緊急氣管插管對(duì)重型顱腦損傷患者在院前急救中的意義

賴偉林++++++陳怡文++++++邱文芳

[摘要]目的 探討緊急氣管插管對(duì)提高重型顱腦損傷患者院前急救成功率的臨床意義。方法 選取2010年1月～2014年12月院前急救中重型顱腦損傷且符合入組條件的患者172例進(jìn)行研究，將所有研究對(duì)象按照入院時(shí)間奇偶數(shù)分為兩組：院前緊急氣管插管組86例，入院后常規(guī)氣管插管組86例，比較兩組的GOS預(yù)后評(píng)定結(jié)果。結(jié)果 院前緊急氣管插管組GOS預(yù)后評(píng)定良好率、中度殘疾率、植物狀態(tài)率分別為13.95%、41.86%，8.14%，常規(guī)氣管插管組患者GOS預(yù)后評(píng)定良好率、中度殘疾率、植物狀態(tài)率分別為4.65%、24.42%、20.93%，院前緊急氣管插管組良好率、中度殘疾率明顯高于常規(guī)氣管插管組，植物狀態(tài)率明顯低于常規(guī)氣管插管組（P<0.05）。結(jié)論 在院前急救中對(duì)重型顱腦損傷患者盡早緊急氣管插管，可大大降低其死亡率和致殘率。

[關(guān)鍵詞]氣管插管；重型顱腦損傷；院前急救；GOS評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（b）-0048-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical significance of emergency tracheal intubation in improving the success rate of pre-hospital first aid for patients with severe craniocerebral injury.Methods 172 qualified cases with severe craniocerebral injury in pre-hospital first aid from January 2010 to December 2014 were selected and studied and they were divided into two groups according to the odd and even number of admission time：pre-hospital emergency tracheal intubation group （86 cases） and post-hospital routine tracheal intubation group after admission （86 cases）.The result of GOS prognosis evaluation was compared between two groups.Results Good rate，moderate disability rate and plantation state rate for GOS prognosis evaluation in pre-hospital emergency tracheal intubation group was 13.95%，41.86% and 8.14% and it was 4.65%，24.42% and 20.93% respectively in post-hospital routine tracheal intubation group.Good rate and moderate disability rate of pre-hospital emergency tracheal intubation group was significantly higher than that of post-hospital routine tracheal intubation group，while the plantation state rate of pre-hospital emergency tracheal intubation group was significantly lower than that of post-hospital routine tracheal intubation group （P<0.05）.Conclusion Emergency tracheal intubation applied in the pre-hospital emergency for patients with severe craniocerebral injury as soon as possible can greatly reduce the mortality and disability rate of patients.

[Key words]Tracheal intubation；Severe craniocerebral injury；Pre-hospital first aid；GOS score

在當(dāng)今經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的社會(huì)中，隨著現(xiàn)代化交通工具的普及和建筑事業(yè)的發(fā)展，交通事故和其他意外傷害所致重型顱腦損傷的數(shù)目在逐年上升。重型顱腦損傷患者病情發(fā)展快、復(fù)雜多變、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、致殘率和病死率高。重型顱腦損傷的高致死率和高致殘率除與顱腦損傷本身有直接關(guān)系外，還與顱腦損傷嘔吐引起的誤吸、窒息、神經(jīng)性肺水腫、缺少有效通氣導(dǎo)致的低氧血癥有密切關(guān)系?；颊呤軅?0 min是決定生死的關(guān)鍵，在這個(gè)時(shí)間段如果給予積極的治療，可避免患者出現(xiàn)死亡或殘疾，所以早期進(jìn)行治療很關(guān)鍵。近5年來，我急救中心在院前急救中實(shí)施靜脈復(fù)合丙泊酚麻醉并在可視喉鏡下行緊急氣管插管術(shù)，接氧氣或呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，建立人工氣道，防止誤吸和窒息，改善通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，取得一定效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2014年12月院前急救中重型顱腦損傷且符合入組條件的患者172例進(jìn)行研究，按照入院時(shí)間奇偶數(shù)將患者分為兩組，院前緊急氣管插管組86例，其中男性患者46例，女性患者40例，年齡22～68歲，平均（41.5±9.5）歲；疾病類型：開放性顱腦損傷26例，硬膜下血腫15例，硬膜外血腫15例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫例13，腦干損傷12例，其他5例；入院后常規(guī)氣管插管組86例，其中男性患者44例，女性患者42例，年齡最19～65歲，平均（42.9±7.8）歲；疾病類型：開放性顱腦損傷29例，硬膜下血腫14例，硬膜外血腫12例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫例15，腦干損傷10例，其他6例。兩組患者的年齡、性別、疾病類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分均為3～8分；②所有患者入院時(shí)間均在傷后2 h內(nèi)，且所有患者均在入院后經(jīng)頭部CT確診；③所有患者均未合并其他嚴(yán)重外傷或慢性器質(zhì)性疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除GCS評(píng)分<3分或>8分者；②排除受傷時(shí)間超過2 h者；③排除合并其他嚴(yán)重外傷或慢性器質(zhì)性疾病的患者；④排除患者家屬不同意參與本次研究者。

1.3治療方法

患者均常規(guī)采用脫水降低顱內(nèi)壓、止血、抗感染、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、增加腦營(yíng)養(yǎng)、低溫護(hù)腦及對(duì)癥支持治療。院前緊急氣管插管組在傷后只要出現(xiàn)下列癥狀之一即刻予復(fù)合丙泊酚1.5～2.0 mg靜脈注射達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，然后在可視喉鏡下行緊急氣管插管：①呼吸困難，頻繁嘔吐；②昏迷；③呼吸道梗阻；④咳嗽反射減弱；⑤口鼻腔出血或出現(xiàn)腦脊液漏[1]。入院后常規(guī)氣管插管組在治療過程中出現(xiàn)下列癥狀時(shí)予氣管插管：①呼吸節(jié)律異常，呼吸頻率>30次/min或<10次/min，或出現(xiàn)嘆氣樣及點(diǎn)頭樣呼吸等無效呼吸表現(xiàn)；②經(jīng)面罩給氧后，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg，脈搏血氧飽和度（SpO2）持續(xù)<90%；③氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<200 mmHg[2]。插管成功后均接氧氣或呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

傷后6個(gè)月采用GOS預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，分為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)、死亡5個(gè)等級(jí)。良好：評(píng)分為5分，患者可正常生活，無明顯殘疾；中度殘疾：評(píng)分為4分；勉強(qiáng)能獨(dú)立生活；重度殘疾：評(píng)分為3分，不能獨(dú)立生活，需要人照顧；植物狀態(tài)，評(píng)分為2分，無意識(shí)，有心跳、呼吸；死亡：6個(gè)月內(nèi)死于顱腦損傷和其并發(fā)癥[2]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

院前緊急氣管插管組GOS預(yù)后評(píng)定良好率、中度殘疾率明顯高于常規(guī)氣管插管組，而植物狀態(tài)率明顯低于常規(guī)氣管插管組（P<0.05）（表1）。

3討論

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起的腦組織損傷，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐、肢體癱瘓、失語、感覺障礙、偏盲等，顱底骨折可出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏；腦干損傷可出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)障礙、去大腦強(qiáng)直，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝危及生命[3-4]，顱腦損傷后常出現(xiàn)廣泛腦水腫、腦腫脹，造成腦缺血缺氧性改變，同時(shí)由于患者常伴有意識(shí)障礙，口腔分泌物、嘔吐物、腦脊液漏等可造成誤吸，導(dǎo)致呼吸功能損害而形成低氧血癥，低氧血癥對(duì)患者造成第二次打擊，誘發(fā)全身炎癥介質(zhì)瀑布樣反應(yīng)和自由基對(duì)機(jī)體的損害，重型顱腦損傷患者院前呼吸暫停或發(fā)紺幾乎占50%，院前低氧血癥與致殘率、病死率增高密切相關(guān)[5-6]。輕者可能出現(xiàn)殘疾而使生活無法自理，重者植物狀態(tài)甚至死亡，腦對(duì)缺氧的敏感性很強(qiáng)，能耐受缺氧時(shí)間僅在5 min之內(nèi)，超限會(huì)引起大腦不可逆死亡[7-8]，所以院前緊急氣管插管至關(guān)重要，可以保持呼吸道通暢、改善氧合，避免低氧和高碳酸血癥加劇腦水腫[9]。考慮重型顱腦損傷患者伴有昏迷、抽搐、躁動(dòng)等，損傷重，病情變化快，而且嗆咳可能加重腦缺氧和升高顱內(nèi)壓，在最短時(shí)間內(nèi)先予復(fù)合丙泊酚靜脈注射達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，然后在可視喉鏡下行緊急氣管插管，提高了插管成功率[10-12]。插管成功后接氧氣或呼吸機(jī)，通過控制呼吸、保證氧供、減少二氧化碳蓄積、減少腦血管擴(kuò)張，從而降低顱內(nèi)壓。行氣管插管后可預(yù)防誤吸、對(duì)于突發(fā)呼吸心跳驟停者便于立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，還有利于患者轉(zhuǎn)運(yùn)[13-15]。本研究結(jié)果顯示，院前緊急氣管插管組GOS預(yù)后評(píng)定良好率、中度殘疾率明顯高于常規(guī)氣管插管組，植物狀態(tài)率明顯低于常規(guī)氣管插管組（P<0.05），說明院前急救中對(duì)重型顱腦損傷患者盡早進(jìn)行緊急氣管插管，可大大降低其死亡率和致殘率。

總之，重型顱腦損傷患者的預(yù)后與患者的年齡、損傷部位和性質(zhì)、損傷程度和開始救治時(shí)間有關(guān)，重型顱腦損傷后出現(xiàn)的低氧血癥可使原發(fā)性腦損傷復(fù)雜化，并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響，而傷后是否采取及時(shí)有效的救治措施防止低氧血癥造成的二次傷害，是關(guān)系患者生命及預(yù)后的關(guān)鍵。在院前急救中緊急氣管插管能有效改善低氧血癥和二氧化碳潴留，降低顱內(nèi)壓，改善腦缺氧，同時(shí)還能保護(hù)機(jī)體其他較為重要的臟器功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低重型顱腦損傷患者的致殘率和致死率，并提高了院前急救成功率，為患者入院進(jìn)一步治療贏得了有利時(shí)機(jī)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李玉萍，謝慧敏.重型顱腦損傷院前急救早期氣管插管的應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，34（13）：38-39.

[2]鐘鴻波，柳德元，張開權(quán).院前急救早期氣管插管對(duì)重癥顱腦損傷患者的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)臨床研究，2014， 27（11）：1362-1364.

[3]楊磊，黃斌，馮屹，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效分析[J].河北醫(yī)藥，2010，37（8）：948-949.

[4]肖先華，李琦.早期氣管插管對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響[J].中華肺部疾病雜志，2011，4（1）：39-42.

[5]葉鴻.早期氣管插管對(duì)腦外傷昏迷患者預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（7）：1643-1644.

[6]陳積慧，李爭(zhēng)峰.靜脈復(fù)合丙泊酚緊急氣管插管在重型顱腦損傷急救中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（22）：98-101.

[7]湯維力.持續(xù)腰大池引流與多次腰椎穿刺術(shù)引流治療重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（13）：22-24.

[8]張國(guó)清，趙海峰.早期營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)策略與常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重型顱腦損傷患者的效果比較[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016， 14（10）：66-67.

[9]王耿煥，沈和平，褚正民，等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室重型顱腦損傷患者醫(yī)院感染的影響因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（4）：405-408.

[10]薛靜，張玲，顏艷，等.腦脊液降鈣素原清除率對(duì)重型顱腦損傷膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J].中華傳染病雜志，2016，34（2）：117-119.

[11]陳盛勇，吳分浪，關(guān)則儉.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)和常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱手術(shù)治療額顳部重型顱腦損傷的效果對(duì)比[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（8）：1033-1034.

[12]葉金海，魏林平，歐蘭珍，等.不同手術(shù)方式治療重型、特重型顱腦損傷并小腦幕切跡疝效果比較[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25（6）：1031-1032.

[13]劉慶利.天幕切開腦疝復(fù)位手術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療重型顱腦損傷合并腦疝的臨床對(duì)比研究[J].中外醫(yī)療，2016，35（15）：101-102.

[14]曹軻，劉玉飛，錢振，等.重型和特重型顱腦損傷患者術(shù)后繼發(fā)性腦積水的影響因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（6）：584-588.

[15]李良民.改良去骨瓣減壓術(shù)與傳統(tǒng)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（10）：106-108.