成人危重癥病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐方案的構(gòu)建

Construction of hospital safe transport practice scheme for adult critically ill patients

LIU Fei，DING Juan

Health Science Center，Yangtze University，Hubei 434000 China

Corresponding AuthorDING Juan，E-mail：63313781@qq.com

Keywordscritically ill patients;intrahospital transport;Delphi technique;evidence-based nursing

摘要目的：構(gòu)建成人危重癥病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐方案，為其院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)提供參考。方法：基于最佳證據(jù)總結(jié)構(gòu)建成人危重癥病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐方案初稿，采用德爾菲法進(jìn)行2輪專家函詢，結(jié)合專家意見修改條目并形成最終實(shí)踐方案。結(jié)果：2輪專家函詢的問卷回收有效率分別為90.91%、95.00%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.886，0.887;第1輪專家函詢各條目的重要性和可操作性的變異系數(shù)分別為0.00～0.21，0.00～0.25，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.188，0.191;第2輪專家函詢各條目的重要性和可操作性的變異系數(shù)分別為0.00～0.21，0.00～0.23，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.231，0.245。最終形成的成人危重癥病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐方案包括4個(gè)一級指標(biāo)、16個(gè)二級指標(biāo)和60個(gè)三級指標(biāo)。結(jié)論：本研究形成的成人危重癥病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐方案具有科學(xué)性、可行性和實(shí)用性，對于降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率、提高轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量和護(hù)理管理水平、進(jìn)一步提高病人整體滿意度和保證病人安全具有重要意義。

關(guān)鍵詞危重癥病人;院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn);德爾菲技術(shù);循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.015

危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指危重病人經(jīng)過緊急初步處理，在病情相對穩(wěn)定的情況下，為了明確診斷、得到更專業(yè)的治療，在院內(nèi)各科室之間的必要轉(zhuǎn)運(yùn)過程［1］。由于脫離治療搶救環(huán)境，人員及搶救設(shè)備相對不足，加之轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的搬運(yùn)，危重病人的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)存在風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致其出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件及并發(fā)癥，如意外拔管和循環(huán)、呼吸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變，甚至出現(xiàn)窒息、心博驟停等［2］。既往相關(guān)報(bào)道表明，危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的發(fā)生總體呈高發(fā)態(tài)勢，轉(zhuǎn)運(yùn)病人死亡率比正常組高9.6%［3］，轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件總發(fā)生率為21.2%～67.9%，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為4.2%～9.1%［4］。但目前國內(nèi)外大多數(shù)安全轉(zhuǎn)運(yùn)干預(yù)方案較單一，如組建團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)、制定轉(zhuǎn)運(yùn)清單、加強(qiáng)病人評估等，尚缺乏科學(xué)、系統(tǒng)、有效、全面的干預(yù)策略。因此，本研究通過文獻(xiàn)分析、質(zhì)性研究和專家函詢法構(gòu)建成人危重癥病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐方案，為其院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)提供參考，進(jìn)一步降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率，提高轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量、護(hù)理管理水平及病人滿意度，進(jìn)而保證病人安全。

1資料與方法

1.1成人危重癥病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐方案的構(gòu)建

1.1.1文獻(xiàn)檢索策略

按照“6S”證據(jù)模型［5］自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站包括：the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、歐洲醫(yī)學(xué)會（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN）、英國醫(yī)學(xué)雜志（British Medical Journal，BMJ）、循證醫(yī)學(xué)指南、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為：院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)/院內(nèi)交接/院內(nèi)轉(zhuǎn)送、危重患者/危重病人/危重癥病人/重癥病人/重癥患者/危重癥患者、安全/安全轉(zhuǎn)運(yùn)/安全交接;英文檢索詞為：intra-hospital transfer*/intra-hospital handoff/intra-hospital transition*/intra-hospital transport*/intra-hospital handover*、critical illness*/critically ill/emergency patient*/high risk patient*/acutely ill patient*/critical patient*、safety/safe transfer/ safe handover。

1.1.2文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象為院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的成人危重癥病人;2）研究內(nèi)容為危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評估、計(jì)劃、實(shí)施、交接、安全管理等;3）文獻(xiàn)類型為臨床決策支持、指南、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)及專家共識等;4）研究環(huán)境為醫(yī)院危重癥科室;5）語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）灰色文獻(xiàn);2）文獻(xiàn)不全或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);3）原始數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn);4）低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.1.3成立研究小組

研究小組由10名成員組成，包括研究生導(dǎo)師2名、護(hù)理部副主任護(hù)士1名、神經(jīng)外科主任醫(yī)師1名、神經(jīng)外科護(hù)士長2名、神經(jīng)外科?？谱o(hù)士2名及護(hù)理在讀研究生2名。其中，研究生導(dǎo)師和護(hù)理部副主任護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃研究過程與方法學(xué)指導(dǎo);副主任醫(yī)生、護(hù)士長及專科護(hù)士負(fù)責(zé)制定訪談提綱與確定訪談對象、遴選專家、擬定專家函詢問卷與方案初稿;研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、證據(jù)匯總與評價(jià)，以及收集分析資料。

1.1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)與證據(jù)匯總

由2名接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究生獨(dú)立進(jìn)行篩選文獻(xiàn)，通過去除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀題目和摘要初篩文獻(xiàn)、閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn)，并對篩選的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，最終納入19篇文獻(xiàn);包括指南5篇［6-10］、專家共識4篇［11-14］、證據(jù)總結(jié)3篇［15-17］、系統(tǒng)評價(jià)5篇［18-22］、隨機(jī)對照試驗(yàn)1篇［23］、隊(duì)列研究1篇［24］。對納入的證據(jù)進(jìn)行分類與整合，基于循證結(jié)果通過研究小組討論，初步擬定危重病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐方案。

1.2德爾菲專家函詢

1.2.1擬定函詢問卷

專家函詢問卷包括3部分。1）前言：研究目的、研究方法及問卷填寫說明。2）專家基本情況調(diào)查表：一般資料、對問卷內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度。3）正文：包括4個(gè)一級指標(biāo)、16個(gè)二級指標(biāo)、65個(gè)三級指標(biāo)，專家需要對所有指標(biāo)的重要性和可操作性做出評價(jià)，采用Likert 5級評分法，“非常重要”計(jì)5分，“重要”計(jì)4分，“一般”計(jì)3分，“不重要”計(jì)2分，“很不重要”計(jì)1分;并設(shè)置意見修改欄及增加指標(biāo)欄，供專家填寫修改意見。

1.2.2遴選函詢專家

本研究采取目的抽樣法選取函詢專家。入選標(biāo)準(zhǔn)：危重癥領(lǐng)域的醫(yī)療專家、護(hù)理專家及從事醫(yī)院管理和護(hù)理管理的專家;具有危重癥領(lǐng)域10年及以上工作經(jīng)驗(yàn);具有中級及以上職稱;具有本科及以上學(xué)歷;自愿參與研究，有較高的積極性。

1.2.3實(shí)施專家函詢

本研究于2023年7月—8月實(shí)施專家函詢，函詢問卷通過微信和電子郵件的形式發(fā)送給專家，專家于14個(gè)工作日內(nèi)回函。第1輪專家函詢結(jié)束后，研究小組成員結(jié)合各指標(biāo)的重要性和可操作性評分對專家意見逐條研究，修改和調(diào)整指標(biāo)形成第2輪專家函詢問卷。間隔2周，再次發(fā)放函詢問卷，當(dāng)專家意見趨于一致時(shí)，終止函詢，研究小組成員根據(jù)專家意見修改和完善指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）評價(jià)專家權(quán)威程度，并計(jì)算專家判斷系數(shù)（Ca）和內(nèi)容熟悉程度系數(shù)（Cs），Cr=（Ca+Cs）/2，Cr越大表示該意見的價(jià)值及可靠性越高;采用問卷回收有效率與專家提出建議比例評價(jià)專家積極性;采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall′s W）和變異系數(shù)（CV）評價(jià)專家意見的協(xié)調(diào)程度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1專家一般資料

本研究共函詢19名專家，分別來自北京市、山東省、河北省、河南省、湖北省、江西省、廣東省等7個(gè)省市，第2輪函詢時(shí)1名專家退出。專家一般資料見表1。

2.2專家的積極性、權(quán)威程度和意見協(xié)調(diào)程度

2輪專家函詢分別發(fā)放問卷22份、20份，分別回收有效問卷20份、19份，問卷回收有效率分別為90.91%、95.00%;分別有12名（60.00%）、3名（15.79%）專家提出意見，表明函詢專家參與本研究的積極性較高。第1輪函詢Ca為0.945，Cs為0.830，Cr為0.886;第2輪函詢Ca為0.942，Cs為0.832，Cr為0.887，表明專家的權(quán)威程度較高。

第1輪專家函詢條目重要性和可操作性評分對應(yīng)的Kendall′s W分別為0.188，0.191（Plt;0.05），第2輪專家函詢的Kendall′s W分別為0.231，0.245（Plt;0.05），表明2輪函詢的專家對各指標(biāo)的意見趨近一致，專家意見協(xié)調(diào)程度較高。

2.3專家函詢結(jié)果

第1輪函詢后，研究小組根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家意見討論后對各級指標(biāo)進(jìn)行修訂。一級指標(biāo)中將“預(yù)防策略”修改為“轉(zhuǎn)運(yùn)策略”，并增加2個(gè)二級指標(biāo)、4個(gè)三級指標(biāo);刪除2個(gè)二級指標(biāo);合并5個(gè)三級指標(biāo)，且對12個(gè)三級指標(biāo)的內(nèi)容進(jìn)行了修改。第1輪專家函詢后成人危重癥病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐方案包括4個(gè)一級指標(biāo)、16個(gè)二級指標(biāo)和65個(gè)三級指標(biāo)。第2輪函詢后，研究小組根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家函詢意見討論后對指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，修改11個(gè)三級指標(biāo);合并6個(gè)三級指標(biāo)。最終形成了成人危重癥病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐方案的終稿，包括4個(gè)一級指標(biāo)、16個(gè)二級指標(biāo)和60個(gè)三級指標(biāo)。第2輪函詢后各指標(biāo)的重要性及可操作性評價(jià)見表2。

3討論

3.1成人危重癥病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐方案的可靠性

本研究基于循證方法尋找最佳證據(jù)構(gòu)建實(shí)踐方案，通過系統(tǒng)全面檢索中英文數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站中的臨床決策、指南、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)及專家共識等，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)和進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，提取并整合匯總證據(jù)，初步構(gòu)建實(shí)踐方案。通過質(zhì)性研究獲取臨床經(jīng)驗(yàn)豐富專家的意見，對初步擬定的實(shí)踐方案進(jìn)行調(diào)整。運(yùn)用德爾菲法進(jìn)行2輪專家函詢，專家對各級指標(biāo)的重要性和操作性進(jìn)行量化評分并提出意見，對實(shí)踐方案進(jìn)行完善，確保實(shí)踐方案的實(shí)用性和科學(xué)性。

3.2成人危重癥病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐方案的科學(xué)性

本研究兩輪函詢專家各20、19名，包括來自7個(gè)省市的護(hù)理專家和醫(yī)療專家，專家函詢?nèi)藬?shù)符合要求，且均理論基礎(chǔ)扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。2輪專家函詢有效問卷回收率分別為90.91%、95.00%，意見提出率分別為60.00%、15.79%，表明函詢專家參與本研究的積極性較高。2輪函詢專家的Cr分別為0.886，0.887，接受程度較高。2輪指標(biāo)的重要性和可操作性尚可，且第2輪Kendall′s W大于第1輪，且各指標(biāo)重要性評分均＞3.5分、CV＜0.25，各指標(biāo)的離散程度低，表明專家意見趨于一致，較認(rèn)同該方案，認(rèn)為該方案對實(shí)踐具有借鑒和指導(dǎo)意義。

3.3成人危重癥病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐方案的針對性和可行性

本研究危重癥病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)方案圍繞“評估-計(jì)劃-實(shí)施-評價(jià)”分別針對轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后進(jìn)行評估，轉(zhuǎn)運(yùn)前評估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、病人自身情況、病人管道及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況，并根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)級別對病人、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、設(shè)備、藥品等做出計(jì)劃；轉(zhuǎn)運(yùn)中注重監(jiān)測，對在此期間發(fā)生的嚴(yán)重不良事件和高危不良事件進(jìn)行界定，對不良事件進(jìn)行分類上報(bào)及追蹤并采取改進(jìn)措施，具有較強(qiáng)的針對性。本研究基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維模式對安全轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，經(jīng)過2輪專家函詢最終確定的指標(biāo)CV均＜0.25，指標(biāo)的可操作性得分均＞3.5分，其中“1.2.2 科室成立后備搶救支援小組”等5個(gè)指標(biāo)的可操作性評分為5分，且危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)人員定期培訓(xùn)率及考核合格率、危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)藥品合格率、危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)物品齊全率、危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率等指標(biāo)均以通過考評、檢查、科室上報(bào)等途徑獲得，各指標(biāo)具有較強(qiáng)的可操作性和實(shí)用性。

4小結(jié)

本研究基于循證證據(jù)總結(jié)并結(jié)合質(zhì)性訪談，通過2輪德爾菲專家函詢最終構(gòu)建了成人危重癥病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐方案，包括4個(gè)一級指標(biāo)、16個(gè)二級指標(biāo)和60個(gè)三級指標(biāo)，指標(biāo)內(nèi)容完善、可行性較強(qiáng)，對臨床實(shí)踐具有借鑒和指導(dǎo)意義。今后應(yīng)將本方案應(yīng)用于臨床實(shí)踐進(jìn)行實(shí)證研究，進(jìn)一步完善和調(diào)整方案，以服務(wù)病人，提高其轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

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（收稿日期：2024-02-19;修回日期：2024-07-30）

（本文編輯趙奕雯）