青光眼合并白內(nèi)障同期行聯(lián)合手術的療效觀察

劉卓　鐘帆

[摘要] 目的 探討采用聯(lián)合手術治療老年青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果。 方法 選取2009年10月～2013年10月于柳州市人民醫(yī)院眼科接受手術治療的原發(fā)性青光眼合并老年性白內(nèi)障的96例患者作為研究對象，分成三組，每組各32例，A組行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術治療；B組先行白內(nèi)障超聲乳化術，待間隔1個月以上后再行青光眼濾過術；C組先行青光眼濾過術，待間隔1個月以上后再行白內(nèi)障超聲乳化術。術后隨訪時間為6個月，期間觀察手術前后視力和眼壓的變化、術后不良反應和并發(fā)癥發(fā)生情況，術后滿意度和患者自我評價術后視覺質(zhì)量。 結果 與術前比較，三組患者術后1周、1、3、6個月的視力和眼壓明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；但三組患者術后視力和眼壓并無顯著區(qū)別，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。A組患者的術后滿意率（93.8%）明顯高于B組（78.1%）和C組（78.1%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；A組患者的術后視覺質(zhì)量自我評價滿意率（90.6%）明顯高于B組（75.0%）和C組（71.9%），差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 聯(lián)合手術治療老年青光眼合并白內(nèi)障患者是療效顯著的手術方法，具有進一步研究優(yōu)化的臨床價值。

[關鍵詞] 老年青光眼；白內(nèi)障；聯(lián)合手術；小梁切除術；超聲乳化術

[中圖分類號] R776.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）07（a）-0031-04

青光眼合并白內(nèi)障是患者視力下降的主要原因，尤其在老年人中更為多見[1]。兩者之間相互存在關聯(lián)，長期使用降眼壓藥物會加速晶狀體變性渾濁，而白內(nèi)障發(fā)展到了一定程度又會并發(fā)青光眼，兩者相互促進致使視力下降而致盲[2]。任何單一疾病的治療均未能解決疾病，因此在治療青光眼合并白內(nèi)障患者上可實施聯(lián)合治療，效果已得到肯定，在此基礎上，分別比較先行單一疾病治療，待間隔一段時間恢復后，再行另一疾病治療。本研究選擇柳州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）眼科接受治療的青光眼合并白內(nèi)障的96例患者作為研究對象，分三組分別對其實施白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術和分步手術，以其術前術后的視力和眼壓、患者的術后滿意度和視力質(zhì)量自我評價作為指標分別評價三種手術方案的臨床療效和安全性，結果表明：聯(lián)合手術臨床效果理想、安全性較高，具進一步研究優(yōu)化的價值?，F(xiàn)將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年10月～2013年10月我院接受手術治療的原發(fā)性青光眼合并老年性白內(nèi)障的96例患者作為研究對象，所有患者均符合中華醫(yī)學會眼科制訂的《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》中的相關診斷標準[3]。其中男35例，女61例；年齡58～80歲，平均（68.2±7.4）歲；視力為0.05～0.3，平均（0.15±0.10）；眼壓16～40 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），平均（27.2±8.8）mm Hg；晶體核硬度Ⅱ級27例，Ⅲ級54例，Ⅳ級15例；病程3～12年，平均（6.2±2.9）年；病理分期：急性閉角型青光眼慢性期患者32例，慢性閉角型青光眼進展期至晚期患者28例，原發(fā)性開角型青光眼合并白內(nèi)障36例。所有患者均排除糖尿病、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、眼部外傷、眼部手術史等繼發(fā)因素影響，且均簽訂接受本研究手術治療的自愿承諾書。

1.2 方法

將96例患者分為3組，每組各32例患者，A組行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術治療，B組先行白內(nèi)障超聲乳化術，待間隔1個月以上后再行青光眼濾過術，C組先行青光眼濾過術，待間隔1個月以上后再行白內(nèi)障超聲乳化術。術后隨訪時間6個月。三組患者在年齡、性別及臨床癥狀等一般資料比較，差別均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

所有患者術前完成視力、光定位、視野、色覺、眼壓等檢查，并于術前3 d行0.3%氧氟沙星滴眼液滴眼，qid，使術前眼壓降至25 mm Hg以下（如術前眼壓仍高于30 mm Hg，則于術前30 min靜滴20%甘露醇注射液250 mL），術眼予以復方托品酰胺眼液充分散瞳后，給予0.5%鹽酸利多卡因、0.75%布比卡因加0.1%腎上腺素2滴，行術眼局部結膜下浸潤麻醉及表面麻醉。

青光眼聯(lián)合白內(nèi)障聯(lián)合手術方法即在局部結膜下浸潤麻醉及表面麻醉后采用不同手術切口先行青光眼小梁切除術，后行白內(nèi)障超聲乳化術。常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障手術方法即在眼球表面麻醉后，在顳上方作角鞏膜緣作階梯狀切口，而另從角膜鼻側作一輔助切口，前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，做連續(xù)環(huán)狀撕囊，形成囊膜下水分離。超聲乳化吸出晶狀體核并徹底清除皮質(zhì)后于囊袋內(nèi)植入人工晶體，抽吸干凈粘彈劑，前房內(nèi)注入少量卡米可林注射液縮瞳。必施液（balanced salt solution，BSS）液置換前房液體。術畢結膜囊涂典必舒眼膏包扎。常規(guī)青光眼濾過手術-小梁切除術方法即在局部結膜下浸潤麻醉及表面麻醉后，先做以角膜緣為基底的結膜瓣，再做鞏膜瓣，70歲以下患者行結膜囊下絲裂霉素敷貼，對鞏膜床、結膜囊和結膜、角膜表面行徹底沖洗，如術前高眼壓難控制者應預先在前房穿刺放液，隨后行深層角鞏膜組織及周邊虹膜切除，密縫合鞏膜瓣，前房注入BSS形成前房，水密縫合球結膜。術畢結膜囊涂典必舒眼膏包扎。

1.3 觀察指標

主要通過臨床癥狀改善情況、患者滿意度和術后視覺質(zhì)量自我評價三方面進行臨床療效評價分析，包括：觀察A、B、C三組不同手術組患者術前、術后1周、1、3、6個月的視力變化、術前、術后的眼壓變化和術后并發(fā)癥以及不良反應發(fā)生情況（發(fā)生次數(shù)和嚴重程度）。

患者滿意度和術后視覺質(zhì)量自我評價的數(shù)據(jù)均通過問卷調(diào)查的形式進行采集。其中，采用李克特（Likert）標度法對患者滿意度進行綜合測評，滿意率=[（很滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)]×100%；患者從視力、清晰度、舒適度、穩(wěn)定性等指標方面自我評價術后視覺質(zhì)量，滿意率=[（非常好例數(shù)+好例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后并發(fā)癥和不良反應發(fā)生情況

96例患者均能全部完成整個療程，入組后至術后6個月的觀察期內(nèi)，A組患者發(fā)生角膜水腫7例，應用藥物治療后2周消失；前房滲出虹膜炎性反應3例，發(fā)生率為9.40%；房水閃輝2例，發(fā)生率為6.25%，同樣在應用藥物治療2周后消失。上述不良反應發(fā)生程度均屬輕度，患者在觀察期內(nèi)均能通過藥物和休息自行恢復，且未見術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術前及術后視力和眼壓的比較

三組手術患者術后1周，1、3、6個月的視力均明顯比術前改善，三組患者術前與術后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；但對于術后的視力和眼壓方面，三組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。三組患者術后眼壓控制正常，穩(wěn)定在10.4～20.5 mm Hg，與術前相比較均有顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；但術后三組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 術后滿意度的比較

采用Likert標度法設計的患者滿意度調(diào)查表于術后1周內(nèi)同時派發(fā)，且三組患者的調(diào)查內(nèi)容完全相同。結果顯示：A組患者對治療的滿意度顯著高于B、C兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；而B、C兩組無顯著區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 術后視覺質(zhì)量自我評價情況

結果顯示：A組術后視覺質(zhì)量自我評價明顯高于B、C兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；而B、C兩組并無顯著差別，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

3.1 青光眼合并白內(nèi)障治療發(fā)展趨勢

隨著社會的發(fā)展，我國人口老年化加劇，老年性白內(nèi)障發(fā)病率近年有增高趨勢，老年患者青光眼合并白內(nèi)障作為在臨床最為常見的眼科疾病之一[4]。青光眼合并白內(nèi)障包含兩種疾病，青光眼：主要是由于任何原因引起的前房角關閉而發(fā)生。急性閉角型青光眼的慢性期或慢性閉角型青光眼的進展期至晚期病程時間長、房角粘連可能較牢固，采用單純晶狀體摘除治療青光眼，因無外濾過通道術后眼壓水平取決于房角開發(fā)程度、小梁網(wǎng)是否恢復排出房水功能。采用單純?yōu)V過手術治療青光眼可能引起一些遠期并發(fā)癥，如淺前房、虹膜損傷、虹膜后粘連等，使瞳孔不易散大而增加二期白內(nèi)障手術的難度。此外，很多研究表明，小梁切除術后白內(nèi)障發(fā)展明顯加快，11年內(nèi)78%的患者需要接受白內(nèi)障手術以改善視力[5]。白內(nèi)障：單純處理青光眼可行濾過手術治療，若不處理白內(nèi)障，術后視力難以提高，且手術的打擊加劇了白內(nèi)障的發(fā)展，當白內(nèi)障發(fā)展到成熟期時會再次加劇青光眼的發(fā)展。故對于患有青光眼合并白內(nèi)障者分兩次手術做非但不能有效降低手術風險，反而增加手術難度和風險，同時也加重了患者心理上的負擔[6-7]。青光眼和白內(nèi)障聯(lián)合手術具有肯定的降眼壓效果，有國外學者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合手術能使患者術后1年平均眼壓下降14 mm Hg[8]，與本文研究結果相吻合。故目前超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合青光眼濾過術治療青光眼合并白內(nèi)障已廣泛應用于臨床。

3.2 青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術的優(yōu)勢與存在的問題

本研究應用聯(lián)合手術治療青光眼合并白內(nèi)障患者，效果已得到肯定，分別與B、C兩組比較，A組在術后滿意度和術后視覺質(zhì)量自我評價這兩方面均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。但有研究認為青光眼壓高于40 mm Hg，且用藥降壓無效的患者，先行青光眼濾過手術降壓，再行白內(nèi)障超聲乳化術相對于聯(lián)合手術效果好。有相關研究顯示分部手術易導致并發(fā)癥角膜水腫的發(fā)生[9]。聯(lián)合手術由于手術時間長，同樣對角膜內(nèi)皮造成一定損傷，易發(fā)生角膜水腫[9]。本研究發(fā)生角膜水腫7例，應用藥物治療后2周消失，主要是剛開始展開手術時對操作不熟練，長時間手術操作引起的組織水腫。前房滲出虹膜炎性反應3例，發(fā)生率為9.4%，房水閃輝2例，發(fā)生率為6.25%，同樣在應用藥物治療2周后消失。故聯(lián)合手術應注意的問題主要包括：

3.2.1 切口的選擇 白內(nèi)障手術切口選擇在角膜緣鼻、顳側或鼻、顳下緣，可避開青光眼手術濾過功能的手術部位，保存了濾過泡的濾過功能的完好性。

3.2.2 術中小瞳孔處理 長期青光眼患者因用藥時間較長，造成瞳孔縮小固定，而或由炎癥引起虹膜后粘引起虹膜血管閉鎖梗塞出現(xiàn)扇形萎縮均可造成瞳孔縮小，未能充分散大，故需分離虹膜粘連、放射狀瞳孔切開或前房內(nèi)注射腎上腺素等擴瞳治療[10-11]。

3.2.3 殘留皮質(zhì)、囊膜破裂玻璃體溢出、粘彈劑殘留 均可影響術后降眼壓效果，需有熟練的白內(nèi)障超聲乳化技術。

3.2.4 聯(lián)合手術時機的選擇 白內(nèi)障達中期、晚期患者，且影響患者生活質(zhì)量可行聯(lián)合手術治療，在行聯(lián)合手術前應積極控制眼壓、局部炎性反應及熟練的手術操作，均可盡量降低術后并發(fā)癥（如虹膜與瞳孔的粘連、眼壓高等）發(fā)生可能，獲得良好的手術效果[9，11-15]。

綜上所述，聯(lián)合手術是治療老年青光眼合并白內(nèi)障安全、有效的手術方法，但由于其操作復雜、難度大、組織損傷重，需嚴格選擇手術適應證，術前控制眼壓，術中、術后及時對癥處理，以達到減輕患者痛苦、取得良好療效的目的。

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（收稿日期：2014-04-14 本文編輯：蘇 暢）

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（收稿日期：2014-04-14 本文編輯：蘇 暢）