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    王書臣教授治療重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)

    2024-12-31 00:00:00王佳興楊玉霞王瑩趙成思王書臣
    關(guān)鍵詞:重癥肌無力痿證經(jīng)驗(yàn)

    摘要" 結(jié)合重癥肌無力致病特點(diǎn),著重闡述溫陽類藥物在重癥肌無力治療中的重要作用,通過總結(jié)王書臣教授辨治重癥肌無力經(jīng)驗(yàn),歸納中醫(yī)治療重癥肌無力的優(yōu)勢。

    關(guān)鍵詞" 重癥肌無力;痿證;王書臣;經(jīng)驗(yàn)

    doi:10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.038

    重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是指因神經(jīng)-肌肉接頭之間不能產(chǎn)生足量動作電位而引發(fā)的傳遞功能障礙,臨床表現(xiàn)為局部或全身骨骼肌疲勞性無力、活動后加重、休息后緩解,多以神經(jīng)支配的骨骼肌先受累,約90%的病人有眼外肌受累[1],病情嚴(yán)重時(shí)還會累及咽喉肌、呼吸肌進(jìn)展為重癥肌無力危象,從而危及生命[2]。研究認(rèn)為其與乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor,AChR)數(shù)目降低有關(guān),突觸后膜上乙酰膽堿受體受到自身循環(huán)抗體的破壞,數(shù)量減少、形態(tài)改變,導(dǎo)致神經(jīng)接頭處傳導(dǎo)障礙,血清抗AChR抗體、抗Titin抗體和抗Ryanodine受體(RyR)抗體均有助于診斷重癥肌無力[3]。目前重癥肌無力的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,多認(rèn)為與自身抗體、免疫缺陷、胸腺占位等因素相關(guān)。重癥肌無力主要采用膽堿

    基金項(xiàng)目" 第二批北京市石景山區(qū)名中醫(yī)傳承工作室項(xiàng)目

    作者單位" 1.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院(北京 100043);2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)

    通訊作者" 王書臣,E-mail:810558865@qq.com

    引用信息" 王佳興,楊玉霞,王瑩,等.王書臣教授治療重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2024,22(19):3645-3648.

    酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白等藥物或手術(shù)治療。長期使用激素、免疫抑制劑等藥物治療,副作用大,病人不能耐受。因而,聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥治療重癥肌無力,病人依從性好,避免病情反復(fù)纏綿,臨床可以取得滿意的療效。

    1" 中醫(yī)學(xué)對無重癥肌無力的認(rèn)識

    中醫(yī)學(xué)無重癥肌無力的病名記載,但根據(jù)其肌肉萎軟乏力,萎縮退用、筋脈弛張等臨床表現(xiàn),多歸屬于“痿證”“眼瞼垂陷”“瞼廢”等范疇[4]。歷代中醫(yī)古籍中都有對重癥肌無力臨床癥狀、病因病機(jī)的相關(guān)描述,如《素問·痿論篇》[5]云:“脾氣熱則胃干而渴,肌肉不仁,發(fā)為肉痿”,指出痿證的病理因素為脾氣熱,并描述其癥狀表現(xiàn)為肌肉不仁、痿弱不用。隋代巢元方在《諸病源候論》中指出“手足不隨者,由體虛腠理開,風(fēng)氣傷于脾胃之經(jīng)絡(luò)也……脾氣弱,即肌肉虛,受風(fēng)邪所侵……致四肢肌肉無所稟受”,指出身體虛弱容易受風(fēng)邪等病理因素侵襲,邪氣作用于脾胃及其經(jīng)絡(luò),以致四肢肌肉痿弱無力,不能發(fā)揮其功能。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》[6]云:“痿者,手足痿軟而無力,百節(jié)緩縱而不收也”,“痿”同“萎”,為枯萎、消減、馳縱之意,似垂敗的草

    木,其認(rèn)為氣血在痿病發(fā)病中起重要作用,人體氣血虧虛則手足萎軟。清代黃庭鏡《目經(jīng)大成》云:“此癥視目內(nèi)如常,自覺亦無恙,只上下左右兩瞼,日夜長閉而不能開,攀開而不能眨,理有不解。嘗見患者,一行一動,以手拈起眼皮方能視,針?biāo)師o憑,以此傳老”,對重癥肌無力眼肌型的臨床癥狀進(jìn)行了細(xì)致的描述,以眼瞼下垂,不能自行抬起為表現(xiàn),但視力及眼內(nèi)結(jié)構(gòu)等無明顯波及影響。王書臣教授認(rèn)為其病位在肌肉,多與脾、肝、腎等臟腑關(guān)系密切,認(rèn)為本病初起以邪盛為主,外感風(fēng)濕等邪氣侵襲機(jī)體致病,中后期以痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物兼夾為病,故臨床多以寒熱、虛實(shí)夾雜之證為多見,治法不可偏執(zhí)一端。

    2" 治法思路

    重癥肌無力是一種獲得性自身免疫性疾病,病人常同時(shí)合并甲狀腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他自身免疫性疾病。人類機(jī)體的免疫系統(tǒng)處于一個動態(tài)平衡的狀態(tài),而這種動態(tài)平衡被多種因素打破,就會導(dǎo)致自身免疫性疾病,但目前醫(yī)學(xué)研究對于機(jī)體維持免疫平衡狀態(tài)的分子回路卻知之甚少。早在秦漢時(shí)期,我國古代醫(yī)學(xué)名著《黃帝內(nèi)經(jīng)》就指出“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始”,認(rèn)為人體作為一個有機(jī)統(tǒng)一體存在陰陽兩個方面,陰陽兩方面的動態(tài)變化保持平衡狀態(tài)是生命活力的根本,陰陽雙方通過此消彼長、相互轉(zhuǎn)化,保持協(xié)調(diào)平衡狀態(tài),陰陽失衡人就會患病。由此可以看出古代樸素的辨證哲學(xué)思想所闡述的人體陰陽兩方面對于維持機(jī)體免疫平衡發(fā)揮著重要作用,機(jī)體的免疫平衡也可以歸屬于陰陽兩方面的動態(tài)變化中。根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治思想,對于獲得性自身免疫性疾病多認(rèn)為陰陽失衡導(dǎo)致為病,因此重視調(diào)理陰陽,是中醫(yī)治療免疫性疾病的重要法則。

    清末鄭欽安著《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?],尤為推崇陽氣發(fā)揮的功能作用,指出:“醫(yī)學(xué)一途,不難于用藥,而難于識癥;亦不難于識證,而難于識陰陽”,強(qiáng)調(diào)陰陽二者,“陽重于陰”,“陽主陰從”的重要地位,臨證全在陰陽上下功夫。江浙名醫(yī)祝味菊重視機(jī)體陽氣在生理、病理、預(yù)后中的重要地位,認(rèn)為“陽為生之本”,機(jī)體自身的免疫力、抵抗力等皆與人體的陽氣密切相關(guān)[8]。結(jié)合歷代醫(yī)家的觀點(diǎn),對于重癥肌無力的治療,王書臣教授重視提振陽氣,取《內(nèi)經(jīng)》少火生氣之意,善用溫陽藥物以補(bǔ)火生土,益火之源使陽氣振奮,起到溫陽通經(jīng),化痰開郁的作用,增強(qiáng)機(jī)體抵抗病邪的能力。

    王書臣教授是全國第五批名老中醫(yī),北京市第四批名老中醫(yī)專家,從事中醫(yī)臨床工作50余年,擅長治療內(nèi)科、自身免疫病等疑難雜病,臨床注重識病辨證,善用經(jīng)方化裁,重視藥物量效配伍,對于多種內(nèi)科疾病治療有獨(dú)到見解。臨床根據(jù)重癥肌無力病人的病情分期和特征,權(quán)衡虛實(shí)、寒熱主次,采用寒熱并用,升陽益氣,化痰祛瘀,溫補(bǔ)脾腎等諸法,取效確切。茲將具體診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    2.1 "寒熱并用,祛風(fēng)除濕

    重癥肌無力起病多見手足痿軟無力,逐漸發(fā)展出現(xiàn)肢體筋脈遲緩,日久以致肌肉萎縮的一種難治性病證[9]。其臨床突出特性為癥狀的波動性和疲勞現(xiàn)象,具有風(fēng)邪善行數(shù)變的致病特點(diǎn)[10]。中醫(yī)認(rèn)為其病屬本虛標(biāo)實(shí),病因?yàn)樗伢w不足,外感風(fēng)濕熱毒邪,情志內(nèi)傷等而發(fā)病,初期邪盛,治當(dāng)溫清并用,祛風(fēng)除濕通絡(luò)。方以半夏瀉心湯合絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、桂枝、細(xì)辛、威靈仙等加減為主,方中以辛溫之半夏散結(jié)除痞化痰,辛熱之干姜以溫中散寒,佐以黃芩、黃連之苦寒以泄熱燥濕祛痰,寒熱平調(diào),辛開苦降,條暢中焦氣機(jī),同時(shí)佐以威靈仙、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤祛風(fēng)勝濕通絡(luò),桂枝、細(xì)辛祛風(fēng)通竅。裴正學(xué)教授臨床以桂枝芍藥知母湯為主方加川草烏、細(xì)辛、馬錢子、雷公藤等治療重癥肌無力等自身免疫性疾患,具有免疫調(diào)節(jié)作用,防止重癥肌無力進(jìn)一步發(fā)展[9,11]。此外,蟲類藥功善走竄,具有息風(fēng)解痙、祛痰通絡(luò)等功效,臨證應(yīng)用多起效迅速,常配伍全蝎、僵蠶、蜈蚣、地龍等祛邪搜風(fēng)剔絡(luò)。王書臣教授認(rèn)為全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、蟬蛻等為蟲類走竄之品,其性善飛行,或善爬行疏土,臨床用藥取其祛瘀通經(jīng),息風(fēng)解痙之效,配伍用之,效果明顯。

    2.2" 升陽益氣,化痰祛瘀

    對于中期重癥肌無力病人,治當(dāng)升陽益氣,化痰祛瘀為法。方以補(bǔ)陽還五湯加減合白芥子、山慈菇、僵蠶、皂角刺、水蛭、土鱉蟲等,以重用黃芪補(bǔ)中益氣升陽為君藥,當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血和營為臣藥,與黃芪合用共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血之效,配伍桃仁、紅花活血化瘀,佐以地龍通經(jīng)活絡(luò)。其次,在益氣升陽的同時(shí)配伍辛溫之白芥子、僵蠶、皂角刺以祛風(fēng)化痰,辛寒之山慈菇清熱解毒散結(jié),土鱉蟲、水蛭破血通經(jīng),有調(diào)節(jié)免疫、抗血栓的作用。王書臣教授重視人體陽氣的生理功能,其認(rèn)為僅僅使用清熱涼血、活血化瘀等藥物,忽視陰陽寒熱辨證,不僅不能起到治療作用,反而會傷及陽氣導(dǎo)致病情反復(fù),臨床常用半夏、干姜、細(xì)辛、制附子、炙麻黃等藥物取其“治熱以寒,溫而行之”之意,治病立法重在溫陽化氣,重用黃芪益氣升陽,改善病人容易疲勞、肌肉無力等癥狀,配伍麥冬、五味子等生津滋陰、補(bǔ)腎寧心,以防溫燥傷陰。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授治療重癥肌無力病人以黃芪為君藥,用量最高達(dá)240 g,達(dá)到補(bǔ)氣升陽治療肢體廢痿的作用[12]。鄧鐵濤教授認(rèn)為本病病因可歸納為先天稟賦不足,后天失調(diào),或情志刺激,或外邪所傷,或疾病失治,或病后失養(yǎng),導(dǎo)致脾胃氣虛,漸而成虛成損[13]。朱文增教授認(rèn)為肺脾腎三臟陽氣虧虛為重癥肌無力的基本病機(jī),重視痰濕、瘀血、外邪等致病因素在發(fā)病中的關(guān)鍵作用,提倡運(yùn)用益氣溫陽之法治療重癥肌無力,并重視活血通絡(luò)、固表祛風(fēng)、燥濕祛痰藥物的配合應(yīng)用[14]。

    2.3" 溫補(bǔ)脾腎,通經(jīng)活絡(luò)

    王書臣教授認(rèn)為重癥肌無力后期,隨著病情反復(fù),病程遷延,逐漸出現(xiàn)脾腎陽氣虛損的病理狀態(tài)。正如周紹華教授認(rèn)為久病陽氣虛損是本病的重要病機(jī),其認(rèn)為脾腎陽氣虛損,鼓動無力,陽氣上達(dá)困難,導(dǎo)致疾病后期反復(fù)遷延難愈[15-16]。本病后期治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎,通經(jīng)活絡(luò)。方以烏梅湯合二仙湯加減,其中仙茅,味辛性熱,歸腎經(jīng),有溫腎壯陽、祛寒除濕之功,仙靈脾,味辛甘,性溫,歸腎、肝經(jīng),也有溫腎壯陽、祛風(fēng)除濕之效。張運(yùn)克教授在治療本病時(shí)健脾與補(bǔ)肝腎兼顧,臨床以補(bǔ)中益氣湯加減為法,配伍杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,仙茅、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽,隨癥化裁[17]。裴正學(xué)教授[11]認(rèn)為后期脾腎陽虛者宜溫補(bǔ)肝腎,主張益火之源以消陰翳,臨證以桂附地黃湯加減,出現(xiàn)筋脈遲緩,肌肉萎縮則用裴氏振痿湯,配伍蟲類藥物如僵蠶,全蝎,蜈蚣等。總之,對于后期出現(xiàn)陽氣虛損,虛實(shí)夾雜的病人,在祛邪的同時(shí),重視扶陽,補(bǔ)益陽氣,可以取得良好的療效。

    3" 驗(yàn)案舉隅

    病人,男,66歲,2023年12月3日初診。主訴:“間斷四肢乏力10年余,再發(fā)加重1年余”就診于我院門診?,F(xiàn)病史:病人10年余前無明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力,站立及行走乏力,容易疲勞,活動、勞累后乏力明顯,伴眼瞼下垂,吞咽無力,晨輕暮重,當(dāng)時(shí)于北京某大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療,確診為“重癥肌無力,胸腺瘤”,自訴當(dāng)時(shí)給予丙種球蛋白靜脈輸注,胸腺瘤切除治療,癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后間斷口服溴比斯的明治療,病情控制平穩(wěn)。1年余前病人訴新型冠狀病毒感染后,上述癥狀再次加重,四肢走路乏力,伴雙眼瞼下垂,容易疲勞,服用溴比斯的明片,癥狀時(shí)輕時(shí)重,未服用醋酸潑尼松等藥物,口干口苦,四肢怕涼,納食一般,睡眠差。為求進(jìn)一步診治,遂來診。既往史:高脂血癥病史10年余,間斷口服他汀類藥物降脂治療。中醫(yī)望、聞、切診:精神可,面色晦暗,體形中等,言語清晰,口無異味,舌紅,苔黃膩,脈沉細(xì)弦。神經(jīng)系統(tǒng)查體示:意識清楚,面部痛、觸覺正常,雙側(cè)額紋對稱,雙眼閉目無力,四肢肌力V級,肌張力正常,雙側(cè)巴氏征(-)。輔助檢查示:右眼眼肌疲勞試驗(yàn)陽性。右眼新斯的明試驗(yàn)陽性。西醫(yī)診斷:重癥肌無力;胸腺瘤術(shù)后;高脂血癥。中醫(yī)診斷:痿證,辨證為脾腎虧虛,上熱下寒。治療以平調(diào)寒熱、溫補(bǔ)脾腎為法。處方:烏梅20 g,細(xì)辛3 g,桂枝10 g,制附子20 g,黨參15 g,川椒10 g,當(dāng)歸12 g,黃連10 g,黃柏10 g,炙甘草10 g,仙茅10 g,仙靈脾15 g,炙黃芪40 g,白蒺藜10 g,威靈仙10 g,茯苓15 g,石菖蒲10 g,遠(yuǎn)志10 g,五味子10 g,桃仁10 g,紅花10 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。2023年12月10日二診:服藥后四肢乏力較前好轉(zhuǎn),雙眼瞼抬舉無力較前改善,口苦減輕,四肢怕冷減輕,納可,二便調(diào),舌紅,苔薄黃,脈沉。故上方去威靈仙、炙甘草,加香附15 g。7劑,水煎服。2023年12月17日三診:四肢乏力時(shí)間縮短,疲勞感減輕,雙眼瞼抬舉無力減輕,手足發(fā)涼改善,服藥后出現(xiàn)過胃脘部不適,納眠尚可,二便調(diào)。舌紅,苔膩,脈沉。處方:上方去桃仁、紅花,改黃芪60 g,加全蝎10 g、水蛭6 g。7劑,水煎服。病人每周定期來診,守上方為主進(jìn)行加減用藥,生黃芪劑量維持在60 g左右,病人未出現(xiàn)頭暈、口干舌燥、血壓升高等副作用,四肢乏力緩解如常人,無入睡困難等不適,溴比斯的明逐漸減量至60 mg,每日2次,門診定期隨診,長期用藥,病情控制良好。

    按:方中制附子、仙茅、仙靈脾、桂枝、細(xì)辛等溫腎助陽等藥物使用,旨在溫陽祛濕散寒,其次以辛溫之力使藥物布散全身發(fā)揮作用,臨床注意久煎以防止附子毒性。此病人由于有清熱藥物佐制,病人服用中藥后,并無氣火上沖之虞,脾腎陽氣虧虛的表現(xiàn)逐漸改善,同時(shí)加用全蝎、水蛭等活血化瘀通經(jīng)活絡(luò),以防肢體出現(xiàn)筋脈弛緩,肌肉廢用等情況。

    4" 小" 結(jié)

    綜上分析,王書臣教授在重癥肌無力的治療中,首先注重病證結(jié)合,在活血祛風(fēng)、化痰通絡(luò)、調(diào)和寒熱等用藥基礎(chǔ)上,兼顧溫補(bǔ)陽氣,以期調(diào)節(jié)機(jī)體免疫?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出多種中藥成分具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用,其中黃芪中的槲皮素、山柰酚等活性成分能夠參與重癥肌無力的治療,其生物學(xué)過程可涉及神經(jīng)遞質(zhì)、類固醇激素受體、生長因子受體等多個機(jī)制[18]。其次,權(quán)衡主次,本病屬虛實(shí)夾雜為患,陽氣虛損是重要病機(jī),在扶陽固本的同時(shí),重視祛邪,給邪氣以出路。最后,分期論治,根據(jù)病程將本病分為初期、中期、后期,初期邪盛,宜祛風(fēng)通絡(luò),中期中氣虧虛者宜健脾益氣升陽,后期脾腎陽虛者宜溫補(bǔ)脾腎,兼以祛痰化瘀。王書臣教授認(rèn)為重癥肌無力病情容易反復(fù),難以根治,臨床上根據(jù)病人自身的狀況及對藥物的反應(yīng),可有不同的治療方案和藥物,運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療可以減輕病人的臨床癥狀,改善病人化驗(yàn)指標(biāo),也可以降低藥源性損傷發(fā)生,充分體現(xiàn)中醫(yī)藥對于自身免疫性疾病的特色優(yōu)勢。

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    (收稿日期:2024-05-10)

    (本文編輯郭懷印)

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    《臨證指南醫(yī)案》論痿證之成因與奇脈診治
    胸腔鏡下手術(shù)治療胸腺瘤合并重癥肌無力療效
    1例重癥肌無力合并咳嗽變異性哮喘及肺部感染患者的用藥分析
    血漿置換在重癥肌無力患者治療中的應(yīng)用效果分析
    規(guī)范化護(hù)理干預(yù)在重癥肌無力患者中的臨床價(jià)值
    當(dāng)你遇見了“零經(jīng)驗(yàn)”的他
    都市麗人(2015年4期)2015-03-20 13:33:22
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