外陰浸潤型Paget病一例并文獻復習

楊雁 王鑫丹 王興民 曾定元 鄭萍

【關鍵詞】 外陰Paget病;浸潤性癌;病理表現(xiàn);手術治療

中圖分類號：R737.3 ? 文獻標志碼：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.10.014

外陰Paget病是一種罕見的外陰腫瘤，約占外陰腫瘤的1%，發(fā)病年齡較晚，一般在40～80歲之間[1]。病變主要表現(xiàn)為外陰皮膚發(fā)展緩慢的潰瘍或紅斑樣病變，常累及大小陰唇、陰蒂、陰阜、前庭、會陰及肛周等，可伴有腹股溝淋巴結腫大[2]。鏡下以 Paget細胞為特征，細胞呈圓或卵圓形，胞漿豐富、蒼白，有時伴有空泡[3]。該病起病緩慢，臨床表現(xiàn)無特異性，病程較長，患者未重視，因此常延誤診斷，該病確診需依靠病理學檢查[4]。外陰Paget病分為三種類型：上皮內Paget病、浸潤型Paget病和Paget病伴腺癌。不同類型的Paget病其治療方式不同，預后也不同[5]?，F(xiàn)報道一例在我院治療的外陰浸潤型Paget病患者，并復習文獻，探討該病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后，總結經驗。

1 病例介紹 ?患者，66歲已婚女性，孕3產3，主訴因外陰瘙癢2年余，癥狀加重2周，于2019年12月25日到廣西柳州市婦幼保健院婦科就診?；颊?年前自覺外陰瘙癢不適，于我院門診就診，婦科檢查發(fā)現(xiàn)患者外陰皮膚紅腫、稍增厚，可見抓痕，但無皮損、潰瘍。行陰道鏡檢查，提示“外陰白斑”，建議藥物涂抹治療（具體藥物不詳），患者未遵囑執(zhí)行，自行間斷使用草藥、膚陰潔外洗，癥狀不緩解，未定期返院復診。2周前因外陰瘙癢難以忍受就診當?shù)蒯t(yī)院，查白帶常規(guī)未見明顯異常，行外陰組織活檢，12月17日當?shù)蒯t(yī)院病理結果回報：送檢組織細胞具有異型性，建議進一步會診以明確診斷?；颊弑敬尉驮\我院，婦檢：陰阜皮膚紅腫、增厚，偶見潰瘍，病灶呈片狀、紅斑、濕疹樣改變。查陰道鏡，結合當?shù)蒯t(yī)院活檢結果，擬診斷為外陰癌，遂收入院治療。上級醫(yī)師查看患者情況，患者入院后一般情況正常，婦檢：見片狀病灶面積約6 cm×5 cm，邊界清楚，呈中心型分布，紅斑、濕疹樣改變，表面凹凸不平，病灶稍高于表皮，兩側大小陰唇融合，陰蒂萎縮明顯，病灶未累及尿道口、會陰體、肛周（見圖1A）。陰道通暢，少許白色分泌物，無臭味，宮頸光滑，萎縮樣改變，質中，子宮前位，縮小，活動，無壓痛，雙側附件區(qū)未捫及明顯異常。三合診：宮旁組織軟，盆腔未觸及腫物，雙側骶韌帶無增厚，直腸壁光滑，指套退出無血染。雙側腹股溝未觸及腫大淋巴結。我院病理科會診結果（病理號：H20190032）：外陰浸潤型Paget病。免疫組化：CK7（+），CEA（+），Ki67（+，約65%），P63（-），HMB45（-）。完善相關檢查，排除手術禁忌后，予全麻下行改良廣泛外陰切除術+雙側腹股溝淺表淋巴結切除術+雙側腹股溝復合組織瓣轉移術。術中距離病灶外2 cm完整切除病灶，術中冰凍組織（腹股溝淋巴結）：右側腹股溝淺淋巴結未見腫瘤累及（0/6），左側腹股溝淺淋巴結未見腫瘤累及（0/3）。病灶切除后予皮瓣移植（見圖1B）?；颊呤中g順利，術后恢復良好，生命體征平穩(wěn)。術后病理結果顯示：（外陰）Paget?。ㄅ寮夭。?，小區(qū)伴間質浸潤，基底未見癌浸潤（見圖2）。送檢淋巴結未見癌轉移0/13（左腹股溝淺表淋巴結0/5，右腹股溝淺表淋巴結0/8）。術后病理分期：考慮為PT2，N0。免疫組化結果顯示（見圖3）：CK7（+），CEA（+），Ki67（+，約20%），P63（-），CK20（-）， HMB45（-）?；颊咝g后恢復良好，考慮患者年齡較大，有基礎疾病，且腫瘤細胞增殖指數(shù)Ki67結果，提示惡性程度不高，考慮暫不予化療，囑患者定期隨訪。

2 討 ?論 ?1901年Dubreuilh首次報道了Paget病[6]。外陰Paget病是一種罕見的外陰腫瘤，占外陰惡性腫瘤的1%，多發(fā)生于絕經后婦女[3]。瘙癢是該病最常見的癥狀。在外觀上，外陰Paget病與乳房Paget病相似。通常呈多灶性，病變呈紅色濕疹樣，邊界清楚，邊緣輕微隆起，經常分布有小型蒼白色島樣結構，可見于外陰、陰阜、會陰、肛周區(qū)或大腿內側的任意部位。本例患者，病變累及陰阜、大小陰唇及部分會陰，如圖1A所示，是常見的累及部位。外陰Paget病早期診斷較困難，因與其他外陰疾病的早期癥狀相似，故容易誤診，確診需要靠病理學檢查，顯微鏡下表現(xiàn)為大量的Paget細胞，呈圓或卵圓形，胞漿豐富、蒼白，有時伴有空泡。本例患者以外陰瘙癢起病，早期癥狀皮損不明顯，首診時未取活檢，故擬診為陰道白斑。直至患者因瘙癢癥狀加重且皮損面積增大、程度加深再次來我院就診時，予取活檢送病理學檢查才得以確診。

Paget病一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者為皮膚來源，后者為其他惡性腫瘤來源，如泌尿生殖道或胃腸道的腫瘤[5]。兩者鑒別主要靠病理學檢查，免疫組化可鑒別診斷，提高準確率。原發(fā)性Paget病的CK7和癌胚抗原（CEA）可呈現(xiàn)出強陽性;繼發(fā)于尿路上皮癌的CK20和P63為陽性，但在原發(fā)性中則表現(xiàn)為陰性[1，7]。值得注意的是，原發(fā)性Paget病還應該與黑色素瘤鑒別，而黑色素瘤的HMB45表現(xiàn)出強陽性，但Paget病為陰性。本例患者的免疫組化結果與之相符，如圖3所示。故本例患者屬于原發(fā)性Paget病。而原發(fā)性Paget病又可分為三種類型：上皮內Paget病， 即異型細胞局限在表皮內;第二種為浸潤型Paget病，即Paget細胞穿破基底膜浸潤到真皮及皮下脂肪;第三類是Paget病伴腺癌，即除Paget 病變外伴有皮膚附件的腺癌。不同類型的Paget 病，其治療方法不同，預后也不同，但無論是哪種類型的Paget病，伴或不伴有淋巴結的轉移，均應以手術切除為主。為實現(xiàn)顯微鏡下切緣干凈，可能需切除距可見腫瘤邊緣2 cm內外觀正常的皮膚[8]。上皮內Paget病以手術切除治療為主，預后較好;浸潤型仍以手術切除為主，術后可適當放化療，預后尚可;Paget病伴腺癌，術后須輔助放化療，預后較差。對于浸潤深度較深和淋巴血管受累的患者其預后較差。有研究提出對存在浸潤性病變或伴腺癌的病例進行腹股溝淋巴結切除清掃[9]。本例患者采取改良廣泛外陰切除術+雙側腹股溝淺表淋巴結切除術+雙側腹股溝復合組織瓣轉移術，距離病灶外2 cm完整切除病灶，病理結果顯示上皮內大量Paget細胞，小區(qū)伴間質浸潤，呈巢狀分布，基底未見癌浸潤。送檢淋巴結均為陰性。最后診斷為外陰浸潤型Paget病，病理分期為PT2，N0。由于術后病理提示間質浸潤，故該患者所采用的手術方式符合診療標準。由于該病復發(fā)風險較高及非鄰接癌風險增加，需進行長期隨訪。有研究報道[1]，在4%～17%的患者中，Paget病與基礎浸潤性腺癌有關，另有20%～30%的患者將發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)其他部位的非外陰腺癌，故每年應進行1次外陰視診，必要時可進行活檢。每次隨診時應考慮篩查并監(jiān)測其他部位的腫瘤，例如乳腺、肺、結直腸、胃、胰腺、卵巢[10]。

綜上所述，本例報告的外陰浸潤型Paget病以瘙癢起病，早期癥狀不明顯，故未引起患者重視，病變加重后復診，從發(fā)病到確診經歷了2年，確診后得以手術治療，現(xiàn)病情穩(wěn)定，囑其定期隨訪。由于浸潤型Paget病目前尚無明確的規(guī)范化治療方案，故總結本病例從發(fā)病到診斷、治療及隨訪的經驗，并繼續(xù)追蹤患者病情變化，為Paget病的診療及隨訪預后提供有價值的經驗。

參 考 文 獻

[1] PARKER L P，PARKER J R，BODURKA-BEVERS D，et al.Paget's disease of the vulva：pathology，pattern of involvement，and prognosis[J].Gynecol Oncol，2000，77（1）：183-189.

[2] 王晨晨，陳汝蕾，呂京澴.伴表皮下浸潤性癌的外陰Paget病1例并文獻復習[J].臨床與病理雜志，2018，38（12）：2743-2748.

[3] LOIACONO RMR，TRAVERSI P，DELISO M A，et al.Paget disease of the vulva an analysis of 24 cases[J].Medicine （Baltimore），2019，98（41）：e17018.

[4] 張巖，賈芃.外陰Paget病的診治進展[J].現(xiàn)代婦產科進展，2020，29（1）：64-67.

[5] INAYAMA Y，ABIKO K，MIYAMOTO T，et al.Invasive Paget's disease of the vulva treated with a combination of surgery and concurrent chemoradiotherapy：a case report[J].Mol Clin Oncol，2018，9（5）：489.

[6] 熊櫻，梁立治，顏笑健，等.外陰Paget's病8例臨床分析[J].癌癥，2004，23（2）：201-203.

[7] VAN DER LINDEN M，MEEUWIS K A P，BULTEN J，et al.Paget disease of the vulva[J].Crit Rev Oncol，2016，101：60-74.

[8] RIOLI DI，SAMIMI M，BENETON N，et al.Efficacy and tolerance of photodynamic therapy for vulvar Paget's disease：a multicentric retrospective study[J].Eur J Dermatol，2018，28（3）：351-355.

[9] SOPRACORDEVOLE F，DI GIUSEPPE J，DE PIERO G，et al.Surgical treatment of Paget disease of the vulva：prognostic significance of stromal invasion and surgical margin status[J].J Low Genit Tract Dis，2016，20（2）：184-188.

[10] CHEN Y，WU C，YUYUN L E E J.Vulvar extramammary Paget's disease secondary to urothelial carcinoma presenting with a small painful erosion of the vulva[J].Indian Dermatol Online J，2018，9（6）：471.

（收稿日期：2020-02-10 修回日期：2020-06-03）

（編輯：梁明佩）