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    青光眼小梁切除術(shù)中鞏膜瓣下填置游離小梁瓣的臨床觀察

    2016-11-03 12:06:51陳爽趙清來(lái)姜婷
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年25期
    關(guān)鍵詞:小梁切除術(shù)眼壓青光眼

    陳爽+趙清來(lái)+姜婷

    【摘要】 目的 探討青光眼小梁切除術(shù)中鞏膜瓣下填置游離小梁瓣的手術(shù)效果。方法 42例(45眼)青光眼患者在實(shí)施小梁切除術(shù)的同時(shí)于鞏膜瓣下填充固定游離小梁組織, 觀察療效。結(jié)果 視力與術(shù)前比較提高>2行17眼(37.8%), 眼壓完全控制37眼(82.2%)。結(jié)論 青光眼小梁切除術(shù)中鞏膜瓣下填置游離小梁瓣是保持濾過(guò)道通暢的有效方法。

    【關(guān)鍵詞】 青光眼;小梁切除術(shù);鞏膜瓣;游離小梁瓣;眼壓;濾過(guò)泡

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.025

    【Abstract】 Objective To investigate surgical effect by free trabecular disc placement under sclera flap in glaucoma trabeculectomy. Methods A total of 42 patients (45 eyes) received free trabecular disc placement under sclera flap in glaucoma trabeculectomy, and their curative effects were observed. Results There were 17 eyes (37.8%) with improved vision > 2 lines and 37 eyes (82.2%) with complete controlled intraocular pressure. Conclusion Free trabecular disc placement under sclera flap in glaucoma trabeculectomy is an effective method for keeping filtration way unobstructed.

    【Key words】 Glaucoma; Trabeculectomy; Sclera flap; Free trabecular disc; Intraocular pressure; Filtering bleb

    常規(guī)青光眼小梁切除術(shù)中, 部分會(huì)因?yàn)V過(guò)道粘連和瘢痕形成而發(fā)生阻塞使房水排出受阻, 導(dǎo)致手術(shù)失敗。為了提高小梁切除術(shù)的手術(shù)成功率, 避免或減少粘連和瘢痕的發(fā)生, 增強(qiáng)外引流作用的長(zhǎng)久有效性, 實(shí)現(xiàn)理想的降眼壓效果, 作者在小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上, 將術(shù)中切除的游離小梁組織作為植入物固定于鞏膜瓣下, 觀察其在濾過(guò)手術(shù)中的臨床效果, 報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取2013年1月~2015年12月本院收治的青光眼患者42例45眼。其中男11例11眼, 女31例34眼。年齡53~71歲, 平均年齡59歲。急性閉角型青光眼36例38眼(84.4%), 慢性閉角型青光眼4例5眼(11.1%), 開(kāi)角型青光眼2例2眼(4.4%)。

    1. 2 手術(shù)方法 球后麻醉。作以上穹窿為底的結(jié)膜瓣, 沿鞏膜表面鈍性分離, 上直肌縫線固定眼球。以角膜緣為基底作4 mm×6 mm鞏膜瓣, 切除長(zhǎng)條形小梁組織1.5 mm×3.0 mm, 相應(yīng)部位切除周邊虹膜組織。將切除的游離小梁瓣垂直于小梁切口中央, 縫合固定于剖開(kāi)的鞏膜床上, 復(fù)平鞏膜瓣, 間斷縫合固定。結(jié)膜瓣密閉縫合。妥布霉素2萬(wàn)U與地塞米松2.5 mg結(jié)膜下注射。涂氧氟沙星眼膏包扎術(shù)眼。

    1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1] 手術(shù)后眼壓控制標(biāo)準(zhǔn):完全控制:手術(shù)后最終隨訪時(shí)不用任何降眼壓藥物, 眼壓≤21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。部分控制:手術(shù)后應(yīng)用降眼壓藥物(1~2種), 眼壓≤21 mm Hg??刂剖。菏中g(shù)后應(yīng)用降眼壓藥物(2種以上), 眼壓>21 mm Hg, 且需要進(jìn)一步抗青光眼手術(shù)。

    2 結(jié)果

    所有患者均觀察6個(gè)月以上, 檢查視力、眼壓、結(jié)膜濾過(guò)泡。視力:與術(shù)前比較提高>2行17眼(37.8%), 不變27眼(60.0%), 下降1眼(2.2%)。眼壓:本例完全控制37眼(82.2%), 部分控制6眼(13.3%), 控制失敗2眼(4.4%)。結(jié)膜濾過(guò)泡:彌散扁平型41眼(91.1%), 微小囊狀型3眼(6.7%), 瘢痕型1眼(2.2%)。

    3 討論

    小梁切除術(shù)是治療青光眼最常用并且有效的濾過(guò)性手術(shù)。通過(guò)這種術(shù)式, 一方面達(dá)到改善房水的內(nèi)引流作用, 另一方面也是這種術(shù)式的主要降壓機(jī)制達(dá)到房水的外引流作用, 形成有功能的濾過(guò)泡[2]。盡管一些報(bào)道該手術(shù)的遠(yuǎn)期效果大多較好, 但是仍有一定比例因?yàn)V過(guò)道粘連和瘢痕形成而發(fā)生濾過(guò)道阻塞, 導(dǎo)致房水循環(huán)障礙, 眼壓再次升高[3]。

    近年來(lái), 為了避免濾過(guò)道阻塞, 術(shù)中使用抗瘢痕化藥物以及在鞏膜瓣下填充植入物已廣泛應(yīng)用于臨床。目前藥物應(yīng)用以抗代謝藥絲裂霉素C(MMC)最為常用。隨著MMC的廣泛引用, 在提高手術(shù)成功率的同時(shí), 也帶來(lái)一些新的并發(fā)癥, MMC輔助小梁切除術(shù)后多形成壁薄、透明、蒼白無(wú)血管的濾泡, 濾過(guò)泡過(guò)薄可引起滲漏, 房水排出過(guò)多, 引起低眼壓并導(dǎo)致濾泡感染及眼內(nèi)炎等[3]。在填充物方面以應(yīng)用生物膠透明質(zhì)酸鈉鞏膜瓣下填充較普及, 但將其適應(yīng)癥泛化, 部分導(dǎo)致失敗。部分患者植入透明質(zhì)酸鈉后, 在組織吸收過(guò)程中發(fā)生炎性反應(yīng), 進(jìn)而促使鞏膜瓣周圍濾過(guò)道纖維瘢痕化形成[4, 5]。

    作者采用術(shù)中切除的游離小梁瓣填置于鞏膜瓣下以達(dá)到抑制鞏膜瓣粘連阻塞, 加強(qiáng)房水持久的外引流作用。本組臨床觀察42例45眼, 完全控制37眼(82.2%), 部分控制6眼(13.3%), 控制失敗2眼(4.4%), 效果較好。濾過(guò)泡形態(tài)按Kronfeld分型:Ⅰ型, 微囊型;Ⅱ型, 彌漫扁平型;Ⅲ型, 瘢痕型;Ⅳ型, 包囊型[6]。

    要確保手術(shù)成功, 首先應(yīng)確保完成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的小梁切除術(shù)。精心操作每一步驟, 特別是鞏膜瓣的制作, 作者是采用隧道刀來(lái)完成保證了鞏膜瓣的厚度一致, 創(chuàng)面相對(duì)平整光滑。其次, 填置游離小梁瓣要注意幾點(diǎn):①游離小梁瓣的位置應(yīng)垂直于角膜緣放置在剖開(kāi)的鞏膜床上, 且前端不應(yīng)越過(guò)小梁切除孔后緣, 以免影響房水引流, 后端與鞏膜瓣后緣平齊為佳。②應(yīng)避免游離小梁瓣過(guò)薄而達(dá)不到隔離鞏膜瓣的作用。③縫合鞏膜瓣應(yīng)松緊有度, 引流適中, 鞏膜瓣邊緣不要出現(xiàn)魚(yú)嘴樣改變。

    總之, 應(yīng)用游離小梁瓣鞏膜瓣下填充, 作為自體材料, 無(wú)免疫性, 不發(fā)生免疫反應(yīng), 組織相容性一致, 且有防止分離或破損組織表面粘連的能力, 用于阻止手術(shù)制造的空間快速被瘢痕組織占據(jù), 保持和提高房水朝擴(kuò)散區(qū)排出的效率, 增強(qiáng)了降眼壓的作用。這正是由于是自體組織, 安全性更大。青光眼濾過(guò)術(shù)后發(fā)生濾過(guò)道纖維瘢痕化一直是臨床眼科醫(yī)生嘗試解決的難題。對(duì)此, 還有待今后臨床中做進(jìn)一步觀察。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 王梅, 葛堅(jiān), 林明楷, 等. 復(fù)合式小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的臨床觀察. 中華眼科雜志, 2009, 45(4):338-343.

    [2] 李紹珍. 眼科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002: 484-497.

    [3] 黃新英, 于玲, 宮妍. 青光眼顯微改良術(shù)82例臨床觀察. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志, 1999(1):44.

    [4] Higginbotham EJ, Stevens RK, Musch DC, et al. Bleb-related Endophthalmitis after Trabeculectomy with Mitomycin C. Ophthalmology, 1996, 103(4):650-656.

    [5] 孫興懷. 我國(guó)青光眼手術(shù)治療中存在的問(wèn)題與思考. 中華眼科雜志, 2009, 45(1):5-7.

    [6] 劉興紅. 無(wú)縫線鞏膜瓣小梁切除術(shù)治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的效果. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2015(21):102-105.

    [收稿日期:2016-07-28]

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