食管癌圍手術期的營養(yǎng)管理

黃小明 康玲

摘要：營養(yǎng)狀況和膳食攝入量越來越被認為是食管癌管理的重要領域，食道癌的營養(yǎng)管理是一個不斷發(fā)展的領域，本綜述涵蓋了有關食管癌術前、圍手術期和術后階段營養(yǎng)的最新文獻，討論了既定的干預措施和潛在的營養(yǎng)管理新目標。

關鍵詞：食管癌;營養(yǎng)管理;圍手術期

食管癌是全球第八大常見惡性腫瘤，也是導致癌癥死亡的第六大常見原因 [1]。2014 年，荷蘭有 1758 人死于食管癌，占所有癌癥死亡人數的 4.1% [2]。食管癌表現為鱗狀細胞癌或腺癌。在過去的 20 年里，西方世界男性腺癌的發(fā)病率增加了三倍，女性的增加幅度較小 [3]。在過去的幾十年里，男性鱗狀細胞癌的發(fā)病率保持不變，而女性的發(fā)病率略有增加。腺癌的危險因素包括男性、高齡、白種人、胃食管反流病、巴雷特食管、肥胖和吸煙，酒精和吸煙是鱗狀細胞癌的主要危險因素 [4]，進行性吞咽困難最初是固體，然后是液體，是食管癌的典型癥狀[5]，鑒于食管癌的晚期癥狀表現，許多患者出現晚期疾病，導致生存率低下，總體 5 年生存率僅為 19% [6]，在手術后的幾年里，患者經常會出現影響營養(yǎng)狀況的問題，例如腹瀉、食欲不振、惡心和嘔吐 [7]?？梢酝ㄟ^適當的風險評估來改善結果，優(yōu)化使用多模態(tài)治療，在許多這些新發(fā)展中，營養(yǎng)起著至關重要的作用，營養(yǎng)狀況和膳食攝入量的重要性日益得到認可，涵蓋了食管癌管理的整個過程：從診斷階段到圍手術期再到長期支持，本綜述重點關注圍手術期，旨在回顧當前有關圍手術期食管癌管理的文獻，特別強調營養(yǎng)。

1、預優(yōu)化

食管癌患者在確診時，往往會出現吞咽困難、營養(yǎng)攝入不足、體重不由自主下降 、乏力、骨骼肌質量下降 等癥狀，導致處于次優(yōu)狀態(tài)進行治療，手術前的這段時間為確?；颊咛幱谧罴褷顟B(tài)提供了機會，在這個預優(yōu)化概念中，最佳營養(yǎng)狀態(tài)是主要目標之一，此外，貧血的識別和治療、戒煙和物理治療是術前關注的領域。

2、營養(yǎng)不良評估

食管癌屬于體重減輕和營養(yǎng)不良風險最高的癌癥類型，營養(yǎng)不良被定義為由于缺乏營養(yǎng)攝入或攝取導致身體成分改變（無脂肪質量減少）和身體細胞質量導致身體和精神功能減弱和臨床結果受損的狀態(tài)。在癌癥患者中，營養(yǎng)不良是由癌癥惡病質引起的，它可以被定義為一種多因素綜合征，其特征是骨骼肌質量持續(xù)減少（有或沒有脂肪質量減少），傳統營養(yǎng)無法完全逆轉。支持并導致進行性功能障礙。目前，關于癌性惡病質對食管癌患者術后病程影響的研究還很有限，首選是腸內營養(yǎng)，如果腸內營養(yǎng)不足或不可行，則腸外營養(yǎng)，最近的一項非隨機研究表明，與食管癌患者的對照相比，營養(yǎng)師提供的強化營養(yǎng)支持與食管癌切除術后較輕的并發(fā)癥相關，未來的研究需要確定一種在臨床實踐中可行的方法來診斷食管癌患者的骨骼肌質量損失，并開展干預研究，調查營養(yǎng)和/或運動干預對該患者組的營養(yǎng)和功能狀態(tài)的影響. 一般而言，強烈建議所有癌癥患者都應增加身體活動水平，以支持肌肉質量、身體功能和代謝模式。

3、手術前營養(yǎng)狀態(tài)

術前貧血是常見的食道癌，本身就是一個危險因素較差的臨床結果，以及強烈的誘發(fā)因素圍手術期輸血，這又增加了發(fā)病率，死亡率和費用。貧血的檢測、診斷和正確治療是手術患者術前血液管理概念的核心。目前，對于缺鐵性貧血，推薦術前補鐵治療，此外，營養(yǎng)素的最佳數量和組合、給藥時間和方法以及最有可能從免疫營養(yǎng)中受益的患者（亞組）仍不確定。

4、術后營養(yǎng)方面

由于食管癌手術是一種會導致永久性解剖結構變化的侵入性手術，因此在短期和長期的術后階段都需要特別關注營養(yǎng)方面。在本章中，我們將首先描述目前食管切除術后開始營養(yǎng)的策略。其次，我們將概述手術相關并發(fā)癥的營養(yǎng)方面。最后，我們將重點關注食管癌患者的長期營養(yǎng)狀況。

4.1. 開始營養(yǎng)途徑

腸內營養(yǎng)的早期開始優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因為它已被證明可以減少威脅生命的并發(fā)癥和住院時間，腸內營養(yǎng)可以通過管飼、通過手術放置的空腸造口術或鼻十二指腸或空腸管或通過口服攝入來給藥，對于管飼兩個人工路線都伴隨著額外的成本和并發(fā)癥的風險，空腸造口術和鼻幽門后置管在營養(yǎng)結果，特別是長期結果和患者滿意度方面的差異的數據缺乏和需要在未來?？诜z入通常被認為在術后第一天是禁忌的，因為據推測，這會增加吻合口漏和（吸入）肺炎的發(fā)生率和后遺癥 ，但這并沒有得到確鑿的證據支持，然而，如果不能耐受口服飲食，營養(yǎng)不良可能會成為一個嚴重的威脅，因此，未來的研究還應側重于確定食管切除術后不能耐受早期口服喂養(yǎng)并需要早期開始腸內管飼的患者的特征。

4.2. 手術相關并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥是喉返神經損傷、吻合口瘺、乳糜胸和肺部并發(fā)癥。伴有聲帶麻痹的復發(fā)性神經損傷可能導致誤吸和復發(fā)性肺部感染。通過口服飲食調整或管飼進行吞咽康復和預防誤吸可預防營養(yǎng)下降。在一些患者中，聲音嘶啞是喉返神經損傷的唯一表現，而吞咽不受影響，其中最常見的，令人恐懼的并發(fā)癥是吻合口漏，這可能導致胃腸內容物外滲到后縱隔，有證據表明，頸椎吻合口漏的發(fā)生率更高，但胸廓吻合口的滲漏與縱隔炎和隨后死亡的風險更高有關，如果發(fā)生吻合口漏，患者應保持無口進食，并根據個人估計的能量、蛋白質和液體需求量進行全腸管飼喂，如果無法進行腸內途徑，則需要進行腸外營養(yǎng)，直到可以口服飼喂。這些問題在導致食管切除術后觀察到的體重減輕和營養(yǎng)狀況下降方面起著重要作用，性化飲食咨詢是控制這些疾病的主要工具，應側重于實現個人適當的飲食平衡。

4.3. 長期營養(yǎng)狀況

由于食管切除術后永久性解剖結構變化，食管癌幸存者通常會出現胃腸功能受損的癥狀，這可能導致長期、持續(xù)的體重減輕和營養(yǎng)不良，嚴重影響生活質量、免疫功能和生存。在術后第一年，最常見的癥狀是早飽、餐后傾倒、高粘度導致的排便受阻、食物和/或液體反流，以及沒有饑餓感。此外，手術后 1 年，大多數患者仍然吃得更少、進餐次數更多，排便頻率發(fā)生改變，并對飲食的社交方面產生負面影響。即使在食管切除術后≥10 年，一些患者仍會出現胃腸道癥狀，如早飽、傾倒、頻繁腹瀉和反流。營養(yǎng)癥狀常伴有體重減輕，不僅患者而且他們的護理人員都報告稱受到術后功能障礙的影響，并表明需要與患者營養(yǎng)相關的足夠信息，除了營養(yǎng)攝入受損外，食管切除術后的長期營養(yǎng)狀況也會受到吸收不良的影響。

5、術后康復計劃

本手稿中概述的許多干預措施是增強術后恢復 （ERAS） 計劃的組成部分 [8]，例如營養(yǎng)預優(yōu)化、碳水化合物負荷和早期口服喂養(yǎng)。在新加入 ERAS 項目的患者群體中，營養(yǎng)建議應適當納入指南，以達到最佳術前狀態(tài)并減少圍手術期并發(fā)癥，尤其是營養(yǎng)不良患者，ERAS 計劃成功的一個重要預測因素是個性化咨詢。接受食管切除術的患者會承受巨大的心理壓力，與應對策略相比，他們個人對疾病的看法是心理結果的更大決定因素，但外科醫(yī)生通常無法欣賞或解決它們，因此，醫(yī)療和護理人員對患者進行結構化的術前口頭和書面教育應納入 ERAS 計劃，并應在所有后續(xù)接觸中加強這些信息，以使患者意識到期望。由于出院速度加快，因此不僅術前而且術后信息和咨詢似乎都至關重要。癌癥手術后，患者處于癌癥軌跡的密集和脆弱階段。尤其是經歷術后并發(fā)癥的患者在家中感到脆弱，更愿意隨時獲得專家臨床建議。為了患者在（早期）出院后的安全感和健康自我效能感，重要的是向患者提供清晰簡潔的口頭和書面信息，說明在家中的營養(yǎng)攝入和癥狀管理。營養(yǎng)支持專業(yè)人員的出院后家庭援助很重要。

6、小結

食管癌是一種具有挑戰(zhàn)性的疾病，通常出現在晚期，因此顯示出較差的生存結果。食管切除術與新輔助放化療一起，一直是局部食管癌的主要治療方法。鑒于放化療繼發(fā)的大量毒性和手術并發(fā)癥的高風險，需要適當的術前風險評估以更好地定制治療。盡管圍繞癌癥相關營養(yǎng)不良的中心概念的術語、定義和標準存在差異，但腫瘤患者的營養(yǎng)風險已被認為是增加術后結果的獨立危險因素。迄今為止，關于篩查營養(yǎng)風險、評估營養(yǎng)狀況的最佳方法的研究，并且治療食道癌患者的營養(yǎng)障礙是稀缺的。在整個食管癌治療過程中，有關食管癌患者（無論是否營養(yǎng)不良）的最佳能量和蛋白質需求的數據是有限的 [9]，一般來說，為了確保術前狀態(tài)最佳，提高患者的生活質量，營養(yǎng)師和其他參與營養(yǎng)護理的專業(yè)人員應系統地評估每個患者的具體癥狀，并從營養(yǎng)攝入、體重等方面評估患者的營養(yǎng)狀況和身體成分，對于那些處于高營養(yǎng)風險的患者，應啟動營養(yǎng)干預作為多模式癌癥治療計劃的一部分，以優(yōu)化患者應對治愈性治療的壓力。需要進一步的研究來明確術前有營養(yǎng)風險的食管患者營養(yǎng)補充的最佳時機，在術后階段，應優(yōu)先于早期開始口服或管飼，而不是腸外喂養(yǎng)。特別是，關于食管切除術后早期攝入量的數據很少，需要更多關注患者滿意度和 ERAS 計劃長期營養(yǎng)結果的細節(jié)，如果出現術后并發(fā)癥，例如吻合口漏和乳糜胸，應立即采取飲食干預措施，以改善患者預后并限制進一步的并發(fā)癥 [10]。食管切除術后乳糜胸管理的循證治療策略缺失。手術干預的時機仍然存在爭議。從長遠來看，重要的是要記住食道癌幸存者及其照顧者經常和持續(xù)地受到胃腸功能受損的影響，并且需要與患者營養(yǎng)相關的足夠信息。

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