慢傳輸型便秘外科治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展

夏楚琦 梁道明

【摘要】 我國成人慢性便秘的發(fā)病率逐年上升，對人們生活帶來嚴(yán)重困擾。便秘可分為功能性便秘和繼發(fā)性便秘，其中由結(jié)腸傳輸功能紊亂而導(dǎo)致的慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）是功能性便秘最常見的類型。對于長期內(nèi)科治療無效的STC患者，外科手術(shù)治療是最后的手段。外科治療STC的手術(shù)發(fā)展至今，在全結(jié)腸切除或次全切除后，再行回直腸吻合術(shù)（ileorectal anastomosis，IRA）、盲腸直腸吻合術(shù)（cecorectal anastomosis，CRA）及回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)（ileosigmoidal anastomosis，ISA）等對治療STC來說效果較肯定，而近些年發(fā)展起來的金陵術(shù)、盲腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)（cecosigmoidal anastomosis，CSA）等術(shù)式也有較佳療效的報(bào)道。本文針對STC的外科治療進(jìn)展做一綜述，詳細(xì)介紹治療STC的各種手術(shù)的手術(shù)方式、手術(shù)適應(yīng)證、臨床效果和術(shù)后并發(fā)癥，為了解STC外科治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展提供幫助。

【關(guān)鍵詞】 便秘 慢傳輸型便秘 外科治療 次全結(jié)腸切除術(shù) 全結(jié)腸切除術(shù)

Status and Progress of Surgical Treatment of Slow Transit Constipation/XIA Chuqi， LIANG Daoming. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： -180

[Abstract] The incidence of chronic constipation in Chinese adults is increasing year by year， which brings serious troubles to people’s life. Constipation can be divided into functional constipation and secondary constipation， among which slow transit constipation （STC） caused by colonic transmission dysfunction is the most common type of functional constipation. For STC patients who have failed long-term medical treatment， surgical treatment is the last resort.In terms of the treatment of STC， IRA， CRA， ISA and other surgical procedures have a positive curative effect， and some new surgical procedures such as Jinling surgery and CSA have also been reported to have a good curative effect in some cases. In this paper， the progress of the surgical treatment of STC is reviewed， and the surgical methods， indications， clinical efficacy and postoperative complications of STC surgeries are introduced in detail， so as to provide help for the understanding of the surgical treatment of STC.

[Key words] Constipation Slow transit constipation Surgical treatment Subtotal colectomy Total colectomy

First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650101， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.043

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神心理和社會因素的影響，慢性便秘的發(fā)病率逐年上升，對人類的生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅。我國成人慢性便秘的患病率在10%左右[1]。長期便秘易致失眠、煩躁、抑郁、自殺傾向等精神心理障礙，同時可引起厭食、口臭，可誘發(fā)肛裂、痔瘡、乳腺疾病、結(jié)直腸癌等疾病。對于便秘的患者，臨床上首選保守治療，包括飲食和生活方式的調(diào)節(jié)、藥物治療、生物反饋治療等，對于經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效的患者，手術(shù)治療為最終手段[2]。便秘最常見的分類方法為功能性便秘和繼發(fā)性便秘，其中由于結(jié)腸傳輸功能紊亂而導(dǎo)致的慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）是功能性便秘最常見的類型。早在一個世紀(jì)前，就有學(xué)者通過切除結(jié)腸來治療STC，經(jīng)過百余年的發(fā)展，針對STC的手術(shù)技術(shù)已經(jīng)取得很大進(jìn)步，多種手術(shù)方式被不斷提出和改善。STC手術(shù)治療的基本原理是切除傳輸功能障礙的腸道并重建消化道功能，較為經(jīng)典的術(shù)式如全直腸切除回直腸吻合術(shù)、次全結(jié)腸切除盲腸直腸吻合術(shù)的臨床療效已得到驗(yàn)證，也有學(xué)者推陳出新，提出了諸如經(jīng)肛混合結(jié)腸切除術(shù)、次全結(jié)腸切除術(shù)盲腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)、金陵術(shù)等新術(shù)式，臨床效果也較好?？傮w來說，多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)治療能夠改善便秘的癥狀，但也存在不足：術(shù)后腹瀉、粘連性腸梗阻、便秘復(fù)發(fā)，依然是外科治療的難點(diǎn)所在。本文就慢傳輸型便秘外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述，對新提出的手術(shù)方式以及經(jīng)典術(shù)式進(jìn)行分析，為了解慢傳輸型便秘外科治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展提供幫助。

1 STC手術(shù)治療的新術(shù)式

1.1 次全結(jié)腸切除盲腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)（subtotal colectomy with cecosigmoidal anastomosis，SC-CSA）次全結(jié)腸切除術(shù)通常行盲腸直腸吻合（cecorectal anastomosis，CRA）或回腸乙狀結(jié)腸（ileosigmoidal anastomosis，ISA）吻合，而盲腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)（CSA）距回盲瓣10 cm處切除升結(jié)腸，距腹膜反折10～15 cm離斷乙狀結(jié)腸，然后將盲腸殘端與乙狀結(jié)腸殘端進(jìn)行端端吻合。在2020年YANG等[3]首次提出：與其他STC的術(shù)式相比，CSA可能更適合中國人群。因?yàn)橹袊巳号c歐美人群相比，乙狀結(jié)腸較長、直腸較短，故進(jìn)行全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)（ileorectal anastomosis，IRA）和CRA切除患者乙狀結(jié)腸后，中國患者沒有足夠的腸道來吸收糞便中的水分，導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生率大大上升。同時，CSA的吻合方式使得手術(shù)難度較IRA和CRA下降，因其不需要對回盲部進(jìn)行扭轉(zhuǎn)，避免了血管扭曲;而且保留了乙狀結(jié)腸，使得吻合口張力下降，減少吻合口瘺的發(fā)生率。根據(jù)YANG等[3]研究，29例患者術(shù)后無吻合口瘺發(fā)生，術(shù)后1個月4例患者出現(xiàn)腹痛癥狀（可進(jìn)行藥物控制）、3例出現(xiàn)腹脹、1例出現(xiàn)切口疝。術(shù)后便秘癥狀明顯改善，術(shù)后1年平均排便頻率為3次/周，術(shù)后4～5年，平均排便頻率為2～4次/周。然而術(shù)后5年，部分患者的便秘復(fù)發(fā)，需滲透性瀉藥輔助治療。盡管如此，所有患者都對自身術(shù)后的腸道功能滿意度仍較高。根據(jù)這項(xiàng)研究可知，CSA是治療STC的一種新型有效術(shù)式，且更適合中國人群。其缺點(diǎn)在于研究剛剛起步，臨床應(yīng)用尚未展開，缺乏大量病例支持其有效性，外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者不同的腸道解剖情況，個體化的選擇手術(shù)術(shù)式。

1.2 經(jīng)肛混合結(jié)腸切除術(shù)（transanal hybrid colon resection，ta-CR） 經(jīng)肛混合結(jié)腸切除近幾年逐漸興起，其遵循經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的原則，使用自然通路作為進(jìn)入腹腔的途徑，從而進(jìn)一步減小穿刺套管的大小和經(jīng)腹穿刺套管的數(shù)量，以減少腹壁創(chuàng)傷[4]。ta-CR對一些良性結(jié)直腸疾病如直腸脫垂、慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘、慢性乙狀結(jié)腸憩室炎等治療效果較好。優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)為創(chuàng)傷小、患者易耐受、適應(yīng)證較廣。其對儀器要求不高，手術(shù)費(fèi)用低，技術(shù)較成熟，具有腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生即能進(jìn)行。根據(jù)Fuchs等[5]統(tǒng)計(jì)研究，ta-CR安全有效，術(shù)后感染及切口疝等并發(fā)癥少，并可降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

1.3 金陵術(shù)（結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel

術(shù)） 金陵術(shù)由我國外科醫(yī)生首創(chuàng)，在臨床已推廣近20年。金陵術(shù)在結(jié)腸次全切除解除術(shù)治療STC的基礎(chǔ)上，行升結(jié)腸、直腸（后壁）側(cè)側(cè)吻合。在治療STC的同時，也能糾正盆底解剖和功能紊亂，解除出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）的病因，適合混合型便秘（mixed constipation，MC）患者。姜軍等[6]報(bào)道金陵術(shù)治療頑固性便秘1 100例效果分析，術(shù)后1年排便滿意率為94.7%，5年排便滿意率達(dá)92.2%，長期效果滿意;術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為25.55%（281/1 100），其中手術(shù)部位感染、吻合口出血、吻合口瘺、尿潴留、性功能障礙、便秘復(fù)發(fā)、腸梗阻、吻合口狹窄的發(fā)生率和病死率分別為4.36%、5.45%、6.00%、6.91%、0.64%、0.45%、8.82%、4.00%和0.27%。金陵術(shù)作為一種創(chuàng)新治療術(shù)式，能有效改善頑固性便秘患者排便功能和生活質(zhì)量，具有較高的隨訪滿意率，其優(yōu)勢在于能同時治療STC和OOC，并有較好的手術(shù)療效，且并發(fā)癥少，值得進(jìn)一步臨床推廣。

2 STC外科治療的經(jīng)典術(shù)式

2.1 全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)（total colectomy with ileorectal anastomosis，TC-IRA） 全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)切除從回腸末端至直腸上段范圍內(nèi)的結(jié)腸，行回腸直腸吻合。自1908年首次使用以來，已成為治療STC應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方法。手術(shù)切除了大部分病灶，同時減少大便中水分的吸收，使更多液性糞便進(jìn)入直腸。根據(jù)近年的研究，普遍認(rèn)為TC-IRA可明顯改善患者排便困難的癥狀，患者滿意率高達(dá)93%以上，可明顯緩解患者便秘癥狀，復(fù)發(fā)率低，是臨床治療STC的經(jīng)典術(shù)式[7-10]。2019年XIE等[9]一項(xiàng)小范圍研究顯示，對行TC-IRA的35例患者進(jìn)行術(shù)后回訪，滿意率達(dá)94.3%（33/35），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為37.1%（13/35），其中腹痛11.4%（4/35）、腹瀉8.6%（3/35）、小腸梗阻為5.7%（2/35）、糞瘺5.7%（2/35）、直腸疼痛2.9%（1/35）、切口疝2.9%（1/35）。部分報(bào)道顯示，該術(shù)式的缺點(diǎn)在于并發(fā)癥較多，如腹瀉、腸梗阻、大便失禁等。Southwell等[11]報(bào)道術(shù)后腹瀉發(fā)生率為30%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肛門失禁。腹瀉主要與IRA切除了盲腸和回盲瓣有關(guān)。隨著時間延長，部分患者腹瀉癥狀能夠緩解，而遷延不愈者需長期口服止瀉劑。2020年P(guān)atton等[12]一項(xiàng)平均隨訪15年的研究顯示：盡管術(shù)后小腸梗阻發(fā)生率為21%，術(shù)后重度大便失禁的發(fā)生率為21.4%，患者對手術(shù)的整體滿意度仍很高。劉寶華等[13]對近十年的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，腸梗阻發(fā)生率國內(nèi)為7.44%，國外為11.4%。大多數(shù)為不全性腸梗阻，可行保守治療，少數(shù)患者需要二次手術(shù)。盡管IRA并發(fā)癥發(fā)生率較高，但從低復(fù)發(fā)率和高滿意率的角度來說，仍是治療STC的理想術(shù)式。

2.2 次全結(jié)腸切除盲腸直腸吻合術(shù)（subtotal colectomy with cecorectal anastomosis，SC-CRA） 次全結(jié)腸切除盲腸直腸吻合術(shù)保留回盲瓣、盲腸及部分升結(jié)腸，行盲直腸吻合。其有效率高，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，是目前國內(nèi)醫(yī)生采用率最高的術(shù)式。根據(jù)2019年Macha等[14]報(bào)道，行CRA的10例患者在術(shù)后5年內(nèi)，全部患者便秘癥狀均改善，排便次數(shù)滿意（≥1或2次/d），術(shù)后1例因出血再次手術(shù)，1例出現(xiàn)切口疝。2019年YANG等[15]報(bào)道CRA的手術(shù)滿意度為82.1%（46/56），在隨訪期間26.8%（15/56）的患者出現(xiàn)了慢性腹痛和腹脹，造成這些癥狀的病因包括小腸梗阻（7.1%）、腸道蠕動過慢（10.7%）、吻合口狹窄（5.4%）和胃下垂（3.6%）。2019年XIE等[9]報(bào)道，CRA手術(shù)滿意度為95%（19/20），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25%（5/20），其中腹痛5%（1/20）、腹瀉5%（1/20）、小腸梗阻為5%（1/20）、糞瘺5%（1/20）、直腸疼痛5%（1/20）。CRA在降低并發(fā)癥發(fā)生率這方面來說，具有較高臨床價值，可能與其保留了回盲瓣、升結(jié)腸起始部和大部分直腸有關(guān)。但正因如此，CRA存在便秘復(fù)發(fā)的可能性。Macha等[14]對10例CRA術(shù)后的STC患者進(jìn)行10年隨訪，發(fā)現(xiàn)第6～10年所有患者均出現(xiàn)輕重不等的便秘復(fù)發(fā)癥狀，在服用滲透性瀉藥的情況下，平均排便次數(shù)為1～3次/周;盡管需要藥物輔助排便，但患者對自身術(shù)后腸功能仍較滿意。同時，術(shù)中回盲部保留長度也是CRA的難點(diǎn)問題，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)，保留過長，可能增加便秘復(fù)發(fā)率;而保留過短，回盲部無法起到儲袋的作用，術(shù)后腹瀉癥狀再次出現(xiàn)，這兩點(diǎn)是在選擇CRA時應(yīng)該考慮的問題。

2.3 次全結(jié)腸切除回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)（subtotal colectomy with ileosigmoidal anastomosis，SC-ISA） 次全結(jié)腸切除回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)在IRA的基礎(chǔ)上，保留患者乙狀結(jié)腸，行回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。通過保留乙狀結(jié)腸，減少切除范圍和盆腔操作，增加儲存及吸收功能，可降低小腸梗阻、術(shù)后腹瀉、大便失禁的發(fā)生率。根據(jù)張曉微等[16]小范圍研究，22例患者ISA術(shù)后便秘癥狀改善明顯，術(shù)后2年隨訪Wexner便秘評分已達(dá)健康人群標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%（3/22），其中粘連性腸梗阻4.5%（1/22）、切口感染9.1%（2/22）。根據(jù)FENG等[17]報(bào)道，ISA的手術(shù)有效率為91.0%，術(shù)后腹瀉發(fā)生率為4.4%。ISA的難點(diǎn)在于對乙狀結(jié)腸的保留長度沒有客觀標(biāo)準(zhǔn)，對術(shù)后療效有較大影響。一些學(xué)者認(rèn)為，患者乙狀結(jié)腸可能也存在導(dǎo)致STC的潛在因素，會增加術(shù)后便秘復(fù)發(fā)率，目前該術(shù)式臨床應(yīng)用較少，國內(nèi)外進(jìn)行次全結(jié)腸切除術(shù)時，一般采用盲腸直腸吻合術(shù)。

2.4 結(jié)腸曠置術(shù)（colonic exclusion，CE） 結(jié)腸曠置術(shù)行回腸-直腸側(cè)側(cè)吻合，形成“短路”，并不切除腸管。我國最先開展CE，其有效率高、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快，適合一般情況較差、合并基礎(chǔ)疾病或老年患者。陳鈺等[18]報(bào)道，67例行CE的老年STC患者，手術(shù)成功率達(dá)97.01%。莊建彬等[19]對60例行CE老年STC患者進(jìn)行隨訪，所有患者的便秘癥狀均得到緩解，術(shù)后腹瀉發(fā)生率為5%（3/60），經(jīng)飲食調(diào)整及藥物治療后好轉(zhuǎn)，盲袢綜合征發(fā)生率為23.3%（14/60），其中有5例（8.3%）患者因盲袢綜合征導(dǎo)致的嚴(yán)重腹脹、腹痛等癥狀而行回腸末端造口術(shù)，其余患者經(jīng)間斷水療后癥狀有所緩解。因此CE最大的缺點(diǎn)在于因曠置結(jié)腸形成盲袢，術(shù)后導(dǎo)致腹脹、腹痛等并發(fā)癥的發(fā)生，部分患者需再次手術(shù)緩解癥狀。進(jìn)行手術(shù)選擇時，應(yīng)充分考慮結(jié)腸曠置綜合征等并發(fā)癥對患者的影響，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

2.5 回腸造口術(shù) 回腸造口術(shù)在末端回腸行永久性造口，是STC患者的最后手術(shù)選擇。根據(jù)Scarpa等[20]研究，該術(shù)式手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低（4%）。缺點(diǎn)也十分明顯：一方面并發(fā)癥發(fā)生率高（46%），而且需要二次造口的可能性高（29%）;另一方面，患者喪失了肛門排便功能，必須進(jìn)行造口護(hù)理，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響?；啬c造口術(shù)作為便秘患者最后的手術(shù)方式，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，其僅適用于基礎(chǔ)情況差、無法耐受腸切除手術(shù)的患者，或結(jié)腸曠置術(shù)、腸切除術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者[21]。

3 STC外科治療的其他術(shù)式

3.1 結(jié)腸部分切除術(shù) 結(jié)腸部分切除術(shù)即切除病變部位的結(jié)腸。Tsimogiannis等[22]進(jìn)行了平均19.8年的隨訪，長期結(jié)果顯示，手術(shù)成功率約為50%，30.2%（13/43）的患者手術(shù)結(jié)果不理想，其中12例患者進(jìn)行了二次手術(shù)（5例行IRA，7例行造口術(shù)），1例患者用灌腸來緩解便秘。術(shù)前精準(zhǔn)定位病變結(jié)腸是手術(shù)的關(guān)鍵，一般基于結(jié)腸傳輸試驗(yàn)和結(jié)腸壓力測定的結(jié)果，但在實(shí)際工作中，由于各種功能檢查的技術(shù)限制，使得精準(zhǔn)定位不易實(shí)現(xiàn)。因此該手術(shù)效果并不理想，不作為常規(guī)術(shù)式。

3.2 順行結(jié)腸灌洗術(shù) 國內(nèi)暫無該術(shù)式臨床應(yīng)用的報(bào)道。國外，根據(jù)Patton等[23]報(bào)道，54例患者在平均5.5年的隨訪后，65%的患者仍繼續(xù)灌洗，約33.3%的患者手術(shù)效果差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高：33例（61.1%）出現(xiàn)留置導(dǎo)管移位、21例（38.9%）患者出現(xiàn)切口感染、2例（3.7%）出現(xiàn)導(dǎo)管旁疝。Patel等[24]一項(xiàng)系統(tǒng)分析指出，造口狹窄發(fā)生率在8%～50%。該手術(shù)的難點(diǎn)在于手術(shù)成功率低、操作復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥如灌流液倒流、造口狹窄、導(dǎo)管移位等發(fā)生率高，術(shù)后滿意度低。因此，不作為一種常規(guī)的手術(shù)方式。

3.3 全結(jié)腸直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術(shù)（total colectomy with ileal pouch anal anastomosis，TC-IPAA） 回腸儲袋肛管吻合術(shù)切除末端回腸、盲腸、結(jié)腸以及齒狀線上方的直腸，再折疊末端回腸制成15 cm的J形儲袋，行回腸儲袋肛管吻合術(shù)。根據(jù)Fazio等[25]研究，IPAA術(shù)后容易出現(xiàn)儲袋出血、腸梗阻、盆腔感染及儲袋相關(guān)瘺等并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)33.5%。Kalbassi等[26]報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)80%，再手術(shù)率為33.3%。報(bào)道IPAA治療便秘的文獻(xiàn)少，在臨床上未被廣泛使用，因并發(fā)癥多，再手術(shù)率高，使用時應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

總體來說，治療STC的術(shù)式發(fā)展至今，IRA、CRA、ISA等相對來說療效較肯定，而近些年發(fā)展起來的金陵術(shù)、CSA等術(shù)式也有較佳療效的報(bào)道，對于不能耐受手術(shù)或者有術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，還可以進(jìn)行CE或者回腸造口術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)方式多樣，作為一名外科醫(yī)生，術(shù)前對患者腸道情況進(jìn)行精準(zhǔn)評估，個體化的選擇手術(shù)方式顯得尤為重要。同時，便秘的外科治療仍面臨發(fā)病機(jī)制不明確、缺乏有效術(shù)前定位診斷、術(shù)后預(yù)判療效的方法以及缺乏高質(zhì)量遠(yuǎn)期療效的研究等問題。這些問題需要進(jìn)一步探索研究。

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（收稿日期：2021-04-06） （本文編輯：張爽）

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