中醫(yī)慢病管理在慢性腎臟病中應(yīng)用研究

陸曼玉 王圣治

【摘要】 慢性腎臟病以其起病隱匿，預(yù)后不佳的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類的健康，因此早期預(yù)防，延緩進(jìn)展，減少并發(fā)癥顯得尤為重要，這與中醫(yī)特色“治未病”思想極為相似。此外，中醫(yī)擁有獨(dú)特的大局觀-整體觀念，強(qiáng)調(diào)治療時(shí)應(yīng)“因時(shí)、因地、因人制宜”，以二者為基本理念構(gòu)建的中醫(yī)慢病管理體系，現(xiàn)已應(yīng)用于臨床當(dāng)中，有效地改善了患者的臨床癥狀及部分檢驗(yàn)指標(biāo)。中醫(yī)慢病管理的具體實(shí)施方案中包含中醫(yī)內(nèi)、外治法，中醫(yī)內(nèi)治法包括中藥方劑療法、中醫(yī)食療法、情志療法等;中醫(yī)外治法包括穴位貼敷療法、灌腸療法、運(yùn)動(dòng)療法、針灸療法以及耳穴壓豆療法等。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎臟病 中醫(yī) 慢病管理 內(nèi)治法 外治法

Study on the Application of Chronic Disease Management in Chronic Kidney Disease/LU Manyu， WANG Shengzhi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： -184

[Abstract] Chronic kidney disease is a serious hazard to human health due to its insidious onset and poor prognosis， so it is particularly important to prevent early， delay progress and reduce complications， which is very similar to the Traditional Chinese Medicine （TCM） “treating pre-disease” thought. In addition， TCM has a unique holistic view， emphasizing that treatment should be tailored to “applying proper therapeutic measure in line with season， local conditions and individuality”. The TCM chronic disease management system based on the two basic concepts has been applied in clinical practice， which has effectively improved the clinical symptoms and some laboratory indicators of patients. The specific implementation plan of chronic disease management of TCM includes internal and external TCM treatment， which includes TCM prescription therapy， TCM food therapy， emotional therapy， etc. The external treatment of traditional Chinese medicine includes acupoint sticking therapy， enema therapy， exercise therapy， acupuncture and moxibustion therapy and ear point pressing therapy.

[Key words] Chronic kidney disease Traditional Chinese medicine Chronic disease management Internal treatment External treatment

First-author’s address： Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.044

慢性腎臟?。–KD）是多種原因引起的表現(xiàn)為腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常的疾病，在臨床上較為常見(jiàn)，對(duì)人類生命健康造成重大影響[1]。我國(guó)18歲以上人群慢性腎臟病發(fā)病率較高[2]，因此加強(qiáng)慢性腎臟病的管理如早期防治，延緩進(jìn)展，減少并發(fā)癥，降低死亡率等，才能真正達(dá)到延緩和逆轉(zhuǎn)慢性腎臟病進(jìn)展的目標(biāo)，這與中醫(yī)“治未病”思想不謀而合，加之中醫(yī)獨(dú)有的整體觀念，特色辨證理論以及豐富的養(yǎng)生保健方法，慢性腎臟病管理中醫(yī)介入就顯得尤為必要。

1 中醫(yī)特色慢病管理在慢性腎臟病應(yīng)用的國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀研究

陳彩鳳等[3]開(kāi)展的中醫(yī)慢病管理對(duì)慢性腎臟病患者生活質(zhì)量的影響研究顯示，57例CKD 3、4期患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)慢病管理后，患者的腎功能有所改善，生活質(zhì)量明顯提高，表明中醫(yī)慢病管理可提高臨床療效，值得大范圍推廣。劉曦等[4]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究方式，隨訪管理12個(gè)月，觀察中醫(yī)慢病管理對(duì)腹膜透析患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示，觀察組腹膜炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且其C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)改善更佳。范淑芳等[5]研究顯示，應(yīng)用中醫(yī)慢病管理的觀察組血尿素氮、血肌酐、血清白蛋白、血紅蛋白指標(biāo)更優(yōu)，腹膜透析患者睡眠、胃腸道癥狀均有改善，心理狀態(tài)、軀體功能更趨向正常。曾珊等[6]通過(guò)回顧性研究分析得出結(jié)論：慢病管理是CKD等慢性疾病管理的有效治療方法，提高患者慢病管理的參與度，更能提高患者的生存質(zhì)量。糖尿病腎病患者在應(yīng)用中醫(yī)慢病管理后，總體生存質(zhì)量提高[7]。上述研究均表明，中醫(yī)慢病管理有益于患者，能夠幫助患者緩解癥狀，改善生存質(zhì)量。目前部分臨床醫(yī)生意識(shí)到中醫(yī)慢病管理的重要作用，陸續(xù)開(kāi)展慢病管理。

2 慢性腎臟病管理中醫(yī)應(yīng)用的理論基礎(chǔ)

2.1 中醫(yī)特色思想——治未病 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”，強(qiáng)調(diào)“未病先防，既病防變，痺后防復(fù)”，提出了“防重于治”的醫(yī)學(xué)思想，重點(diǎn)在于“治理”而非“治療”，這與西醫(yī)的腎臟病急性期及時(shí)治療，防止慢性腎臟病發(fā)生;輕中度慢性腎臟病患者延緩進(jìn)展，防止慢性腎衰竭發(fā)生;終末期防止并發(fā)癥理念基本相同，由此可見(jiàn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖未提岀慢病管理，但早有管理理念。《難經(jīng)》有云“所謂治未病者，見(jiàn)肝之病，應(yīng)知肝當(dāng)傳于脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令得受肝之邪，故曰治未病焉”，充分體現(xiàn)出“治未病”思想是指導(dǎo)臨床診療的重要依據(jù)。此外《素問(wèn)·刺熱篇》中“病雖未發(fā)，見(jiàn)赤色者刺之”，清代醫(yī)家程云來(lái)的“治未病者，謂治未病之臟腑，非治未病之人也”以及葉天士的“先安未受邪之地”觀點(diǎn)也印證了“治未病”思想在古時(shí)即有非凡的臨床應(yīng)用價(jià)值。部分臨床醫(yī)生認(rèn)為中醫(yī)特色思想與現(xiàn)今慢性病管理模式相通，提出新的研究方向——在CKD慢病管理模式中廣泛應(yīng)用中醫(yī)藥等，充分發(fā)揮中醫(yī)特色[8]?！爸挝床　彼枷胧窍容厒儌鞒邢聛?lái)的寶貴精神財(cái)富，吾輩應(yīng)繼承創(chuàng)新，發(fā)掘其新的應(yīng)用價(jià)值。

2.2 中醫(yī)獨(dú)特的大局觀——整體觀念 整體觀念是祖國(guó)醫(yī)學(xué)獨(dú)有的理念，內(nèi)容包括“人體是一個(gè)有機(jī)的整體、人與環(huán)境的統(tǒng)一性”。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，它貫穿于生理、病理、診斷和防治等多個(gè)方面，其認(rèn)為人應(yīng)注重自我調(diào)理，遵照一定的養(yǎng)生防病原則：順應(yīng)四季陰陽(yáng)消長(zhǎng)的變化規(guī)律，調(diào)整作息，調(diào)節(jié)飲食、情志等，進(jìn)而防止疾病的發(fā)生。治療時(shí)應(yīng)“因時(shí)、因地、因人制宜”，將四季變化、地理位置、個(gè)體年齡、性別、體質(zhì)不同考慮在內(nèi)，注重個(gè)體差異，順應(yīng)節(jié)氣用藥、診脈，不同選藥組方也應(yīng)有所差別[9]，從而達(dá)到治療目的，或延緩疾病進(jìn)展、減少并發(fā)癥。這種觀念與現(xiàn)代社會(huì)的慢病管理念大致相同，因此將中醫(yī)藥應(yīng)用慢病管理中具有極強(qiáng)的可行性。

3 中醫(yī)慢性腎臟病管理的特色治療應(yīng)用

3.1 內(nèi)治法

3.1.1 中藥方劑療法 中藥方劑治療是中醫(yī)特色慢病管理的基礎(chǔ)，同時(shí)占有重要位置，也是有別于西醫(yī)慢病管理的顯著優(yōu)勢(shì)。中藥方劑距今已有3 000年歷史，晉·皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》可能是最早的方劑始蔭;《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載方劑13首，并已有劑型之分，其中湯劑是由藥物煎煮去渣取汁而成，具有吸收快，迅速發(fā)揮作用的特點(diǎn)，且能夠根據(jù)不同患者、不同病情進(jìn)行方藥加減，達(dá)到每人一方，對(duì)于病情危重的患者有較大優(yōu)勢(shì)，“補(bǔ)土派”醫(yī)家李杲曰：“湯者蕩也，去大病用之”?！秱摗酚涊d了大量的中醫(yī)復(fù)方，其中湯劑占書中總數(shù)89.3%[10]，其余部分丸散劑也可轉(zhuǎn)做湯劑，可見(jiàn)湯劑的治療效果在臨床中得到了肯定并廣為應(yīng)用。國(guó)內(nèi)某調(diào)查問(wèn)卷顯示，補(bǔ)脾益腎法是治療慢性腎臟病的基本原則[11]，黃春林教授根據(jù)脾腎相關(guān)性指導(dǎo)慢性腎臟病癥狀管理，其應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯或真武湯、苓桂術(shù)甘湯化裁治療慢性腎臟病水腫，取得較好的臨床療效[12]。張敏等[13]通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，抵當(dāng)湯加減在治療CKD脾腎氣虛兼血瘀證時(shí)，能夠改善患者臨床癥狀、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及尿蛋白定量水平，臨床效果顯著。

3.1.2 中醫(yī)食療法 中醫(yī)食療是通過(guò)食物特性調(diào)節(jié)機(jī)體功能的方法，是一種長(zhǎng)遠(yuǎn)的養(yǎng)生方式，具有藥食同源的特點(diǎn)?！端貑?wèn)·至真要大論》中“久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也”提示飲食不應(yīng)偏嗜，否則可能會(huì)影響身體功能。唐代醫(yī)家孫思邈在《千金方》提出“以食治之，食療補(bǔ)己，然后命藥”，可見(jiàn)食療在疾病的治療過(guò)程中先于藥物療法，具有先導(dǎo)地位。CKD患者疾病病程長(zhǎng)，不易康復(fù)，中醫(yī)膳食療法可改善傳統(tǒng)藥物口感、品相，適合患者長(zhǎng)期服用，因此在CKD患者群體中有較好的應(yīng)用前景[14]。文獻(xiàn)資料顯示，在治療部分腎系疾病時(shí)，如水腫、關(guān)格，食療效果甚佳[15]。吳東明等[16]通過(guò)回顧性研究，根據(jù)影響因素分析得出，中醫(yī)食療具有穩(wěn)定病情和延緩慢性腎臟病進(jìn)展的作用。

3.1.3 情志療法 中醫(yī)情志學(xué)說(shuō)雛形見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞》曰“病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，陰陽(yáng)喜怒...”，《素問(wèn)·舉痛論》曰“怒則氣上，喜則氣緩...思則氣結(jié)”，因此避免情緒過(guò)激，保持正常情志活動(dòng)能夠減少疾病的發(fā)生。慢性腎臟病存在患病時(shí)間長(zhǎng)、預(yù)后不佳的特點(diǎn)，因此患者易產(chǎn)生憂思不安、害怕恐懼的消極情緒，根據(jù)陰陽(yáng)五行生克制化理論得出“恐傷腎，思勝恐”“思傷脾，怒勝思”，故臨床多遇脾腎氣虛證型患者。陳代珍等[17]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用中醫(yī)情志管理的慢性病患者消極情緒有所改善，生活質(zhì)量也有提高。

3.2 外治法

3.2.1 穴位貼敷療法 穴位貼敷療法是一種通過(guò)中藥制成膏劑貼敷于相應(yīng)穴位或患處（阿是穴）的無(wú)創(chuàng)痛穴位療法，其將中藥與穴位的治療作用進(jìn)行累加，是常見(jiàn)的中醫(yī)外治法之一。醫(yī)家李時(shí)珍在《本草綱目》記載“治大腹水腫，以赤根搗爛，入元寸，貼于臍心，以帛束定，得小便利，則腫消”，此法被醫(yī)者熟知并廣泛應(yīng)用。另外，穴位貼敷療法治療失眠癥在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用[18]，部分CKD患者由于多種原因也會(huì)導(dǎo)致失眠的情況，也可應(yīng)用穴位貼敷進(jìn)行改善。

3.2.2 灌腸療法 灌腸療法首見(jiàn)于《傷寒雜病論》——書中記載用豬膽汁治療陽(yáng)明病引起的便秘者?，F(xiàn)中藥保留灌腸是慢性腎臟病中晚期患者特色療法之一，體現(xiàn)了中醫(yī)“潔凈府”原則，且其在臨床應(yīng)用中取得較好療效。通過(guò)保留灌腸使藥物直達(dá)腸道，促進(jìn)毒邪經(jīng)腸排出，從而達(dá)到治療目的[19]。

3.2.3 運(yùn)動(dòng)療法 《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早記錄運(yùn)動(dòng)療法的書籍，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法包括太極拳、五禽戲練習(xí)等。其中太極拳運(yùn)動(dòng)不僅可以提升患者的整體健康水平，調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)平衡，還能提高患者的肢體協(xié)調(diào)能力[20]。研究顯示，運(yùn)動(dòng)療法可改善心血管功能[21]。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法易于實(shí)踐，患者無(wú)經(jīng)濟(jì)壓力，臨床醫(yī)生可根據(jù)慢性腎臟病患者疾病嚴(yán)重程度制訂定量練習(xí)。

3.2.4 針灸療法 針灸療法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，為中華民族的健康與繁衍做出了不可磨滅的巨大貢獻(xiàn)。趙慶等[22]的Meta分析顯示，在治療糖尿病腎臟病時(shí)應(yīng)用針刺輔助治療，患者腎功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組。徐藝菲[23]通過(guò)對(duì)造模成功的慢性腎衰竭大鼠應(yīng)用懸針療法，發(fā)現(xiàn)模型組大鼠慢性腎臟病并發(fā)癥，如腎性貧血、高磷低鈣、腎性骨病等得以改善，腎功能有所提高。此外，慢性腎臟病患者也常伴有胃腸道癥狀，而針刺治療能夠換緩解其臨床癥狀[24]。針灸療法具有簡(jiǎn)單安全、操作性強(qiáng)，易于臨床中大規(guī)模應(yīng)用。

3.2.5 耳穴壓豆療法 《靈樞·口問(wèn)篇》云，“耳者，宗脈之所聚也”，耳穴壓豆便是遵循中醫(yī)辨證原則，通過(guò)將藥籽、菜籽等貼壓在耳廓穴位或反應(yīng)點(diǎn)上，并刺激耳廓從而達(dá)到治療或保健目的方法。張娟娟等[25]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，觀察應(yīng)用耳穴壓豆療法對(duì)尿毒癥血液透析虛證患者的便秘改善情況，2個(gè)月后，治療組臨床癥狀改善效果更加明顯。慢性腎臟病患者常伴有高血壓，應(yīng)用耳穴壓豆療法可以達(dá)到輔助降壓作用，并能維持在較為穩(wěn)定的水平[26]。

4 總結(jié)

隨著人口老齡化社會(huì)的到來(lái)，慢性腎臟病患者數(shù)量越來(lái)越多，國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)壓力也會(huì)日益增加，慢病管理的應(yīng)用就顯得至關(guān)重要。在慢病管理中充分發(fā)揮中醫(yī)特色，還可根據(jù)患者體質(zhì)制訂更加個(gè)性化的管理方案，使患者了解病情、放松心態(tài)、適當(dāng)調(diào)整，在醫(yī)生幫助下實(shí)現(xiàn)自我管理，此舉不但能夠減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可樹(shù)立患者自信，減輕臨床癥狀，適合在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]張露.黃芪甲苷干預(yù)腹膜間皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的分子機(jī)制研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[2]郭景鴿，藺曉君，蔡萬(wàn)利，等.慢性腎臟病區(qū)域發(fā)病率研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2021，25（20）：2828-2829.

[3]陳彩鳳，吳社泉，王曉華，等.中醫(yī)慢病管理對(duì)CKD 3～4期患者生活質(zhì)量的影響[J].光明中醫(yī)，2020，35（1）：8-10.

[4]劉曦，吳一帆，劉惠，等.中醫(yī)慢病管理對(duì)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率的影響[J].臨床腎臟病雜志，2018，18（6）：328-332.

[5]范淑芳，候大妮.中醫(yī)特色慢病管理提高腹膜透析患者生活質(zhì)量的臨床研究[J].天津中醫(yī)藥，2020，37（11）：1279-1283.

[6]曾珊，唐芳，王怡琨，等.392例慢性腎臟病患者參與慢病管理依從性的影響因素分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2018，19（1）：25-27.

[7]張淑瑛，蔣麗娟，馬錦洪，等.不同透析方式對(duì)CKD 5期患者HGB水平影響的橫斷面研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2021，59（21）：120-125.

[8] WU Yifan，ZHANG La，HU Xiaoxuan，et al.Management of Chronic Kidney Disease in China Calls for The Implementation of Expert Patient Program with Traditional Chinese Medical Interventions[J].Chinese Journal of Integrative Medicine，2014，20（10）：795-800.

[9]樊訊，李家庚，蔣躍文，等.李時(shí)珍“三因制宜”學(xué)術(shù)思想淺析[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2020，31（8）：1998-1999.

[10]廣州中醫(yī)學(xué)院.方劑學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1979：14.

[11]趙靜，陳繼紅，嚴(yán)謹(jǐn)，等.慢性腎臟病中醫(yī)證候類型及治則專家問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果分析[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2019，21（6）：1068-1074.

[12]吳禹池，許苑，盧釗宇，等.黃春林教授從脾腎相關(guān)理論指導(dǎo)慢性腎臟病癥狀管理的經(jīng)驗(yàn)[A].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì).2016年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)論文摘要匯編[C].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)：中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)，2016：1.

[13]張敏，方立明，韋玲，等.抵當(dāng)湯加減治療慢性腎臟病脾腎氣虛兼血瘀證臨床研究[J].河南中醫(yī)，2021，41（8）：1174-1177.

[14]楊曉晨，應(yīng)笑麗.食療藥膳與西藥治療的結(jié)合發(fā)展探討[J].中醫(yī)藥管理雜志，2020，28（5）：209-210.

[15]吳東明.慢性腎臟病中醫(yī)食療情況調(diào)查及初步效果分析[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[16]吳東明，吳一帆，盧富華.中醫(yī)食療對(duì)慢性腎臟病進(jìn)展的影響[A].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì).中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)2018年學(xué)術(shù)年會(huì)論文摘要匯編[C].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)：中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)，2018：1.

[17]陳代珍，王家蘭.中醫(yī)情志護(hù)理在慢性疾病中的應(yīng)用體會(huì)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（87）：154，161.

[18]王拓然，韓穎，杜茂波，等.穴位貼敷療法治療失眠障礙的應(yīng)用現(xiàn)況與分析[J].中醫(yī)雜志，2021，62（17）：1546-1552.

[19]胡紅云，趙翠萍，任君華，等.慢性腎衰竭病人中藥保留灌腸時(shí)間和保留時(shí)間的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30（8）：2995-2957

[20]陶靜，戴祺潔，孫偉.太極拳在慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué)，2020，35（7）：860-863.

[21]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)康復(fù)醫(yī)師分會(huì)腎康復(fù)專業(yè)委員會(huì).我國(guó)成人慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的專家共識(shí)[J].中華腎臟病雜志，2019（7）：537-543.

[22]趙慶，孫魯英，鄭啟艷，等.針刺輔助治療糖尿病腎臟病的Meta分析[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2020，27（3）：41-48.

[23]徐藝菲.懸針療法刺激腎俞穴對(duì)慢性腎衰模型大鼠干預(yù)作用的探究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2019.

[24]梁焜.針刺治療慢性腎臟病（3-5期）患者胃腸道癥狀的臨床觀察[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[25]張娟娟，莊姬，沈翠珍.耳穴壓豆對(duì)尿毒癥血液透析虛證便秘患者的應(yīng)用效果研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2018，17（9）：70-73.

[26]母慧娟.耳穴壓豆輔助治療慢性腎臟病3～4期伴1～2級(jí)高血壓患者的降壓療效觀察[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

（收稿日期：2021-11-12） （本文編輯：占匯娟）

2094501186248