帕金森患者行腦深部電刺激發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的危險因素分析

【摘要】 目的 分析原發(fā)性帕金森（PD）患者行腦深部電刺激后發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的危險因素。方法 回顧性分析2016年1月—2023年6月在南京腦科醫(yī)院行腦深部電刺激的431例患者的臨床資料，包括患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往病史、術(shù)中用藥、術(shù)中血壓、術(shù)中體溫、麻醉深度、術(shù)后轉(zhuǎn)歸等指標，根據(jù)術(shù)后24 h內(nèi)是否發(fā)生惡心嘔吐分為PONV組和非PONV組。進行單因素分析后，采用多因素Logistic回歸分析確定腦深部電刺激PONV的危險因素。結(jié)果 PD患者行DBS后的PONV發(fā)生率為9.3%。女性（P=0.027）、上消化道手術(shù)史（P=0.022）、術(shù)中發(fā)生低體溫（P=0.003）、術(shù)中使用地佐辛（P=0.027）是PONV的獨立危險因素；局麻+全麻的麻醉方式（P=0.027）是其保護性因素。結(jié)論 女性、上消化道手術(shù)史、術(shù)中發(fā)生低體溫、術(shù)中使用地佐辛是PONV的獨立危險因素；局麻+全麻的麻醉方式是其保護性因素。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)后惡心嘔吐；術(shù)后并發(fā)癥；帕金森??；腦深部電刺激；危險因素

【中圖分類號】 R651" 【文獻標志碼】 A" 【文章編號】 1672-7770（2024）06-0636-06

Risk factors of postoperative nausea and vomiting in Parkinsons disease patients after deep brain stimulation surgery CHEN Wei， JIANG Huihui， ZHENG Chulei， RUAN Yifeng， ZHANG Wenbin， QIU Chang， LI Bingbing. Medical School of Nanjing University， Nanjing 210029， China

Corresponding authors： LI Bingbing， ZHANG Wenbin

Abstract： Objective To analyze the risk factors of postoperative nausea and vomiting（PONV） in patients with primary Parkinsons disease（PD） after deep brain stimulation（DBS）. Methods The clinical data of 431 patients who underwent DBS in Nanjing Brain Hospital from January 2016 to June 2023 were analyzed retrospectively， including gender， age， body mass index， past medical history， intraoperative medication， intraoperative blood pressure， intraoperative temperature， depth of anesthesia， postoperative outcome and other indexes. The patients were divided into PONV group and non-PONV group according to whether nausea and vomiting occurred within 24 hours after operation. After univariate analysis， multivariate logistic regression analysis was used to determine the risk factors for PONV after DBS. Results The incidence of PONV in patients with PD was 9.3%. Female（P=0.027）， history of upper gastrointestinal surgery（P=0.022）， intraoperative hypothermia（P=0.003） and intraoperative dezocine（P=0.027） were independent risk factors for PONV. Local anesthesia+general anesthesia（P=0.027） were protective factors. Conclusions Female， history of upper gastrointestinal surgery， hypothermia during surgery and intraoperative use of dezocine are independent risk factors for PONV. Local and general anesthesia were protective factors.

Key words： postoperative nausea and vomiting; postoperative complication; Parkinsons disease; deep brain stimulation; risk factor

帕金森?。≒arkinsons disease，PD）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，老年人多見，病因與多巴胺缺乏及運動和非運動缺陷有關(guān)，臨床癥狀表現(xiàn)為運動遲緩、靜止性震顫、肌強直為主的運動癥狀及以便秘、抑郁、嗅覺減退和睡眠障礙等為主的非運動癥狀，現(xiàn)主要通過美多巴等藥物控制臨床癥狀^［1］。對于PD中晚期的患者，若藥物不能改善臨床癥狀或存在明顯不良反應(yīng)，可通過侵入性外科手段進行干預(yù)。腦深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）通過立體定向方法進行精確定位，在腦內(nèi)特定靶點植入刺激電極進行電刺激，從而改變相應(yīng)核團興奮性，以達到改善PD及肌張力障礙癥狀，控制癲癇發(fā)作，緩解疼痛、癡呆、精神疾病等。該手段可以明顯改善PD患者癥狀，減少藥物劑量及副作用，目前治療效果已獲得臨床認可^［2］。術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是手術(shù)麻醉后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～80%^［3］，其中神經(jīng)外科手術(shù)PONV的發(fā)生率在50%左右^［4］。PONV加重患者不適感，嚴重時可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、呼吸道阻塞等并發(fā)癥，甚至增加顱內(nèi)高壓、腦出血風(fēng)險?？梢娚窠?jīng)外科發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐比婦科、骨科和普通外科等危險性更高，預(yù)后更差^［5］。目前國內(nèi)對原發(fā)性PD行DBS發(fā)生PONV的研究較少，本文通過回顧性分析2016年1月—2023年6月在南京腦科醫(yī)院擇期行丘腦底核DBS的431例原發(fā)性PD患者，探討其危險因素，為臨床防治DBS發(fā)生PONV提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入431例行丘腦底核DBS的原發(fā)性PD患者，其中男230例，女201例；年齡32～86歲，平均年齡（65.62±9.41）歲。納入標準：（1）符合PD診斷標準；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級ⅠⅢ級的患者。排除標準：（1）信息資料記錄不全的患者；（2）術(shù)前存在惡心嘔吐等顱高壓癥狀患者；（3）術(shù)前存在顱內(nèi)動脈狹窄、頸椎病等引起眩暈癥狀的患者；（4）術(shù)后出現(xiàn)腦出血、切口感染等并發(fā)癥再次手術(shù)的患者；（5）病歷資料不全的患者。本研究經(jīng)南京腦科醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號：2023KY13001）。

1.2 方法 圍術(shù)期患者資料來源于電子病歷系統(tǒng)及病案室。術(shù)前資料包括ASA分級、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前用藥。術(shù)中資料包括麻醉方式、麻醉時間、麻醉深度、體溫、血壓、呼氣末二氧化碳、術(shù)中用藥、輸液類型及總量、出血量、尿量。術(shù)后資料包括患者術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生情況及鎮(zhèn)痛藥物使用情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析均使用 IBM SPSS Statistics 25.0軟件。以均數(shù)±標準差（x-±s）來表示正態(tài)分布計量資料，采用兩獨立樣本t檢驗組間比較；以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示非正態(tài)分布計量資料，采用Mann-Whitney檢驗組間比較。以例（%）表示計量資料，采用χ2檢驗組間比較。潛在影響因素由單因素分析中篩選出來的Plt;0.05的變量組成，納入多因素Logistic回歸分析，建立模型并分析DBS發(fā)生PONV的危險因素，通過Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗反映模型的校準能力。以Plt;0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DBS發(fā)生PONV的情況 納入的431例患者中，術(shù)后PONV發(fā)生率為9.3%（40/431），本研究將術(shù)后惡心與嘔吐視為一個單一并發(fā)癥，即PONV^［6］。參照《腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防與處理中國專家共識（2022）》^［7］中PONV的分級標準，采用語言描述評分（verbal descriptor scale，VDS），將PONV分成無（0分）、輕度惡心（1分）、中度惡心（2分）、重度惡心（3分），其中PONV癥狀為輕度者占57.5%（23/40），中度者占30%（12/40），重度者占12.5%（5/40）。見表1。

2.2 術(shù)后發(fā)生PONV單因素分析 單因素分析顯示，性別、上消化道手術(shù)史、麻醉方式、低體溫、低血壓、術(shù)中使用環(huán)泊酚、術(shù)中使用地佐辛及納布啡、使用格隆溴銨是DBS后發(fā)生PONV的影響因素（P＜0.05），其余指標的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 術(shù)后發(fā)生PONV多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中篩選出來的潛在影響因素納入二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，女性、有上消化道手術(shù)史、術(shù)中發(fā)生低體溫、術(shù)中使用地佐辛是PONV的獨立危險因素，局麻+全麻的麻醉方式是其保護性因素。見圖1、表3。Hosmer-Lemeshow檢驗提示該模型具有一定的校準能力（χ2=4.594，P=0.709），模型預(yù)測準確概率為91.2%。見圖2。

3 討 論

既往研究顯示，PONV占全部住院手術(shù)患者的20%～37%，主要發(fā)生在術(shù)后6 h（早期PONV）或24 h內(nèi)（晚期PONV）^［8］。本研究中惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，僅為9.3%，主要原因可能是由于PONV防治藥物使用率高，如5-HT3受體拮抗劑（托烷司瓊、帕諾洛司瓊）、激素（地塞米松、潑尼松龍）等。嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)、化學(xué)觸發(fā)帶（chemoreceptor trigger zone，CTZ）和孤束核上方，CTZ內(nèi)包括5-HT3受體在內(nèi)的多種與惡心嘔吐相關(guān)的作用部位，故不良刺激通過神經(jīng)投射到相應(yīng)的嘔吐中樞而產(chǎn)生嘔吐^［9］。5-HT3受體拮抗劑主要通過抑制外周及中樞迷走傳入神經(jīng)的5-HT3受體活性，激素主要通過其抗炎作用以及降低孤束核中的類固醇受體神經(jīng)敏感度減少PONV的發(fā)生^［10］。此外，吸入麻醉藥物是術(shù)后PONV的獨立危險因素^［3］，而本研究中DBS手術(shù)麻醉維持階段多為全程靜脈麻醉，極少使用吸入麻醉藥物。最后，PD好發(fā)于50歲以上的中老年人，既往研究顯示，年齡≤50歲是術(shù)后PONV的獨立危險因素，本研究中患者平均年齡超過65歲，PONV組（64.58±7.98歲）平均年齡低于非PONV組（65.72±9.55歲），而PONV風(fēng)險并非隨著年齡增長而增大^［1112］。

研究發(fā)現(xiàn)，女性是PONV的獨立危險因素，這與既往研究結(jié)果一致^［10］，但其中的機制目前仍不明確，有學(xué)者認為可能與女性性激素水平的變化有關(guān)^［8］。有上消化道手術(shù)史患者可能對藥物刺激更加敏感，導(dǎo)致術(shù)后PONV風(fēng)險增加。蔣飛等^［13］在胃鏡下直接觀察顯示，膽囊切除術(shù)后胃十二指腸中膽汁增多，膽汁可能間接或直接刺激近胃黏膜或近端小腸，使腸嗜鉻細胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)，刺激腸壁上內(nèi)臟神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入纖維，通過催吐CTZ啟動嘔吐反射或?qū)⑿盘杺魅雵I吐中樞神經(jīng)核產(chǎn)生惡心嘔吐癥狀。胃大部切除等手術(shù)術(shù)后形成的殘胃容積減小、胃壁順應(yīng)性下降，會使胃腔內(nèi)壓力增加，誘發(fā)PONV^［14］。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中體溫降至36 ℃以下時與PONV顯著相關(guān)?；颊咴诼樽碚T導(dǎo)后易出現(xiàn)低體溫，因為靜脈與吸入麻醉藥物均抑制下丘腦，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中心的延遲激活；手術(shù)室中患者吸入寒冷干燥的氣體、體腔散熱、冷液輸注等均會導(dǎo)致患者體溫下降；體溫調(diào)節(jié)中心延遲激活，體溫恢復(fù)過程中耗氧量增大，出現(xiàn)氧供需失衡，而嘔吐中樞對缺氧刺激敏感，從而導(dǎo)致PONV^［1516］。

地佐辛作為一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，為阿片激動-拮抗混合受體，對κ受體完全激動作用，鎮(zhèn)痛作用強，對脊髓產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其對μ受體僅引起較弱的效應(yīng)，有時還可因?qū)辜铀幍牟糠中?yīng)，表現(xiàn)為部分阻斷作用，因此相關(guān)副作用較少^［17］。但地佐辛作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，可刺激第四腦室底部CTZ，興奮延髓中樞，引起部分患者惡心嘔吐^［18］。

本研究發(fā)現(xiàn)，局麻+全麻的麻醉方式是PD患者DBS發(fā)生PONV的保護性因素。DBS手術(shù)分為兩個階段：第一階段是患者在半臥位下植入電極至目標腦區(qū);第二階段改患者體位為平臥位將導(dǎo)線埋入皮下，單側(cè)或雙側(cè)植入可編程的脈沖發(fā)射器^［19］。一般情況下，第一階段的DBS是在局部麻醉和清醒鎮(zhèn)靜的情況下進行，通過微電極記錄和術(shù)中測試刺激以確定最終電極位置，隨后再全麻進行第二階段的電脈沖發(fā)射器植入^［20］。手術(shù)過程需固定體位，保持清醒或可喚醒狀態(tài)，患者體驗較差，部分患者由于缺乏左旋多巴無法忍受長時間的手術(shù)，導(dǎo)致患者想要停止手術(shù)，并且部分患者血壓可能會出現(xiàn)大幅波動的現(xiàn)象，增加麻醉難度。全麻可以提升患者舒適度，因此近期研究熱點逐漸趨于全身麻醉。有研究表明，全麻可以更好地控制術(shù)中血壓，縮短手術(shù)時間，而且全麻可能會減少不良反應(yīng)，如降低感染和腦內(nèi)出血的風(fēng)險^［2122］。但是，全麻組患者維持全麻的時間明顯更長，患者累計使用的麻醉藥物更多，全麻相關(guān)不良反應(yīng)也會增加。既往研究表明，麻醉時間每持續(xù)1 h，PONV風(fēng)險增加1.46倍^［3］。本研究結(jié)果顯示，植入電極過程使用局麻的麻醉方式是其保護性因素，局麻植入顱內(nèi)電極后再全麻植入脈沖器，其維持全麻的時長明顯短于單純?nèi)榻M，因此全麻相關(guān)不良反應(yīng)減少。

本研究也存在一定局限性：（1）本研究是一項單中心、回顧性研究，樣本量較少，結(jié)果可能存在一定偏倚；（2）一些與PONV密切相關(guān)的危險因素的資料缺失，如患者既往吸煙飲酒史、暈動癥史、PONV史等，無法排除因為以上因素對PD患者DBS手術(shù)PONV的影響。未來需要大樣本、前瞻性研究來探索驗證DBS發(fā)生PONV的危險因素。

綜上所述，女性、有上消化道手術(shù)史、術(shù)中發(fā)生低體溫、使用地佐辛是PD患者DBS手術(shù)PONV的獨立危險因素，局麻+全麻的麻醉方式是其保護性因素。DBS手術(shù)對麻醉提出較高要求，如何在保證手術(shù)安全的同時減少圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，仍需進一步探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：陳瑋負責(zé)起草文章、查閱文獻、分析解釋數(shù)據(jù)；蔣慧慧、鄭初蕾負責(zé)數(shù)據(jù)收集、處理及統(tǒng)計分析；阮義峰、邱暢負責(zé)論文數(shù)據(jù)采集、分析及查閱文獻；章文斌負責(zé)課題監(jiān)管與論文指導(dǎo)；李冰冰負責(zé)文章的審閱及修訂。

［參" 考"" 文"" 獻］

［1］ Simon DK，Tanner CM，Brundin P.Parkinson disease epidemiology，pathology，genetics，and pathophysiology［J］.Clin Geriatr Med，2020，36（1）：112.

［2］ Deuschl G，Antonini A，Costa J，et al.European academy of neurology/movement disorder society-European section guideline on the treatment of Parkinsons disease：I.invasive therapies［J］.Mov Disord，2022，37（7）：13601374.

［3］ Gan TJ，Belani KG，Bergese S，et al.Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting［J］.Anesth Analg，2020，131（2）：411448.

［4］ Chen YJ，Chang J.Anti-emetic drugs for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting after craniotomy：an updated systematic review and network meta-analysis［J］.Front Med（Lausanne），2020，7：40.

［5］ Uribe AA，Stoicea N，Echeverria-Villalobos M，et al.Postoperative nausea and vomiting after craniotomy：an evidence-based review of general considerations，risk factors，and management［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2021，33（3）：212220.

［6］ Ghosh S，Rai KK，Shivakumar HR，et al.Incidence and risk factors for postoperative nausea and vomiting in orthognathic surgery：a 10-year retrospective study［J］.J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg，2020，46（2）：116124.

［7］ 中國研究型醫(yī)院學(xué)會糖尿病與肥胖外科專業(yè)委員會. 腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防與處理中國專家共識（2022版）［J］.中華消化外科雜志，2022，21（11）：13951402.

Diabetes and Obesity Surgery Committee of Chinese Society of Research Hospitals.Chinese expert consensus on prevention and management of nausea and vomiting after laparoscopic gastric sleeve resection（2022）［J］.Chinese Journal of Digestive Surgery，2022，21（11）：13951402.

［8］ 吳新民，羅愛倫，田玉科，等.術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見（2012）［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（4）：413416.

Wu XM，Luo AL，Tian YK，et al.Expert opinion on prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting（2012）［J］.J Clin Anesthesiol，2012，28（4）：413416.

［9］ Zhong WX，Shahbaz O，Teskey G，et al.Mechanisms of nausea and vomiting：current knowledge and recent advances in intracellular emetic signaling systems［J］.Int J Mol Sci，2021，22（11）：5797.

［10］Elvir-Lazo OL，White PF，Yumul R，et al.Management strategies for the treatment and prevention of postoperative/postdischarge nausea and vomiting：an updated review［J］.F1000Res，2020，9：F1000FacultyRev-F1000Faculty983.

［11］朱慧杰，薄晗，劉玥，等.老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心嘔吐的危險因素［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2020，40（5）：552556.

Zhu HJ，Bo H，Liu Y，et al.Risk factors for nausea and vomiting after total hip arthroplasty in elderly patients［J］.Chin J Anesthesiol，2020，40（5）：552556.

［12］Salazar-Parra M，Guzman-Ramirez BG，Pintor-Belmontes KJ，et al.Gender differences in postoperative pain，nausea and vomiting after elective laparoscopic cholecystectomy［J］.World J Surg，2020，44（12）：40704076.

［13］蔣飛，吳愛玲，顏淵，等.胃鏡下觀察膽汁十二指腸胃反流對腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的影響［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（10）：3437.

Jiang F，Wu AL，Yan Y，et al.Effect of bile duodenogastric reflux on postoperative nausea and vomiting in laparoscopic cholecystectomy［J］.China Mod Med，2018，25（10）：3437.

［14］吳慶梓，馬正良.影響減重手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的相關(guān)因素及防治的進展［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2024，45（1）：8891.

Wu QZ，Ma ZL.Related factors affecting postoperative nausea and vomiting in patients undergoing bariatric surgery and research progress on prevention and treatment［J］.Int J Anesthesiol Resusc，2024，45（1）：8891.

［15］Sümer I，Uysal H，Yeilta"S，et al.The effect of intraoperative body temperature on postoperative nausea and vomiting in pediatric patients［J］.J Perianesth Nurs，2021，36（6）：706710.

［16］賀秋蘭，劉衛(wèi)峰，舒海華，等.脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后惡心嘔吐的圍手術(shù)期危險因素分析［J］.中山大學(xué)學(xué)報，2011，32（1）：131135.

He QL，Liu HF，Shu HH，et al. Analysis of perioperative risk factors for postoperative nausea and vomiting following scoliosis surgery［J］.Journal Of Sun Yat-Sen University（Medical Sciences），2011，32（1）：131135.

［17］Ye RR，Jiang S，Xu X，et al.Dezocine as a potent analgesic：overview of its pharmacological characterization［J］. Acta Pharmacol Sin，2022，43（7）：16461657.

［18］Zhu YM，Jing GX，Yuan W.Preoperative administration of intramuscular dezocine reduces postoperative pain for laparoscopic cholecystectomy［J］.J Biomed Res，2011，25（5）：356361.

［19］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中國帕金森病治療指南（第三版）［J］.中華神經(jīng)科雜志，2014，47（6）：428433.

Parkinsons Disease and Movement Disorders Group， Neurology Branch， Chinese Medical Association.Guidelines for the treatment of Parkinsons disease in China（third edition）［J］.Chin J Neurol，2014，47（6）：428433.

［20］陳良，謝思寧，李享佳卉，等.帕金森病患者行腦深部電刺激手術(shù)的麻醉管理：基于國內(nèi)多中心的橫斷面調(diào)查［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2022，43（10）：10541058.

Chen L，Xie SN，Li XJH，et al.Anesthesia management of deep brain stimulation implantation for Parkinsons disease： a multi-center cross-sectional survey based on medical institutions in China［J］.International Journal of Anesthesiology and Resuscitation，2022，43（10）：10541058.

［21］Lim ML，Zhan ABB，Liu SJ，et al.Awake versus asleep anesthesia in deep brain stimulation surgery for Parkinsons disease：a systematic review and meta-analysis［J］.Stereotact Funct Neurosurg，2024，102（3）：141155.

［22］Ho AL，Ali R，Connolly ID，et al.Awake versus asleep deep brain stimulation for Parkinsons disease：a critical comparison and meta-analysis［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2018，89（7）：687691.

基金項目：江蘇省重點研發(fā)計劃，產(chǎn)業(yè)前瞻與關(guān)鍵技術(shù)研究項目（BE2022049）；江蘇省重點研發(fā)計劃，產(chǎn)業(yè)前瞻與關(guān)鍵技術(shù)研究項目（BE20220491）；南京市衛(wèi)生科技發(fā)展專項資金重點項目（ZKX20031）

通信作者：李冰冰，章文斌