腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后肺部感染的危險因素分析

劉靜 鐘琴 王紅娟 李莉

【摘要】 目的：探討腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后肺部感染的危險因素。方法：回顧性分析2017年2月-2020年5月本院收治的88例腦出血術(shù)后昏迷行氣管切開術(shù)患者的臨床資料。分析患者肺部感染情況、病原菌分布情況、主要病原菌藥敏試驗結(jié)果、分析腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后肺部感染的獨立危險因素。結(jié)果：88例患者中，25例發(fā)生肺部感染，占比28.4%。共檢出病原菌94株，革蘭陽性菌24株，其中溶血葡萄球菌3株，占比3.2%，金黃色葡萄球菌21株，占比22.3%;革蘭陰性菌70株，其中大腸埃希菌7株，占比7.4%，銅綠假單胞菌10株，占比10.6%，肺炎克雷伯菌18株，占比19.1%，鮑氏不動桿菌35株，占比37.2%。35株鮑氏不動桿菌的耐藥情況：頭孢他啶9株，占比25.7%，慶大霉素9株，占比25.7%，哌拉西林18株，占比51.4%，羧芐西林26株，占比74.3%，頭孢哌酮29株，占比82.9%;21株金黃色葡萄球菌耐藥情況：頭孢他啶3株，占比14.3%，頭孢西丁4株，占比19.0%，慶大霉素17株，占比81.0%，紅霉素18株，占比85.7%。是否發(fā)生肺部感染患者的長期吸煙、營養(yǎng)不良、氣管切開病程、昏迷時間、誤吸、留置胃管、可沖洗型氣管情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。是否發(fā)生肺部感染患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;長期吸煙、營養(yǎng)不良、氣管切開病程、昏迷時間、誤吸、留置胃管、無可沖洗型氣管是腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后肺部感染的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后肺部感染的危險因素比較多，臨床及時進行分析并做好預(yù)防措施對改善患者預(yù)后非常重要。

【關(guān)鍵詞】 腦出血 昏迷 氣管切開 肺部感染 預(yù)防控制

Risk Factors of Pulmonary Infection after Tracheotomy in Patients with Coma after Cerebral Hemorrhage Surgery/LIU Jing， ZHONG Qin， WANG Hongjuan， LI Li. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： -159

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of pulmonary infection after tracheotomy in patients with coma after cerebral hemorrhage surgery. Method： The clinical data of 88 patients treated in our hospital from February 2017 to May 2020 who underwent coma after cerebral hemorrhage surgery and tracheotomy were retrospectively analyzed. The pulmonary infection， the distribution of pathogenic bacteria， the drug sensitivity test results of main pathogenic bacteria， and the independent risk factors of pulmonary infection after tracheal incision in patients in coma after cerebral hemorrhage were analyzed. Result： Among 88 patients， 25 patients had pulmonary infection， accounting for 28.4%. A total of 94 strains of pathogenic bacteria were detected. 24 strains of gram-positive bacteria， including 3 strains of Staphylococcus haemolyticus， accounting for 3.2%， 21 strains of Staphylococcus aureus， accounting for 22.3%; 70 strains of gram-negative bacteria， including 7 strains of Escherichia coli， accounting for 7.4%， 10 strains of Pseudomonas aeruginosa， accounting for 10.6%， Klebsiella pneumoniae 18 strains， accounting for 19.1%， Acinetobacter baumannii 35 strains， accounting for 37.2%. 35 strains of Acinetobacter baumannii drug resistance： Ceftazidime 9 strains， accounting for 25.7%， Gentamicin 9 strains， accounting for 25.7%， Piperacillin 18 strains， accounting for 51.4%， Carbenicillin 26 strains， accounting for 74.3%， Cefoperazone 29 strains， accounting for 82.9%; 21 strains of Staphylococcus aureus drug resistance： Ceftazidime 3 strains， accounting for 14.3%， Cefoxitin 4 strains， accounting for 19.0%， Gentamicin 17 strains， accounting for 81.0%， Erythromycin 18 strains， accounting for 85.7%. There were statistically significant differences in long-term smoking， malnutrition， duration of tracheotomy， coma time， aspiration， indplacement of gastric tube and washable trachea among patients with or without pulmonary infection （P<0.05）. There were no significant differences in gender， age and underlying diseases of patients with or without pulmonary infection （P>0.05）. Long-term smoking， malnutrition， duration of tracheotomy， coma time， aspiration， indplacement of gastric tube， washable trachea were the independent risk factors for pulmonary infection after tracheotomy in patients in coma after intracranial hemorrhage （P<0.05）. Conclusion： There are many risk factors of pulmonary infection after tracheotomy in coma patients after cerebral hemorrhage surgery， timely clinical analysis and preventive measures are very important to improve the prognosis of patients.

[Key words] Cerebral hemorrhage Coma Tracheotomy Pulmonary infection Prevention and control

First-author’s address： Pingxiang NO.2 People’s Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.038

腦出血是臨床神經(jīng)科較為常見的疾病，是一種危害患者生命安全的危重癥，重癥腦出血患者多進行手術(shù)治療，手術(shù)期間會進行氣管插管麻醉、腦針穿刺，從而會對患者的神經(jīng)系統(tǒng)造成很大的傷害，術(shù)后患者容易發(fā)生重度昏迷，有的患者還會出現(xiàn)咳嗽反射減弱或消失、舌后墜、呼吸減弱、排痰困難等癥狀，這時的搶救方法為進行氣管切開，這樣可以有效開放患者的氣道，避免氣道阻塞現(xiàn)象發(fā)生，減輕患者呼吸困難癥狀[1]。但是，氣管切開后存在多種并發(fā)癥，比如肺部感染、氣管壁穿孔、氣管壁潰瘍、皮下氣腫、出血、感染等，其中肺部感染發(fā)生率較高[2]。因此如何有效預(yù)防控制腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后肺部感染是當前研究的主要問題。故本研究對腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后肺部感染的危險因素進行了深入分析，并尋找了相應(yīng)的控制對策，期望可以為臨床提高腦出血患者治療效果提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月-2020年5月本院收治的88例腦出血術(shù)后昏迷行氣管切開術(shù)患者的臨床資料，分析腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后發(fā)生肺部感染的危險因素。納入標準：（1）均為重癥腦出血，進行手術(shù)治療后均昏迷;（2）資料完整。排除標準：（1）合并糖尿病、風(fēng)濕病等全身性疾病;（2）合并心、肝、腎功能不全。術(shù)后肺部感染標準：氣管切開48 h后存在不同程度的喘音、發(fā)熱、膿性痰癥狀，同時出現(xiàn)以下任意一種情況則可以確診，（1）發(fā)熱;（2）白細胞總數(shù)/中性粒細胞的比例升高;（3）經(jīng)X線、CT、胸片檢查確定肺部存在炎性浸潤病變或者是肺部真菌感染;（4）肺組織、支氣管灌洗液、痰液標本培養(yǎng)存在致病菌[3]。88例患者中男50例，女38例;年齡29～78歲，平均（67.3±1.2）歲。本研究經(jīng)倫理委員會批準，患者均知情研究。

1.2 方法 分析患者一般情況、病歷資料、發(fā)病狀況、細菌培養(yǎng)、藥敏試驗等結(jié)果進行，尋找相關(guān)危險因素，尋找預(yù)防控制對策。

1.3 觀察指標 （1）分析患者肺部感染情況、病原菌分布情況，使用全自動細菌鑒定系統(tǒng)（VITEK-32）對菌種進行鑒定。（2）分析主要病原菌藥敏試驗結(jié)果。（3）腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后發(fā)生肺部感染的單因素分析。（4）腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后發(fā)生肺部感染的多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者肺部感染情況、病原菌分布情況分析 88例患者中，25例發(fā)生肺部感染，占比28.4%。共檢出病原菌94株，革蘭陽性菌24株，革蘭陰性菌70株。見表1。

2.2 主要病原菌藥敏試驗結(jié)果分析 頭孢哌酮、羧芐西林與哌拉西林在鮑氏不動桿菌耐藥性中占據(jù)前三位，紅霉素、慶大霉素、頭孢西丁在金黃色葡萄球菌耐藥性中占據(jù)前三位，見表2。

2.3 腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后發(fā)生肺部感染的單因素分析 是否發(fā)生肺部感染患者的長期吸煙、營養(yǎng)不良、氣管切開病程、昏迷時間、誤吸、留置胃管、可沖洗型氣管情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;是否發(fā)生肺部感染患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后發(fā)生肺部感染的多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，長期吸煙、營養(yǎng)不良、氣管切開病程、昏迷時間、誤吸、留置胃管、無可沖洗型氣管是腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后肺部感染的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

3 討論

重癥腦出血患者的臨床搶救多需要進行氣管插管麻醉，這會對患者的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，進而會使患者發(fā)生術(shù)后昏迷，此時患者會發(fā)生各種癥狀，且最有效地治療方法為氣管切開，以便開放氣道，但是，該方法容易使患者發(fā)生肺部感染[4-8]。

研究結(jié)果顯示，88例患者中，25例發(fā)生肺部感染，占比28.4%。共檢出病原菌94株。革蘭陽性菌24株，其中溶血葡萄球菌3株，占比3.2%，金黃色葡萄球菌21株，占比22.3%;革蘭陰性菌70株，其中大腸埃希菌7株，占比為7.4%，銅綠假單胞菌10株，占比10.6%，肺炎克雷伯菌18株，占比19.1%，鮑氏不動桿菌35株，占比37.2%，這就說明，對腦出血術(shù)后昏迷患者進行氣管切開后發(fā)生肺部感染的概率較高[9]。有研究顯示，鮑氏不動桿菌、金黃色葡萄球菌的耐藥性較高，臨床要加強病原菌監(jiān)測，合理使用抗菌藥物[10-14]。

本研究結(jié)果顯示，長期吸煙、營養(yǎng)不良、氣管切開病程、昏迷時間、誤吸、留置胃管、無沖洗型氣管是腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后肺部感染的獨立危險因素（P<0.05）。這就說明，導(dǎo)致腦出血術(shù)后昏迷患者進行氣管切開后發(fā)生肺部感染的危險因素比較多，臨床要從多方面進行預(yù)防，以便減少肺部感染的發(fā)生[15-17]。

為了降低患者肺部感染，可以從以下幾方面進行：（1）營養(yǎng)支持。合理的提高患者免疫力、進行營養(yǎng)支持對預(yù)防肺部感染非常重要，對清醒的患者，在身體狀況允許的情況下盡早進食，多給予高維生素、高蛋白、高熱量食物;昏迷的患者可以進行胃管鼻飼、腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持;減少糖皮質(zhì)激素等藥物的使用，提高患者身體免疫力[18-20]。（2）密切監(jiān)測體溫。高熱會使患者的癥狀加重，且導(dǎo)致腦水腫，對高熱的患者要盡早進行物理降溫，必要時進行抗感染治療并進行藥物降溫[21]。（3）環(huán)境護理。保持室內(nèi)空氣新鮮，定期開窗通風(fēng)，維持室內(nèi)溫濕度適宜。對病房進行消毒，嚴格控制探視人員[22]。（4）切口護理。保持切口干凈、干燥，防止感染，定時換藥。（5）呼吸道護理。密切觀察呼吸道情況，加強呼吸道護理，盡早進行霧化吸入，做好吸痰工作[23]。（6）誤吸防控。及時將患者口腔、咽部的分泌物清除，保持口腔清潔，防止誤吸發(fā)生[24]。（7）心理疏導(dǎo)。腦出血術(shù)后氣管切開患者容易發(fā)生肺部感染，預(yù)后較差，病情發(fā)展較快，患者與家屬均容易產(chǎn)生不良情緒，要對清醒的患者及時進行心理護理，讓其用正確的心態(tài)面對疾病，提高自信心，告知家屬多鼓勵患者[25]。

綜上所述，腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后肺部感染的危險因素比較多，臨床及時進行分析并做好預(yù)防措施對改善患者預(yù)后非常重要。

參考文獻

[1]陳虎，于嘉，張濤，等.術(shù)前癥狀和手術(shù)時間窗對血管內(nèi)治療急性基底動脈閉塞患者預(yù)后的影響分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2020，36（6）：612-617.

[2]朱喜亮，有遠兵，張杰，等.三尖瓣置換術(shù)后早期與遠期臨床效果及影響術(shù)后機械通氣時間延長的危險因素分析[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（7）：708-712.

[3]印佳，季海明，呂遠，等.老年高血壓腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后再出血影響因素[J].中國老年學(xué)雜志，2020，40（3）：486-489.

[4]林娟娟.早期氣管插管在急診搶救中重度腦出血患者中的應(yīng)用價值[J].浙江創(chuàng)傷外科，2021，26（3）：557-558.

[5]宋希希.早期氣管插管在重型腦出血急救中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療器械信息，2020，26（24）：130-131.

[6]羅曉英.重癥腦出血患者ICU院內(nèi)肺部感染的原因分析與護理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2020，20（25）：251.

[7] Sani F M，Abdullahi I N，Animasaun O S，et al.Prevalence and risk factors of pulmonary fungal pathogens among symptomatic patients with or without tuberculosis at Gombe，Nigeria[J].Journal of Medical Microbiology，2020，8（3）：76-83.

[8]穆景頌，倪朝民，吳鳴，等.康復(fù)醫(yī)學(xué)科腦出血患者并發(fā)肺部感染危險因素的回顧性研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2020，42（4）：334-338.

[9]潘春曉，孫言才.放療病區(qū)氣管切開患者肺部感染病原菌及危險因素分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2020，40（4）：432-436.

[10] Ruijter B J，Putten M J A M V，Bergh W M V D，et al.

Propofol does not affect the reliability of early EEG for outcome prediction of comatose patients after cardiac arrest[J].Clinical Neurophysiology，2019，130（8）：1263-1270.

[11]王萍，王曉麗.顱腦外傷術(shù)后患者肺部感染危險因素分析[J].中國消毒學(xué)雜志，2019，36（2）：47-49.

[12]徐挺，陳建良，董子龍，等.神經(jīng)重癥患者肺部感染的危險因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2020，19（1）：54-58.

[13]藍玉清，肖詩梁，管海寧，等.老年患者骨關(guān)節(jié)術(shù)后肺部感染病原菌分布和耐藥性及危險因素研究[J].中國消毒學(xué)雜志，2019，36（5）：63-66.

[14]黎聲飛，伍音，李東升，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生肺部感染的危險因素分析[J].中國感染與化療雜志，2019，19（3）：237-242.

[15] ZHAO Y，LIN Q，LIU L，et al.Risk Factors and Outcomes of Antibiotic-resistant Pseudomonas aeruginosa Bloodstream Infection in Adult Patients With Acute Leukemia[J].Clinical Infectious Diseases，2020，71（S4）：S386-S393.

[16]周凱妃，莫新少.肝切除術(shù)后肺部感染危險因素的Meta分析[J].中國感染控制雜志，2019，18（4）：35-43.

[17]王瓊育，李標，李凡，等.食管癌根治術(shù)患者化療期間肺部感染的影響因素及病原菌分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（1）：89-91.

[18]陳建宇，劉志，謝亮，等.肝癌患者肝切除術(shù)后感染病原菌及危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2020，30（15）：109-112.

[19]樊國亮，張英飛，陳鐵男，等.冠狀動脈旁路移植術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險因素分析[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（2）：139-143.

[20] Zia S，Tariq Z，Schultz D，et al.A Unique Presentation of Cryptococcus neoformans and Pneumocystis jirovecii （PJP） Co-Infection in a Newly Diagnosed HIV Patient[J].American Journal of Clinical Pathology，2020，154（S1）：S20.

[21]張繼中，張欽昌，劉崇，等.高血壓腦出血患者肺部感染血清炎性指標與和肽素的變化及意義[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（12）：1811-1814，1819.

[22]連玉峰，楊忠闊，謝永明，等.急性腦出血患者外周血Tregs的變化與卒中后肺部感染的關(guān)系研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（6）：843-847.

[23]劉倩，虎亞光，柴爾青，等.急性腦出血合并肺部感染患者病原菌分布、藥敏性及血清PCT、hs-CRP水平分析[J].中國病原生物學(xué)雜志，2019，14（8）：90-92，117.

[24]馬亨曼.吡拉西坦氯化鈉注射液聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療急性腦出血的療效研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（8）：140-143.

[25] Medina R D L.Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection：an international cohort study[J].The Lancet，2020，396（10243）：1-12.

（收稿日期：2021-02-01） （本文編輯：張明瀾）

2697501186345