不同類型顱內(nèi)壓監(jiān)測下梯度減壓術(shù)在重型顱腦損傷并腦疝患者中的應(yīng)用對比研究

【摘要】 目的 探討腦室型顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測與單純型ICP監(jiān)測下梯度減壓術(shù)在重型顱腦損傷（sTBI）并腦疝患者中的應(yīng)用效果。方法 選取海南西部中心醫(yī)院神經(jīng)外科2021年6月—2023年6月收治的86例sTBI并腦疝患者為研究對象，隨機數(shù)字表法分為A組（n=43）、B組（n=43）。比較兩組圍術(shù)期并發(fā)癥、甘露醇應(yīng)用劑量及時間、近期療效、遠期療效、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 A組急性惡性腦膨出、遲發(fā)性血腫發(fā)生率低于B組（P＜0.05）；A組甘露醇應(yīng)用劑量低于B組，應(yīng)用時間短于B組（P＜0.05）；A組術(shù)后24 h瞳孔恢復(fù)率低于B組，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分高于B組（P＜0.05）；兩組遠期療效無顯著差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論 相較于單純型ICP監(jiān)測，腦室型ICP監(jiān)測下梯度減壓術(shù)應(yīng)用于sTBI并腦疝患者，可降低急性惡性腦膨出、遲發(fā)性血腫發(fā)生率，優(yōu)化甘露醇使用情況，改善近期預(yù)后，且未增加術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 腦室型；單純型；顱內(nèi)壓監(jiān)測；梯度減壓術(shù)；重型顱腦損傷；腦疝

【中圖分類號】 R651" 【文獻標志碼】 B" 【文章編號】 1672-7770（2024）06-0668-05

Comparative study of gradient decompression under different types of intracranial pressure monitoring in patients with severe craniocerebral injury and cerebral herniation DENG Renqiang， GUO Zhilin， LIANG Dingxing， WU Yunqiao. Department of Neurosurgery， Hainan Western Central Hospital， Danzhou 571700， China

Abstract：" Objective To investigate the effect of gradient decompression under ventricular intracranial pressure（ICP） monitoring and simple ICP monitoring in patients with severe traumatic brain injury（sTBI） and cerebral herniation. Methods Eighty-six patients with sTBI and cerebral herniation admitted to the Department of Neurosurgery， Hainan Western Central Hospital from June 2021 to June 2023 were selected as the research subjects， and were divided into group A（n=43） and group B（n=43） by random number table method. Perioperative" complications， dose and time of mannitol， short-term efficacy， long-term efficacy and postoperative complications were compared between the two groups. Results The incidence of acute malignant encephalocele and delayed hematoma in group A was lower than that in group B（Plt;0.05）. The applied dose of mannitol in group A was lower than that in group B， and the applied time was shorter than that in group B（Plt;0.05）. Postoperative 24 h pupil recovery rate in group A was lower than that in group B， and Glasgow coma scale（GCS） score was higher than that in group B（Plt;0.05）. There was no significant difference in long-term efficacy between the two groups（Pgt;0.05）. The incidence of postoperative complications was not significantly different between the two groups（Pgt;0.05）." Conclusions Compared with simple ICP monitoring， gradient decompression under ventricular ICP monitoring in sTBI patients with cerebral herniation can reduce the incidence of acute malignant encephalocele and delayed hematoma， optimize the use of mannitol， improve the short-term prognosis， and do not increase postoperative complications.

Key words： ventricle type; simple type; intracranial pressure monitoring; gradient decompression; severe craniocerebral injury; cerebral herniation

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是神經(jīng)外科常見危急重癥，致殘率和病死率均較高，尤其合并腦疝者，病死率可達60.0%～84.6%^［12］。sTBI并腦疝治療關(guān)鍵在于盡早解除占位，有效降低顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）^［3］。標準大骨瓣減壓術(shù)是公認的挽救sTBI患者生命的標準術(shù)式，但對于合并腦疝的sTBI患者，術(shù)中有可能損傷腦膜導(dǎo)致患者致殘，影響其預(yù)后^［4］。梯度減壓術(shù)是針對急性腦膨出的手術(shù)技術(shù)改進，精髓在于快速有效減壓；多項研究證實，其可有效降低sTBI圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后^［56］。ICP監(jiān)測可持續(xù)動態(tài)記錄ICP值，盡早發(fā)現(xiàn)sTBI患者病情變化，指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后^［7］。目前，ICP監(jiān)測下梯度減壓術(shù)已在sTBI治療中取得較好效果^［8］。美國強生公司Codman ICP監(jiān)護儀及ICP監(jiān)測探頭在中國被廣泛使用，探頭分為單純型與腦室型，其中腦室型在監(jiān)測ICP的同時也可盡早釋放腦脊液，緩解高ICP^［9］。目前，關(guān)于腦室型ICP與單純型ICP在sTBI并腦疝中的對照研究較少。基于此，本研究納入海南西部中心醫(yī)院神經(jīng)外科2021年6月—2023年6月收治的86例sTBI并腦疝患者，探討腦室型ICP與單純型ICP監(jiān)測下梯度減壓術(shù)在sTBI并腦疝患者中的應(yīng)用效果，旨在為sTBI并腦疝患者合理選擇ICP探頭提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入86例sTBI并腦疝患者，隨機數(shù)字表法分為A組（n=43）、B組（n=43）。兩組性別、年齡、腦疝原因、瞳孔散大側(cè)別、合并對側(cè)顱腦損傷、術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評分、發(fā)病至開顱時間、初始ICP值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。納入標準：（1）均符合sTBI診斷標準^［10］；（2）患者出現(xiàn)意識障礙、瞳孔改變等腦疝癥狀；（3）有手術(shù)指征；（4）患者近期未進行過手術(shù)；（5）患者的臨床資料完整。排除標準：（1）腎、肝、肺、心等臟器嚴重損傷［簡明損傷定級標準（abbreviated injury scale，AIS）與創(chuàng)傷嚴重程度（injury severity score，ISS）評分≤25分］；（2）患者的神經(jīng)損傷；（3）患者同時服用抗凝藥物；（4）患者免疫功能障礙。

1.2 方法 兩組入院后均入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室，監(jiān)測生命體征，有建立人工氣道指征者行氣管插管，有機械通氣指征者予呼吸機輔助呼吸。入院后8 h內(nèi)在清潔手術(shù)室對患者實施全麻下梯度減壓術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室后保持仰臥位，在標準大骨瓣減壓術(shù)的額部位置做切口，并在Korcher點進行鉆孔，建立引流管通路并在皮下埋設(shè)。其中A組患者將穿刺針送至疝側(cè)的腦室額角（4～6 cm）并植入腦室型ICP探頭，B組將單純型ICP探頭放于疝側(cè)腦實質(zhì)內(nèi)深度2 cm左右，所有患者均測量初始ICP值并引流腦脊液，直至ICP值降為原始值的2/3（10～15 mmHg/10 min）。根據(jù)減壓需求進行開顱手術(shù)，并根據(jù)ICP值采取相應(yīng)減壓措施。若ICP值正常或略有升高患者，直接完全切開硬腦膜，移除損傷組織與血腫，確認無出血后關(guān)閉顱腔；對于ICP值中度升高患者，先行部分切開硬腦膜，清除嚴重挫裂傷及血腫，待ICP值恢復(fù)正常，再完全切開硬腦膜移除剩余損傷組織；對于ICP值重度升高或急劇惡化患者，立即完全切開硬腦膜同時查明原因，必要時進行血腫清除。兩組術(shù)后均收入神經(jīng)外科重癥病房，A組根據(jù)術(shù)后ICP值使用腦脊液引流聯(lián)合甘露醇控制ICP，B組根據(jù)術(shù)后ICP值使用甘露醇控制ICP，對于出現(xiàn)甘露醇相關(guān)并發(fā)癥的患者應(yīng)停用甘露醇并改用甘油果糖、高滲鹽水、利尿劑或β-七葉皂苷鈉持續(xù)脫水。具體手術(shù)過程及ICP監(jiān)測情況見圖1。

1.3 觀察指標 （1）圍術(shù)期并發(fā)癥（急性惡性腦膨出、遲發(fā)性血腫），急性惡性腦膨出診斷標準為術(shù)中出現(xiàn)進行性腦膨出，予脫水劑、過度通氣等措施無效，并符合以下任一點：①腦組織膨出骨窗內(nèi)緣＞1 cm，腦搏動消失或減弱，腦組織無法還納；②腦組織膨出骨窗內(nèi)緣＜1 cm，計算機斷層掃描（computed tomography，CT）證實有遲發(fā)性血腫；（2）甘露醇應(yīng)用劑量及時間；（3）近期療效（術(shù)后24 h瞳孔恢復(fù)率、GCS評分）；（4）遠期療效，術(shù)后3個月采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分評估，1～2分為預(yù)后差，3～5分為預(yù)后良好；（5）術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 25.0，計數(shù)資料以例數(shù)描述，χ2檢驗，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以均數(shù)±標準差（x-±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)對比采用配對t檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期并發(fā)癥 A組急性惡性腦膨出、遲發(fā)性血腫發(fā)生率低于B組（P＜0.05）。見表2。

2.2 甘露醇應(yīng)用劑量及時間 A組甘露醇應(yīng)用劑量低于B組，應(yīng)用時間短于B組（P＜0.05）。見表3。

2.3 近期療效" A組術(shù)后24 h瞳孔恢復(fù)率、GCS評分均高于B組（P＜0.05）。見表4。

2.4 遠期療效 兩組遠期療效無顯著差異（P＞0.05）。見表5。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 兩組術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。見表6。

3 討 論

標準大骨瓣減壓術(shù)是sTBI患者常用手術(shù)方式，但sTBI并腦疝顱內(nèi)感染，可能會造成腦脊液分泌過多，從而誘發(fā)腦積水，導(dǎo)致惡性腦膨出^［1112］。梯度減壓術(shù)是逐步減壓的開顱方式，避免灌注壓急劇增加，減輕缺血再灌注損傷和腦腫脹，降低惡性腦膨出風險^［13］。多項研究證實，梯度減壓術(shù)可有效減少sTBI患者開顱術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生^［1415］。

ICP可持續(xù)動態(tài)記錄sTBI患者ICP值，早期提示顱內(nèi)進展性病情變化，指導(dǎo)臨床治療，對患者預(yù)后改善具有重要意義^［16］。與單純梯度減壓術(shù)相比，ICP監(jiān)測下梯度減壓術(shù)可全程為術(shù)者提供ICP數(shù)值參考，指導(dǎo)手術(shù)方案進行，具備重要臨床價值^［17］。Wang等^［18］通過對控制性減壓進行量化處理，使腦膨出、遲發(fā)性血腫發(fā)生率分別下降17.2%、7.8%。趙衛(wèi)平等^［19］的研究顯示，ICP監(jiān)測下階梯減壓技術(shù)應(yīng)用于sTBI患者，可更好控制術(shù)中腦膨出、急性腦腫脹發(fā)生，緩解高ICP。張尚明等^［20］的研究表明，腦室型ICP監(jiān)測可量化減壓梯度數(shù)值，為術(shù)者提供術(shù)中參考和預(yù)后預(yù)測，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。ICP監(jiān)測探頭分為單純型與腦室型，單純型放置于硬膜下、腦實質(zhì)內(nèi)，腦室型放置在腦室內(nèi)。本研究比較了腦室型ICP與單純型ICP監(jiān)測下梯度減壓術(shù)在sTBI并腦疝患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示A組急性惡性腦膨出及遲發(fā)性血腫發(fā)生率低于B組，提示腦室型ICP監(jiān)測下梯度減壓術(shù)可一定程度減少急性惡性腦膨出及遲發(fā)性血腫發(fā)生。分析原因在于腦室型sTBI監(jiān)測探頭帶有引流管，可盡早釋放腦脊液，減少顱腔內(nèi)容物，降低ICP，且早期減壓后硬膜仍比較完整，有效保護顱內(nèi)容物，更好地保證腦灌注壓，減少急性惡性腦膨出及遲發(fā)性血腫發(fā)生。

甘露醇是目前應(yīng)用最廣泛的脫水劑之一，在治療腦水腫、降低ICP方面效果顯著^［2122］。但甘露醇用藥后可產(chǎn)生水電解質(zhì)紊亂、高滲性腎病、血栓性靜脈炎等多種并發(fā)癥，尤其在sTBI患者中，甘露醇用量被認為是急性腎功能不全獨立的危險因素^［23］。因此，應(yīng)用甘露醇降低ICP時應(yīng)嚴格控制藥物用量，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。而ICP監(jiān)測可量化ICP高低，使脫水劑使用個體化，減少其使用劑量，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率^［24］。本研究結(jié)果顯示，A組甘露醇應(yīng)用劑量低于B組，應(yīng)用時間短于B組，提示腦室型ICP監(jiān)測下梯度減壓術(shù)可減少甘露醇使用量及使用時間。腦室內(nèi)ICP監(jiān)測得出的ICP數(shù)據(jù)最準確，被認為是ICP監(jiān)測的“金標準”，且早期腦脊液引流為控制顱高壓的有效手段，同時術(shù)后腦脊液引流聯(lián)合甘露醇控制ICP，進而有效減少脫水劑使用劑量，縮短使用時間^［25］。

本研究顯示，A組術(shù)后24 h瞳孔恢復(fù)率低于B組，GCS評分高于B組，提示腦室型ICP監(jiān)測下梯度減壓術(shù)早期療效更理想。分析原因在于ICP與顱腔內(nèi)容物密切相關(guān)，ICP隨內(nèi)容物體積增加而升高，當內(nèi)容物體積增加到某個臨界點時，輕微增加即可引起ICP急劇升高^［26］。腦室型ICP監(jiān)測技術(shù)在梯度減壓術(shù)前通過引流腦脊液，降低ICP峰值，減輕環(huán)池壓力及腦干擺動，更早解除動眼神經(jīng)壓迫，并緩解“壓力-容積”曲線惡性循環(huán)^［27］。另外，單純型ICP監(jiān)測、腦室型ICP監(jiān)測下梯度減壓術(shù)應(yīng)用于sTBI并腦疝患者，遠期療效無顯著差異，考慮sTBI并腦疝患者遠期預(yù)后與病灶位置、受傷機制、合并傷、并發(fā)癥管理等多種因素有關(guān)。另外，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，提示腦室內(nèi)ICP監(jiān)測并未增加患者術(shù)后并發(fā)癥。

綜上可知，相較于單純型ICP監(jiān)測，腦室型ICP監(jiān)測下梯度減壓術(shù)應(yīng)用于sTBI并腦疝患者，可降低急性惡性腦膨出、遲發(fā)性血腫發(fā)生率，優(yōu)化甘露醇使用情況，改善近期預(yù)后，且未增加術(shù)后并發(fā)癥。本研究的不足之處在于，本研究為單中心研究，入組病例數(shù)少，且手術(shù)操作的ICP界值尚無統(tǒng)一標準，有待后續(xù)研究進一步完善。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：鄧任強負責實施研究過程和論文撰寫；郭智霖負責文獻調(diào)研、整理和研究指導(dǎo)；梁定興負責實施研究過程和數(shù)據(jù)收集；吳運橋負責實施研究過程和統(tǒng)計分析。

［參" 考"" 文"" 獻］

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基金項目：海南省衛(wèi)生健康行業(yè)科研項目（21A200376）