馬曉昌教授運用益氣溫陽升陷法治療慢性心力衰竭合并低血壓經(jīng)驗

摘要" 低血壓是慢性心力衰竭常見的并發(fā)癥之一，中醫(yī)藥治療具有獨特優(yōu)勢。馬曉昌教授治療慢性心力衰竭合并低血壓經(jīng)驗豐富，在西藥基礎(chǔ)上運用益氣溫陽升陷法，聯(lián)合使用參附湯合升陷湯能夠較好地解決心力衰竭病人的低血壓問題，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補，為以后此類病例的治療提供了臨床思路。

關(guān)鍵詞" 心力衰竭合并低血壓；益氣溫陽升陷；參附湯合升陷湯；驗案

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.036

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。心力衰竭合并低血壓有可能是由心臟泵血功能衰竭、血容量不足、藥物刺激等原因所引起，會導(dǎo)致腦部、腎臟等各個重要臟器灌注不足，引起腦缺血，甚至腎功能不全的發(fā)作。據(jù)統(tǒng)計，15%～20%的CHF病人會出現(xiàn)低血壓癥狀［1］，利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）以及醛固酮受體拮抗劑是治療心力衰竭的主要藥物，但是心力衰竭病人出現(xiàn)低血壓后，這些藥物的使用會明顯受到影響［2］。對于CHF合并低血壓的病人，一方面需要服用改善心力衰竭預(yù)后的藥物；一方面需要面對因血壓過低所致的相關(guān)癥狀，如頭暈、乏力、黑矇等，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，也讓病人對繼續(xù)服用藥物的依從性明顯降低。如何避免這一矛盾，提高病人生活質(zhì)量，值得深入探討。中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)CHF合并低血壓病人的血壓方面有較大的優(yōu)勢［3-5］，相關(guān)研究也表明，回陽復(fù)脈湯［3］、生脈顆粒［4］、參芪生脈飲［6］等中藥可以在提高心力衰竭病人血壓的情況下，減輕臨床癥狀嚴(yán)重程度，改善心功能，提高生存率，改善生活質(zhì)量，防止病情進(jìn)一步惡化。

1" 益氣溫陽升陷法源流

心力衰竭合并低血壓常表現(xiàn)為心悸怔忡，頭暈，神疲乏力，健忘，脈細(xì)弱，可以通過“益氣溫陽升陷法”調(diào)理脾胃、溫補腎陽。益氣溫陽法屬于溫補法范疇，早在

基金項目" 國家重點研發(fā)計劃課題（No.2018YFC1707404）

作者單位" 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京 100091）

通訊作者" 馬曉昌，E-mail：maxiaochang@x263.net

引用信息" 劉奕呈，張宏偉，郭麗君，等.馬曉昌教授運用益氣溫陽升陷法治療慢性心力衰竭合并低血壓經(jīng)驗［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（19）：3635-3638.

《素問·陰陽應(yīng)象大論》就有“形不足者，溫之以氣”的記載，《素問·至真要大論》也有“勞者溫之” “損者溫之”的治則，開溫補之先河，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的精氣陰陽學(xué)說、藏象理論以及溫補思想為后世腎命學(xué)說的創(chuàng)建奠定了理論基礎(chǔ)；張仲景首先將《內(nèi)經(jīng)》重視陽氣的思想應(yīng)用于臨床，小建中湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝湯、真武湯均是仲景溫陽學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)［7］；至金元時期，“補土派”李東垣創(chuàng)制代表方補中益氣湯，調(diào)補脾胃，益氣升陽；明代薛己繼承李杲思想，重視薛氏溫補脾胃和腎命；趙獻(xiàn)可重視命門理論，認(rèn)為崔氏八味丸與六味地黃丸是補真火、真水的主方，崇尚溫補，俱成溫補一派，在中醫(yī)發(fā)展史上獨樹一幟［8］。

升陷法出自清末張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“治胸中大氣下陷，氣短不足以息”“其兼證……或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數(shù)?！贝髿馐加谀I臟乾元資始之氣，息息萌動，“少火生氣”，由少火發(fā)生，受后天水谷之氣的滋養(yǎng)，貯存于胸中，為諸氣與周身血脈之綱領(lǐng)，能夠撐持全身，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)。上溯《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問》所言大氣為外感邪氣，并非胸中大氣，《靈樞·五色篇》有“大氣入于臟腑，不病而猝死”記載，《金匱要略》水氣門有“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的記載，李東垣創(chuàng)立補中益氣湯治療中氣下陷，病情不如大氣下陷兇險，如果因為中氣下陷出現(xiàn)泄瀉日久的癥狀，導(dǎo)致大氣下陷，可效仿補中益氣湯，將升陷湯去之母加白術(shù)數(shù)錢，喻嘉言《醫(yī)門法律》謂：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間?！泵餮孕刂兴e之氣，即為大氣?，F(xiàn)代臨床上，心力衰竭合并低血壓常的心悸怔忡，頭暈，神疲乏力，健忘，脈細(xì)弱等臨床表現(xiàn)，與張錫純論述的“大氣陷下”的臨床表現(xiàn)頗為一致［9］。

2" 心力衰竭合并低血壓病因病機(jī)及辨證論治經(jīng)驗

CHF是心血管疾病的最終歸宿，在中醫(yī)學(xué)中屬于“心悸”“胸痹”“喘證”“水腫”的范疇，低血壓屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“虛勞”的范疇，二者雖屬兩種疾病，但經(jīng)常合并出現(xiàn)。CHF合并低血壓在病機(jī)上屬于本虛標(biāo)實，氣虛血瘀［2］，病位在心，涉及肺、肝、脾、腎諸臟［10-12］。心主血脈，心為血液循行的動力，脈是血液循行的通路，血在心氣的推動下循行于脈管之中，心與血脈關(guān)系密切，心氣心陽旺盛，則推動血液在脈管中正常運行；心氣心陽虛衰，則血流不暢。臨床癥狀常表現(xiàn)為胸悶胸痛，心悸怔忡，氣短，頭暈，神昏健忘，神疲乏力，畏寒怕冷，面色萎黃，少動懶言，脈細(xì)弱等［13］，治宜益氣溫陽升陷，若血瘀嚴(yán)重則加丹參、雞血藤等活血化瘀的藥物，若痰熱癥狀嚴(yán)重，則加入石菖蒲、膽南星等清熱化痰藥物處理標(biāo)實問題。CHF急性加重合并低血壓病人更有憋喘氣促，四肢厥冷，冷汗淋漓，脈沉細(xì)欲絕等陰竭陽脫證，治宜“回陽救逆，復(fù)脈固脫”之法［10］。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，參附湯可以升壓強(qiáng)心，增加組織器官血供，緩解組織器官缺血狀態(tài)，改善微循環(huán)和血液流變性［14-20］。韓濤等［21］證明制附子與人參配伍，可以擴(kuò)張微循環(huán)障礙狀態(tài)下的毛細(xì)血管，改善血液流態(tài)，增加血流速度，改善毛細(xì)血管的充盈狀況，逐漸消除微循環(huán)障礙，促進(jìn)功能恢復(fù)。附子中的去甲豬毛菜堿可以興奮α受體和β受體，從而升高血壓［22］。邱雪等［23］研究表明，人參皂苷單體Re及 Rg1可以減少血管內(nèi)皮細(xì)胞鈣內(nèi)流及抗自由基，起到改善微循環(huán)、擴(kuò)張微血管的作用。袁方等［24］研究表明，參附注射液對頑固性心力衰竭合并低血壓的病人具有心腎保護(hù)作用，在改善癥狀的同時能升高穩(wěn)定血壓、減慢心率，減少心肌氧耗量，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），保護(hù)腎功能，利尿劑敏感性提高，有效抑制心室重塑，改善心功能。黃芪的強(qiáng)心作用是通過抑制實驗鼠磷酸二酯酶及其激活劑鈣調(diào)蛋白活性，減少環(huán)磷酸腺苷（cAMP）分解，增加鈣離子內(nèi)流和肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣離子釋放，加強(qiáng)心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)來實現(xiàn)的［25］；升麻可以調(diào)節(jié)血壓、減慢心率［26］。收縮壓主要受心臟每搏輸出量及循環(huán)血量與血管系統(tǒng)容量的匹配情況的影響，舒張壓主要受心率和外周阻力的影響。有研究表明，臨床使用升陷湯能改善慢性左心力衰竭病人療效和心功能［28］。病人收縮壓升高表明參附湯合升陷湯具有益氣溫陽升陷之功，充養(yǎng)心氣和心陽，加快心率，增加心臟每搏輸出量和循環(huán)血量，從而達(dá)到明顯升高血壓的目的。

3" 典型病例

病人，男，年齡83歲，以陣發(fā)性心慌、乏力30余年，加重4 d為主訴于2022年11月2日入院。病人30年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌，心電圖（ECG）檢查顯示心房顫動，未予重視。4年前無明顯誘因心慌加重，前往醫(yī)院就診，對癥治療后癥狀緩解。2年前診斷為心力衰竭，后規(guī)律服用沙庫巴曲纈沙坦鈉片100 mg（每日2次）改善心力衰竭預(yù)后，利伐沙班片10 mg（每日1次）用于抗凝，呋塞米20 mg（每日1次）＋螺內(nèi)酯片20 mg（每日1次）利尿減輕心臟負(fù)荷，酒石酸美托洛爾25 mg（每日2次）控制心室率。4 d前病人無明顯誘因上述癥狀加重，病人為求系統(tǒng)診治收入院，入院癥見：陣發(fā)性心慌，心悸氣短，頭暈，全身乏力，神疲健忘，畏寒怕冷，雙下肢水腫，納眠差，小便短赤，大便難下，每日1次或2次。

既往史： 2011年診斷為腦梗死，遺留左側(cè)肢體活動不利；2013年阜外醫(yī)院行冠狀動脈造影，排除冠心病診斷；2018年5月前診斷有右上肢動脈栓塞及右上肢深靜脈血栓形成；有原發(fā)性甲狀腺功能減退2年；膽囊術(shù)后；胃惡性腫瘤病史3年。入院查體：體溫36 ℃，脈搏88次/min，呼吸16次/min，血壓86/53 mmHg，心界叩診略向左下擴(kuò)大，心率91次/min，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動可觸及。舌暗苔白膩，脈沉弦細(xì)。輔助檢查：2022年11月10日，B型鈉尿肽前體測定 1 850.00 pg/mL；全血肌鈣蛋白T定量測定 0.056 ng/mL；血肌酐 126.00 μmol/L。2022年11月2日心電圖顯示：心房顫動；胸部CT顯示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能大；雙肺索條；雙側(cè)胸膜輕度增厚粘連鈣化；雙側(cè)胸腔積液、右側(cè)為著，較前新見；氣管內(nèi)可見小片狀稍高密度影，痰栓可能；考慮右側(cè)氣管旁憩室；心包積液；胸10-腰3椎體及其橫突、附件、右側(cè)第12肋骨骨質(zhì)破壞，周圍可見團(tuán)塊狀軟組織密度影，轉(zhuǎn)移可能大；甲狀腺密度略不均。2022年11月4日，頸動脈超聲檢查顯示：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化，右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。心臟大血管系統(tǒng)超聲心動圖：左右心房擴(kuò)大；二尖瓣、三尖瓣反流（中量、大量）；主動脈瓣關(guān)閉不全（輕度）；心包積液（少-中量）；肺動脈收縮壓49 mmHg；肺動脈擴(kuò)張。右側(cè)下肢血管超聲檢查：右側(cè)下肢動脈硬化斑塊形成；右側(cè)下肢靜脈超聲未見明顯異常；雙側(cè)椎動脈超聲未見明顯異常。2022年11月8日，動態(tài)心電圖顯示：心房顫動，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，平均心率77次/min，最慢心率48次/min，最快心率104次/min。大于2 s的停搏1個。

中醫(yī)診斷：心力衰竭；眩暈（氣虛兼陽虛證）。西醫(yī)診斷：慢性心功能不全急性加重，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅳ級；永久性心房顫動；胃惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移可能；高脂血癥； 陳舊性腦梗死；原發(fā)性甲狀腺功能減退；上肢動脈栓塞；上肢深靜脈血栓形成；胸腔積液；心包積液；肺部感染。

西藥治療：予沙庫巴曲纈沙坦鈉片、螺內(nèi)酯片改善心力衰竭預(yù)后，利伐沙班片抗凝，呋塞米利尿，瑞舒伐他汀鈣片＋依折麥布片降脂，左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）補充甲狀腺激素，注射用泮托拉唑鈉抑酸，托拉塞米注射液利尿，注射用美羅培南＋鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液＋注射用頭孢他啶抗感染。

中醫(yī)治療以“益氣溫陽升陷”為原則，方藥為參附湯合升陷湯加減，方劑：人參片20 g，附片15 g，黃芪45 g，北柴胡6 g，升麻10 g，知母15 g，桔梗15 g，丹參30 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸30 g，酒蓯蓉15 g，白芷10 g，酒大黃10 g，石菖蒲15 g，膽南星10 g，貓爪草15 g。濃煎至100 mL，每天1劑，服用7劑。二診：病人痰熱癥狀基本改善，去白芷、膽南星、石菖蒲，余方不變，每天1劑，繼服7劑。病人服用參附湯合升陷湯前后血壓變化見圖1。

按語：本例病人為老年男性，既往心血瘀阻，心肺之氣受損，久病加重，心肺之氣逐漸衰微，水液運行失常，故聚集于四肢；肺失肅降，水液停于肺故動則氣喘，故見胸悶，結(jié)合舌暗苔白膩，脈沉弦，屬中醫(yī)“心衰”范疇，辨證為“心肺氣虛，血瘀飲停”。病人入院后，血壓較低，最低達(dá)60/30 mmHg，屬中醫(yī)“眩暈”范疇，病人氣短，全身乏力，神疲健忘，畏寒怕冷，氣虛、陽虛的癥狀較為明顯，辨證為氣虛兼陽虛證，以“益氣溫陽升陷” 為治則，予參附湯合升陷湯加減治療。病人11月16日服用參附湯合升陷湯后收縮壓明顯升高，舒張壓升高較為緩慢。《刪補名醫(yī)方論》：“補后天之氣，無如人參；補先天之氣，無如附子，此參附湯之所由立也……二藥相須，用之得當(dāng)，則能瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽于命門之內(nèi)，方之最神捷者也?！?參附湯為峻補陽氣以救暴脫之劑，有益氣回陽固脫之功，方中重用甘溫的人參，大補元氣；附子為大辛大熱之品，溫壯元陽。參附合用，上溫心陽，下補命火，中助脾土，力專而效宏，作用迅速，主治陽氣暴脫證，癥見四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脈微欲絕，大病虛極欲脫者可用本方救治。升陷湯是由補中益氣湯化裁而來，有益氣升陷之功，方中重用黃芪大補元氣，又善升陽； 配伍升麻、柴胡升陽舉陷，助黃芪舉陷升提；知母涼潤，制黃芪之溫性；桔梗為藥中舟楫，可載藥上行，直達(dá)病所，主治胸中大氣下陷證，以氣短不足以吸、脈沉遲微弱為主癥。丹參活血化瘀，雞血藤、當(dāng)歸活血補血，白芷、膽南星、石菖蒲清熱開竅豁痰、醒神益智，貓爪草化痰散結(jié)、改善微循環(huán)，病人大便干結(jié)，加用酒蓯蓉、酒大黃溫陽通便，參附湯合升陷湯共奏益氣溫陽升陷之功。

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（收稿日期：2023-03-20）

（本文編輯郭懷?。?/p>