嬰幼兒室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓的外科治療

董向陽　李文靜　于文波　王鵬高　陳忠建　陳振良

【摘要】 目的 探討嬰幼兒室間隔缺損（VSD）合并肺動(dòng)脈高壓（PH）外科治療預(yù)后的影響因素。方法 32例VSD合并PH的嬰幼兒， 在中低溫下行VSD修補(bǔ)術(shù)， 術(shù)前給予患兒間斷或持續(xù)吸氧， 術(shù)中加強(qiáng)麻醉及體外循環(huán)管理， 術(shù)后合理使用呼吸機(jī)輔助呼吸， 同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理， 術(shù)后應(yīng)給予強(qiáng)力抗生素控制感染， 并適時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。結(jié)果 32例VSD合并PH嬰幼兒術(shù)后因肺部感染、呼吸循環(huán)衰竭死亡1例， 余肺不張2例， 肺炎3例， 低心排2例， 胸腔積液1例， 經(jīng)治療后均痊愈出院， 隨訪6～12個(gè)月， 患兒生長發(fā)育明顯改善， 無遠(yuǎn)期并發(fā)癥及死亡。結(jié)論 全面的圍手術(shù)期處理是VSD合并PH患兒治療效果的重要保障措施。

【關(guān)鍵詞】 室間隔缺損；肺動(dòng)脈高壓；外科治療；圍手術(shù)期

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.052

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension， PH）是嬰幼兒VSD常見的嚴(yán)重并發(fā)癥， 因其左向右分流， 使得患兒常合并肺炎、心功能衰竭等癥狀， 并且對手術(shù)耐受力差， 術(shù)后處理不當(dāng)易出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。本院2013年6月～2014年6月收治VSD伴PH患兒32例， 在中低溫下行VSD修補(bǔ)術(shù)， 治療結(jié)果良好， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2013年6月～ 2014年6月收治的VSD伴PH患兒32例， 男19例， 女13例， 平均年齡（8.0±2.1）個(gè)月， 平均體重（7.0±1.1）kg。20例單純VSD， 6例合并房間隔缺損， 6例合并三尖瓣閉鎖不全， 室缺直徑5～18 mm， 4例術(shù)前肺炎合并心力衰竭， 16例術(shù)前有反復(fù)呼吸道感染史。

1. 2 方法 所有病例手術(shù)中體外循環(huán)均為中低溫下（22～27℃）進(jìn)行， 麻醉為靜脈吸入復(fù)合麻醉， 手術(shù)入口為胸部右腋下小切口， 修補(bǔ)VSD使用滌綸片連續(xù)縫合加間斷縫合或連續(xù)縫合。經(jīng)肺動(dòng)脈修補(bǔ)5例干下型VSD， 經(jīng)右心房入路修補(bǔ)23例膜周部VSD。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（28.2±11.1）min， 體外循環(huán)時(shí)間（51.5±9.2）min， 最低鼻溫（28.2±3.5）min。手術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助時(shí)間（39.5±13.4）h， ICU停留時(shí)間（2.4±0.6）d。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后及時(shí)進(jìn)行降肺動(dòng)脈的處理， 術(shù)后給予血管活性藥物應(yīng)用， 維護(hù)循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定， 待血壓、循環(huán)、生命體征穩(wěn)定后脫離呼吸機(jī)， 病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)恢復(fù)治療， 待生命體征平穩(wěn)， 臨床癥狀消失， 切口愈合良好， 痊愈出院；出院后隨訪6～12個(gè)月。

2 結(jié)果

32例VSD合并PH嬰幼兒， 其中1例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染， 最終呼吸循環(huán)衰竭死亡， 總體病死率為3.13%。其中2例出現(xiàn)肺不張， 3例出現(xiàn)肺炎， 2例出現(xiàn)低心排， 1例出現(xiàn)胸腔積液， 術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率為25.00%， 所有并發(fā)癥經(jīng)積極對癥治療后均徹底痊愈。術(shù)后住院時(shí)間為（10.5±5.3）d， 對所有患兒進(jìn)行6～12個(gè)月隨訪， 所有患兒無遠(yuǎn)期并發(fā)癥及死亡， 生長發(fā)育情況良好。

3 討論

嬰幼兒VSD合并PH， 由于患兒體重輕、年齡小及器官發(fā)育尚未成熟等特點(diǎn)， 加之合并PH， 使其體外循環(huán)操作技術(shù)、手術(shù)及術(shù)后處理難度加大， 并發(fā)癥多、病死率高[2]。在麻醉誘導(dǎo)至體外循環(huán)建立期間應(yīng)注意保暖（應(yīng)用變溫毯或吹風(fēng)機(jī)）， 維持循環(huán)穩(wěn)定， 以防止患兒出現(xiàn)末梢循環(huán)灌注不良致乳酸升高。由于患兒體重輕、年齡小， 所以在體外循環(huán)期間應(yīng)加強(qiáng)管理， 積極降低肺循環(huán)阻力， 以防止二氧化碳潴留， 避免因體循環(huán)血壓下降導(dǎo)致機(jī)體的組織灌注不良。復(fù)溫后行超濾， 以除去體外循環(huán)中多余水分， 減少液體負(fù)荷及肺水腫的形成， 同時(shí)減輕患兒腎臟負(fù)擔(dān)， 及時(shí)糾正患兒體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。手術(shù)操作應(yīng)輕柔、迅速、準(zhǔn)確， VSD充分暴露， 并對畸形進(jìn)行徹底的矯治；同時(shí)操作時(shí)應(yīng)避免對周圍組織過度牽拉， 以免影響心肌傳導(dǎo)功能。

全面的圍手術(shù)期處理是保證VSD合并PH患兒治療效果的重要保障措施。術(shù)前給予患兒吸入NO治療及口服或靜脈應(yīng)用肺動(dòng)脈擴(kuò)張藥物[3]， 從而改善患兒的心臟功能及酸堿度情況。補(bǔ)充血容量在術(shù)中麻醉誘導(dǎo)時(shí)尤為重要， 特別是對于長時(shí)間應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的患兒應(yīng)更加防止血容量不足。使用可能引起應(yīng)激肺動(dòng)脈壓力升高的麻醉藥物應(yīng)盡量避免。體外循環(huán)時(shí)預(yù)充一定量膠體， 提高膠體滲透壓， 如果大量晶體液預(yù)充會(huì)導(dǎo)致血漿膠體滲透壓明顯降低， 肺間質(zhì)水腫；另外預(yù)充液中加入適量膠體和抑肽酶， 以提高膠體滲透壓和保護(hù)血小板， 減少圍術(shù)期出血。同時(shí)維持機(jī)體紅細(xì)胞壓積在19%～22%， 使血液中度稀釋， 有利于患兒微循環(huán)灌注， 改善肺組織供血、供氧。術(shù)中盡量使用膜肺， 減少血球破壞， 減少肺循環(huán)中微栓長轉(zhuǎn)流和左心引流。體外循環(huán)采用改良超濾， 加強(qiáng)麻醉及體外循環(huán)管理， 及時(shí)調(diào)整氣管插管深度， 并給予足量肌松藥以減輕氧耗；同時(shí)使用血液超濾技術(shù)以減輕炎性介質(zhì)對心肺組織的傷害[4]。術(shù)后患兒情況良好者應(yīng)盡早拔出氣管插管， 未能拔管者應(yīng)合理使用呼吸機(jī)輔助呼吸[5， 6]， 必要時(shí)加用呼氣末正壓通氣（PEEP）治療， 同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理， 定期翻身、拍背、霧化， 有肺不張者應(yīng)及時(shí)吸痰。另外， 術(shù)后應(yīng)給予強(qiáng)力抗生素控制感染， 必要時(shí)可使用丙種球蛋白以提高患兒抵抗力， 持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）， 并及時(shí)應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)、氨力農(nóng)等正性肌力藥物和硝普鈉、硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物維持血壓穩(wěn)定， 減輕心臟后負(fù)荷。

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[收稿日期：2015-09-14]