切口在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中應(yīng)用.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2007, 14(6): 468-470.

    [4] 張德奎, 單清華, 樊鍵, 等.右腋下小切口胸骨下段小切口與胸骨正中切口的對(duì)比研究.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2006, 23(2): 250-251.

    [5] Hagl C, Stock U, Haverich A, et al. Evaluation of different minimally inva sive techniques in pediatric cardiac surgery:is a full sternotomy always a necessity. Chest, 2001, 119(2):622-627.

    [收稿日期:2015-09-25]

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