大血管閉塞性急性缺血性腦卒中病人血管介入機械取栓治療預后的影響因素

摘要" 目的：探討大血管閉塞性急性缺血性腦卒中（AIS）病人血管介入機械取栓治療后90 d預后影響因素。方法：選取2020年1月—2022年7月于貴州醫(yī)科大學附屬金陽醫(yī)院行血管介入機械取栓治療的132例大血管閉塞性AIS病人作為研究對象，其中住院期間死亡8例，失訪2例，血管未通3例，對最后納入統(tǒng)計分析的共119例病人進行隨訪，根據(jù)病人預后情況分為預后良好組與預后不良組。采用多因素Logistic回歸分析大血管閉塞性AIS病人血管介入機械取栓治療預后的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析出院時美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分對大血管閉塞性AIS病人血管介入機械取栓治療預后的預測價值。結(jié)果：119例病人中預后良好56例（47.1%），預后不良63例（52.9%）。經(jīng)單因素分析顯示，兩組入院時NIHSS評分、入院格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、術后NIHSS評分、梗死體積、三酰甘油、血尿酸、隨機血糖、腦卒中相關肺炎、腦疝形成、出血轉(zhuǎn)化、出院時改良Rankin量表（mRS）評分、出院時NIHSS評分進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，出院時NIHSS評分、出血轉(zhuǎn)化、低血尿酸水平、腦卒中相關肺炎是大血管閉塞性AIS病人血管介入機械取栓治療預后不良的獨立影響因素（P＜0.05）。ROC曲線分析顯示，出院時NIHSS評分的ROC曲線下面積（AUC）為0.925，敏感度為0.794，特異度為0.946。結(jié)論：出院時NIHSS評分、出血轉(zhuǎn)化、低血尿酸水平是大血管閉塞性AIS病人血管介入機械取栓治療后90 d預后不良的影響因素。出院時NIHSS評分可有效預測大血管閉塞性AIS病人血管介入機械取栓治療的預后情況。

關鍵詞" 大血管閉塞；急性缺血性腦卒中；血管介入機械取栓治療；血尿酸；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.028

大血管閉塞性急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）往往預后較差，如偏癱、意識障礙甚至死亡。由于其病死率高、致殘率高、復發(fā)率高，已成為臨床第一大死因［1］。因此，盡早完成血管再通對挽救缺血半暗帶、改善預后有著非常重要的意義。近幾年國外多項研究表明，合理篩選急性大血管閉塞病人進行早期的血管介入機械取栓治療，可明顯改善康復效果［2-7］。得益于腦卒中綠色通道的開通，手術前時間已經(jīng)大量縮短，不過盡管超過70%的病人實現(xiàn)了血管再通，但預后良好率仍然低于50%［8］。因此，本研究探討大血管閉塞性AIS病人血管介入機械取栓治療預后的影響因素。

1" 資料與方法

1.1" 研究對象

回顧性收集2020年1月—2022年7月在貴州醫(yī)

基金項目" 貴州省衛(wèi)生健康委科學技術基金項目（No.zwjkj2020-1-012）

作者單位" 1.貴州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院（貴陽 550004）；2.貴陽市第二人民醫(yī)院/貴州醫(yī)科大學附屬金陽醫(yī)院（貴陽 550081）；3.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

通訊作者" 孫萍，E-mail：956350990@qq.com

引用信息" 蔣雅，孫萍，伍國鋒，等.大血管閉塞性急性缺血性腦卒中病人血管介入機械取栓治療預后的影響因素［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（19）：3601-3607.

科大學附屬金陽醫(yī)院接受血管介入機械取栓治療的132例急性顱內(nèi)大血管閉塞性AIS病人臨床和影像學資料。納入標準：1）符合AIS的診斷標準；2）起病時間＜24 h；3）年齡＞18歲；4）入院時美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥8分；5）病人及家屬簽署手術知情同意書；6）血管再通成功；7）病例資料完整。排除標準：1）有活動性出血；2）失訪病人；3）凝血功能異常；4）住院過程中死亡的病人。

1.2" 方法

1.2.1" 一般資料

性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、心房顫動、高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗死、腦出血、吸煙史、飲酒史以及NIHSS評分、入院時格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分。

1.2.2" 臨床資料

手術方式、發(fā)病-入院時間、發(fā)病-手術時間、入院血壓、梗死體積、閉塞血管位置、腦卒中分型以及腦卒中相關肺炎、消化道出血、腦疝、出血轉(zhuǎn)化等。

1.2.3" 實驗室資料

白細胞、血小板、C反應蛋白、中性粒細胞/淋巴細胞、血清鈣、血清鎂、血清鉀、血清鈉、凝血酶原時間、凝血酶時間、部分活化凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿酸、同型半胱氨酸、隨機血糖等。

1.2.4" 隨訪及預后指標

術后對病人進行3個月的隨訪，均以電話隨訪完成。預后良好：改良Rankin量表（mRS）評分≤2 分；預后不良：mRS評分3～6分或再次發(fā)生腦梗死或腦出血事件。根據(jù)病人預后情況分為預后良好組與預后不良組。

1.3" 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗。定性資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析大血管閉塞性AIS病人血管介入機械取栓治療預后的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析出院時NIHSS評分對大血管閉塞性AIS病人血管介入機械取栓治療預后的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組一般資料的單因素分析

排除住院期間死亡8例，失訪2例，血管未通3例，共納入119例病人，其中男71例（59.6%），女48例（40.3%），預后良好56例（47.1%），預后不良63例（52.9%）。預后良好組與預后不良組入院時NIHSS評分、術后NIHSS評分、入院時GCS評分、出院時NIHSS評分、出院時mRS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2" 兩組臨床資料的單因素分析

兩組梗死體積、腦卒中相關肺炎、腦疝形成、術后出血轉(zhuǎn)化比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3" 兩組實驗室指標的單因素分析

兩組三酰甘油、血尿酸、隨機血糖比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4" 大血管閉塞性AIS病人血管介入機械取栓治療預后的Logistic回歸分析

以病人預后為因變量（預后不良＝1，預后良好＝0），以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，出院時NIHSS評分、出血轉(zhuǎn)化、低血尿酸水平、腦卒中相關肺炎為大血管閉塞性AIS血管介入機械取栓治療病人預后的獨立影響因素（P＜0.05）。詳見表4。

2.5" 出院時NIHSS評分對大血管閉塞性AIS血管介入機械取栓治療病人預后的預測價值

ROC曲線分析顯示，出院時NIHSS評分的ROC曲線下面積（AUC）為0.925，敏感度為0.794，特異度為0.946，截斷值為8.50分。詳見圖1。

3" 討" 論

2014年有研究報道，全球腦卒中發(fā)生率在高收入國家減少了22%，而在低收入國家反而增加了22%［9］，仍是全球致殘、致死最主要的疾病。目前，相比于靜脈溶栓，顱內(nèi)大血管閉塞的血管內(nèi)介入治療更為有效［10］，然而盡管血管介入的水平不斷提高，但術后并發(fā)癥及病死率仍較高，嚴重影響了病人90 d的良好預后率［2，11］。其重要因素包括手術時間、病人的臨床狀態(tài)、影像特征和實驗室檢查結(jié)果等。

既往有研究表明，大血管閉塞性腦梗死的手術有效再通率為90%左右，但術后3個月功能恢復良好率為46.9%［12］，與本研究中預后良好率（47.1%）相當。此外，Bourcier等［13］的一項研究表明，到達腦卒中血管內(nèi)中心后，治療效果隨著時間的推移而下降，手術再通治療每延遲30 min，預后良好率降低11%［14］。而在本研究中，入院時間、手術再通時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能跟樣本量有關。較大梗死體積反映病人病情嚴重程度，在一項配對的病例對照研究中，影像學梗死體積大的病人血管介入機械取栓治療90 d后功能恢復情況往往欠佳［15］。而術后血壓管理欠佳則可能導致更快的梗死進展和更大的最終梗死體積［16］。本研究中，預后不良組梗死體積明顯大于預后良好組。高NIHSS評分也能反映病人病情嚴重程度，是預后預測因子和反映神經(jīng)損傷嚴重程度的指標［17-18］。有相關研究表明，隨訪病人中，62.4%的病人術后第2天NIHSS評分有改善，表明第2天NIHSS的改善與較好的結(jié)局和3個月后的存活率相關［19］。在本研究中，入院時NIHSS評分較高提示急性腦梗死的嚴重程度和神經(jīng)受損情況，兩組入院時、術后及出院時NIHSS評分比較差異均有統(tǒng)計學意義，且多因素Logistic回歸分析顯示，出院時NIHSS評分是接受血管介入機械取栓治療的大血管栓塞性AIS病人預后的獨立危險因素（P＜0.05），本研究顯示，出院時NIHSS評分的截斷值為8.50分，ROC曲線下的面積為0.925。

腦卒中相關肺炎是AIS后常見的并發(fā)癥之一，血管介入機械取栓治療病人的腦卒中相關肺炎發(fā)生率為13.3%～19.6%［20-21］。Zhu等［22］研究發(fā)現(xiàn)，接受血管介入機械取栓治療后合并腦卒中相關肺炎的AIS病人的預后明顯較差，死亡率增加。因此，識別血管介入機械取栓治療后腦卒中相關肺炎的危險因素是必要的。在本研究中，預后不良組腦卒中相關肺炎發(fā)生率明顯高于預后良好組（P＝0.001）， 多因素Logistic回歸分析顯示，腦卒中相關肺炎是大血管閉塞性AIS病人血管介入機械取栓治療預后不良的獨立危險因素（P＜0.001）。

本研究中，預后良好組血尿酸高于預后不良組，多因素Logistic回歸分析顯示，血尿酸為大血管閉塞性AIS病人血管介入機械取栓治療預后不良的獨立危險因素（P＜0.001）。尿酸是嘌呤代謝紊亂的最終產(chǎn)物。在以往的研究中，尿酸升高與心腦血管疾病、慢性腎衰竭和高血壓密切相關，提高腦梗死病人不良預后發(fā)生率［23］。而最近有研究認為尿酸主要是一種血管保護化合物，這種作用可促進神經(jīng)保護功能進而改善預后［24］。2014年的URICO-ICTUS試驗證實，在421例腦梗死病人中，在癥狀出現(xiàn)4.5 h內(nèi)接受注射用阿替普酶（rt-PA）治療的單次90 min輸注1 g 血尿酸是安全的，具有神經(jīng)保護的作用［25］?，F(xiàn)在也有相關文獻支持外源性給予尿酸可以清除血管中的活性氧，對腦梗死病人神經(jīng)功能有保護作用，可作為血管介入機械取栓治療的輔助治療［26］。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)，預后不良組隨機血糖水平高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.031）。另外，近年來相關研究表明，接受機械取栓治療的AIS病人，入院時高血糖增加了預后不良風險［27-29］。2020年有前瞻性研究表明，入院高血糖病人在接受血管介入機械取栓治療后，90 d的不良預后、死亡率和出血性轉(zhuǎn)化的風險顯著增加［30］。因此，住院期間血糖水平可認為是血管介入機械取栓治療病人不良結(jié)局的可預測、可干預的指標。血脂水平與腦卒中嚴重程度的關系存在爭議。既往普遍認為三酰甘油可抑制高密度脂蛋白的抗炎和抗動脈粥樣硬化作用，最終損傷內(nèi)皮細胞［31］。有研究認為高水平的三酰甘油容易引起更嚴重的腦卒中［32］。而另外有一些研究則認為，三酰甘油水平較低病人更嚴重的腦卒中風險較高［33-34］，較低的三酰甘油或較高的高密度脂蛋白膽固醇預示較嚴重的腦卒中。

有研究表明，腦梗死的惡性進展與再灌注后的狀態(tài)無關，這表明無論再通的程度如何，大面積腦梗死大都會伴隨腦疝形成［35］。Rumalla等［36］的研究也表明，在大血管閉塞病人中，不可逆轉(zhuǎn)的腦梗死腦實質(zhì)腫脹導致的惡性腦水腫進而發(fā)生腦疝，因此主張早期血運重建，以保存可挽救的腦組織，避免腦細胞過度水腫。出血轉(zhuǎn)化是血管介入機械取栓治療最常見并發(fā)癥，有研究表明，AIS病人介入取栓術后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率可達10.0%～49.5%［37］，其發(fā)生率高、危害性大，不少研究認為，出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生及加重嚴重影響病人預后［38-39］。本研究分析表明，出血轉(zhuǎn)化是大血管栓塞AIS病人血管介入機械取栓治療后預后不良的獨立危險因素。

綜上所述，出院時NIHSS評分、出血轉(zhuǎn)化、低血尿酸水平、腦卒中相關肺炎為大血管閉塞性AIS病人血管介入機械取栓治療預后的獨立影響因素，根據(jù)病人病情變化可酌情延長住院天數(shù)。

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（收稿日期：2023-01-02）

（本文編輯郭懷印）