老年糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化互動(dòng)管理模式建立與應(yīng)用效果

劉　芳　楊玲鳳　李樂之　翁　容

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科，湖南　長(zhǎng)沙　410011)

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老年糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化互動(dòng)管理模式建立與應(yīng)用效果

劉芳楊玲鳳李樂之翁容

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科，湖南長(zhǎng)沙410011)

摘要〔〕目的探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化互動(dòng)管理模式在長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)老年糖尿病患者中的建立與應(yīng)用效果。方法以“優(yōu)勢(shì)整合，資源互補(bǔ)”為前提，組建醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化互動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)院糖尿病多學(xué)科教育小組、社區(qū)糖尿病管理隨訪小組、居家照顧協(xié)管組。根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)，設(shè)置有系統(tǒng)的培訓(xùn)課程，由醫(yī)院培訓(xùn)社區(qū)，社區(qū)培訓(xùn)居家照顧協(xié)管組成員。團(tuán)隊(duì)通過雙向轉(zhuǎn)診、患者網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)、糖尿病健康小屋、隨訪管理、定期義診、講座、經(jīng)驗(yàn)交流等多種形式建立醫(yī)院-社區(qū)、社區(qū)-家庭、醫(yī)院-家庭之間的互動(dòng)管理。在長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取老年糖尿病患者92例，比較管理前后患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)控制情況、自我管理行為及生活質(zhì)量。結(jié)果一體化互動(dòng)管理1年后，患者HbA1c值較管理前顯著降低(P<0.05)，而HbA1c達(dá)標(biāo)率、糖尿病自我管理行為及生活質(zhì)量較管理前均顯著提高(P<0.05)。結(jié)論醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化互動(dòng)管理模式能有效降低老年糖尿病患者的血糖水平，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞〔〕糖尿??；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；自我管理；生活質(zhì)量

第一作者：劉芳(1984-)，女，主管護(hù)師，碩士，主要從事糖尿病教育管理、護(hù)理心理學(xué)研究。

老年糖尿病患者病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，病情復(fù)雜，但由于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度對(duì)住院費(fèi)用的限制和醫(yī)院為提高服務(wù)效能而控制住院日期的現(xiàn)狀〔1，2〕，老年糖尿病患者絕大多數(shù)維持治療與疾病管理不得不在社區(qū)或家庭進(jìn)行，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化互動(dòng)管理模式由此應(yīng)運(yùn)而生。本研究旨在觀察醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化互動(dòng)管理模式在長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)老年糖尿病患者中試行效果。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2012年8月至2013年10月在長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)三家試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年糖尿病患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；②確診時(shí)間≥6個(gè)月；③意識(shí)清楚，溝通無障礙；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病病史、認(rèn)知障礙、老年癡呆者；②合并其他嚴(yán)重的軀體性疾病者。其中男60例，女32例，年齡61～84〔平均(72.70±7.654)〕歲，病程0.5～23〔平均(8.29±6.124)〕年。

1.2醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化互動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)的建立以“優(yōu)勢(shì)整合，資源互補(bǔ)”為前提，組建醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化互動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)分三個(gè)小組：①醫(yī)院糖尿病多學(xué)科教育小組：選取2名內(nèi)分泌科醫(yī)生、4名糖尿病專科護(hù)士、1名營養(yǎng)師為小組的核心成員。選取1名心理咨詢師、1名眼科醫(yī)生、1名腎內(nèi)科醫(yī)生、1名傷口造口師、1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生與全院65名糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士一同組成小組的外圍成員，建立我院糖尿病多學(xué)科教育小組。②社區(qū)糖尿病管理隨訪小組：每個(gè)社區(qū)由2名醫(yī)生、4名護(hù)士組成該社區(qū)的糖尿病管理隨訪小組。③居家照顧協(xié)管組：每位患者家庭選取1名家屬或長(zhǎng)期陪護(hù)人員組成。

1.3團(tuán)隊(duì)成員工作職責(zé)的劃分(1)醫(yī)院糖尿病多學(xué)科教育小組負(fù)責(zé)：①住院期間患者的診療、教育；②為患者制定出院后的管理方案；③解決社區(qū)糖尿病管理過程中遇到的疑難問題，為其提供技術(shù)后盾；④系統(tǒng)化培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員糖尿病專業(yè)知識(shí)、技能；⑤制定雙向轉(zhuǎn)診制度、標(biāo)準(zhǔn)及流程，及時(shí)完成雙向轉(zhuǎn)診安排；⑥幫助社區(qū)建立糖尿病健康小屋、糖尿病患者信息網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)等；⑦定期與糖尿病管理隨訪小組成員溝通交流，指導(dǎo)并協(xié)助其管理工作與相關(guān)活動(dòng)的開展；⑧定期組織小組成員下社區(qū)，開展專題講座、義診等活動(dòng)。(2)社區(qū)糖尿病管理隨訪小組負(fù)責(zé)：①將醫(yī)院轉(zhuǎn)診、社區(qū)門診、疾病篩查、健康體檢等多渠道發(fā)現(xiàn)的本社區(qū)糖尿病患者登記、建檔，資料錄入糖尿病患者信息網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)；②制定社區(qū)糖尿病患者隨訪制度，按時(shí)完成隨訪工作，包括電話隨訪、上門訪視、預(yù)約門診等；③培訓(xùn)、指導(dǎo)社區(qū)糖尿病患者居家照顧協(xié)管人員，承擔(dān)家庭咨詢工作；④按制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程完成雙向轉(zhuǎn)診工作；⑤利用糖尿病健康小屋的資源，進(jìn)行健康教育、并發(fā)癥篩查、知識(shí)講座、經(jīng)驗(yàn)交流等，對(duì)象包括患者及居家照顧協(xié)管人員；⑥定期與上級(jí)醫(yī)院、居家照顧協(xié)管人員溝通交流，及時(shí)反饋各種信息。(3)居家照顧協(xié)管組負(fù)責(zé)：①指導(dǎo)、協(xié)助并督促患者進(jìn)行糖尿病自我管理；②及時(shí)記錄并反饋患者情況。

1.4團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)①由醫(yī)院糖尿病多學(xué)科教育小組成員負(fù)責(zé)系統(tǒng)化培訓(xùn)社區(qū)糖尿病管理隨訪小組成員，包括1個(gè)月的理論知識(shí)培訓(xùn)及3個(gè)月的臨床實(shí)踐，內(nèi)容涉及：糖尿病?？浦R(shí)與技能、糖尿病教育的形式與方法、糖尿病健康小屋的建立與使用、糖尿病患者信息網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)的應(yīng)用等。②由社區(qū)糖尿病管理隨訪小組成員培訓(xùn)居家照顧協(xié)管組成員，包括每半個(gè)月1次的專題講座和定期的上門訪視與指導(dǎo)，內(nèi)容涉及自我血糖監(jiān)測(cè)的方法與記錄、口服降糖藥的服藥時(shí)間與注意事項(xiàng)、胰島素注射的方法、飲食與運(yùn)動(dòng)的原則、并發(fā)癥的預(yù)防等。

1.5團(tuán)隊(duì)互動(dòng)管理模式的運(yùn)行團(tuán)隊(duì)制定了醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化合作的書面指南，內(nèi)容涵蓋雙向轉(zhuǎn)診的制度、標(biāo)準(zhǔn)及流程；糖尿病患者信息網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)的檔案錄入與管理；糖尿病健康小屋的使用方式；社區(qū)糖尿病患者隨訪制度；小組成員之間的聯(lián)絡(luò)渠道與通訊方式等。各小組工作嚴(yán)格按照合作指南進(jìn)行，醫(yī)院糖尿病多學(xué)科教育小組設(shè)2名組長(zhǎng)，各社區(qū)均設(shè)1名醫(yī)護(hù)人員和1名居家照顧協(xié)管組成員任組長(zhǎng)。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組內(nèi)質(zhì)量控制，醫(yī)院糖尿病多學(xué)科教育小組組長(zhǎng)還需定期督查社區(qū)和居家小組的工作質(zhì)量，確保管理措施真正落實(shí)。

1.6評(píng)價(jià)指標(biāo)管理前及實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化互動(dòng)管理1年后，采用糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖尿病自我管理行為量表(SDSCA)和糖尿病生活質(zhì)量特異性量表(DSQL)分別評(píng)估血糖控制、自我管理水平及生活質(zhì)量。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1一體化互動(dòng)管理前后患者HbA1c控制情況的比較 管理后HbA1c值〔(6.64±1.05)%〕較管理前〔(7.95±2.38)%〕顯著降低(t=2.169,P=0.037)，而HbA1c達(dá)標(biāo)率(64.29% vs 35.48%)顯著提高(χ2=4.883,P=0.027)。

2.2一體化互動(dòng)管理前后患者糖尿病自我管理行為的比較管理后，患者SDSCA量表總分及普通飲食、特殊飲食、血糖監(jiān)測(cè)、鞋子檢查、藥物管理各條目得分較管理前有顯著提高(均P<0.05)，而運(yùn)動(dòng)管理、足部檢查各條目得分較管理前無顯著差異(P>0.05)，見表1。

條目管理前管理后t值P值近1w按要求合理安排飲食4.84±2.636.38±1.592.7290.008近1個(gè)月按要求合理安排飲食4.65±2.615.86±2.152.0240.047近1w每日攝入水果蔬菜達(dá)5種及以上2.76±2.364.10±2.322.3170.024近1w攝入油膩食物或全脂奶制品5.84±1.866.76±0.512.5820.012近1w進(jìn)行持續(xù)時(shí)間>30min的運(yùn)動(dòng)情況2.32±2.572.52±2.790.2920.772近1w進(jìn)行中等強(qiáng)度活動(dòng)的情況0.59±1.800.81±1.700.5190.605近1w監(jiān)測(cè)血糖3.43±2.715.59±2.113.5170.001近1w按醫(yī)生要求監(jiān)測(cè)血糖3.46±3.025.00±2.712.1480.036近1w仔細(xì)檢查自己腳部有無問題2.73±3.133.79±2.431.5070.137近1w檢查鞋子內(nèi)部有無異物、平整、舒適情況1.35±2.422.79±2.312.4540.017近1w按要求正確服用藥物或注射胰島素4.81±1.536.14±0.794.2570.000總分37.00±14.0749.52±9.624.0960.000

2.3一體化互動(dòng)管理前后患者生活質(zhì)量的比較管理后，患者DSQL量表總分及心理、治療2個(gè)維度得分較管理前有顯著提高(均P<0.05)，而生理、社會(huì)關(guān)系2個(gè)維度得分較管理前無顯著差異(P>0.05)，見表2。

3討論

醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化互動(dòng)管理模式將綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與家庭緊密結(jié)合，既享受了綜合醫(yī)院強(qiáng)大的技術(shù)支持，又納入了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與家庭在地域上的高輻射性，有利于定期隨訪與長(zhǎng)期干預(yù)，同時(shí)通過形式多樣的互動(dòng)方式使醫(yī)療護(hù)理資源共享，讓患者真正享受到了便捷、優(yōu)質(zhì)、一體化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)〔4，5〕。本研究結(jié)果也進(jìn)一步驗(yàn)證了該模式的有效性。本研究提示：①在自我管理方面，老年患者多伴有骨關(guān)節(jié)退化、冠心病等多種疾病，限制了其活動(dòng)量。②在生活質(zhì)量方面，老年糖尿病患者病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，許多疾病損害為不可逆性，疾病管理的主要目的是延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，因此，生理功能方面的改善不十分明顯；另一方面，本研究對(duì)象在社會(huì)關(guān)系方面的基線水準(zhǔn)較好，提升的空間不大。

目前，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化互動(dòng)管理模式在老年糖尿病患者中的應(yīng)用尚處于摸索階段，缺乏大樣本量與長(zhǎng)期效果的相關(guān)報(bào)道。在今后的研究中，應(yīng)在長(zhǎng)沙市進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)社區(qū)服務(wù)中心的范圍，并追蹤遠(yuǎn)期效果。

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〔2015-01-27修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者：楊玲鳳(1966-)，女，副主任護(hù)師，主要從事糖尿病教育管理研究。

基金項(xiàng)目：長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)科技局重點(diǎn)項(xiàng)目(No.k1201031-31)

中圖分類號(hào)〔〕R587.1〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)24-7210-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.114