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    連續(xù)兩節(jié)段峽部裂并腰椎滑脫的手術(shù)治療

    2016-12-26 10:10:26李宏九李志偉張曉輝
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2016年29期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)治療

    李宏九 李志偉 張曉輝

    【摘要】 目的 探討手術(shù)治療連續(xù)兩節(jié)段峽部裂并腰椎滑脫的臨床療效。方法 13例采用手術(shù)治療連續(xù)兩節(jié)段峽部裂并腰椎滑脫患者, 其中L3、L4兩個(gè)節(jié)段峽部裂4例, 伴L3椎體滑脫1例, L4椎體滑脫3例;L4、5兩個(gè)節(jié)段峽部裂9例, 伴L4椎體滑脫3例, L5椎體滑脫4例, L4、L5椎體都有滑脫2例。觀察治療效果。結(jié)果 隨訪9~36個(gè)月。所有患者滑脫椎復(fù)位良好, 植骨均融合, 無內(nèi)固定松動、斷裂。臨床癥狀按Nakai標(biāo)準(zhǔn)評定:優(yōu)11例, 良2例。結(jié)論 連續(xù)兩節(jié)段峽部裂患者多為單節(jié)段椎體滑脫, 但手術(shù)時(shí)融合節(jié)段的選擇一定要包括單純峽部裂而無椎體滑脫節(jié)段, 臨床治療效果滿意。

    【關(guān)鍵詞】 峽部裂;腰椎滑脫;手術(shù)治療

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.043

    峽部裂是常見的腰椎病理性改變, 下腰痛患者中峽部裂的發(fā)生率約為8%[1]。其發(fā)病多為單個(gè)峽部, 連續(xù)兩個(gè)節(jié)段甚則多個(gè)節(jié)段出現(xiàn)峽部裂較為少見, 同時(shí)峽部裂患者影像學(xué)上并不一定都表現(xiàn)為椎體滑脫。13例連續(xù)兩節(jié)段峽部裂并腰椎滑脫患者, 采用后路對滑脫椎復(fù)位減壓椎間植骨融合的同時(shí), 行峽部裂而無滑脫節(jié)段固定融合, 取得滿意治療效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取本院2008年7月~2014年10月收治的13例連續(xù)兩節(jié)段峽部裂并腰椎滑脫患者, 男9例, 女4例, 年齡34~65歲, 平均年齡54.1歲;病程7個(gè)月~8年, 平均病程26個(gè)月。13例患者中11例有腰部持續(xù)疼痛, 2例有間斷性腰部困痛, 活動或體位改變時(shí)加重。9例表現(xiàn)為雙下肢間歇性跛行, 4例表現(xiàn)為單側(cè)下肢間歇性跛行, 另有7例有下肢放射痛。術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、動力位X線片及腰椎CT和核磁共振斷層掃描(MR)檢查, 其中L3、L4兩個(gè)節(jié)段峽部裂4例, 伴L3椎體滑脫1例, L4椎體滑脫3例;L4、L5兩個(gè)節(jié)段峽部裂9例, 伴L4椎體滑脫3例, L5椎體滑脫4例, L4、L5椎體都有滑脫2例。椎體滑脫按Meyerding分度:L3椎體Ⅰ度滑脫1例;L4椎體Ⅰ度滑脫5例, Ⅱ度滑脫3例;L5椎體Ⅰ度滑脫5例, Ⅱ度滑脫1例。無Ⅲ度及以上滑脫。

    1. 2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉, 俯臥位。取腰骶部后正中切口, 顯露L3~5或L4~S1的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突, 固定節(jié)段分別置入椎弓根螺釘, 對滑脫節(jié)段切除峽部裂以下的棘突、全椎板、下關(guān)節(jié)突, 清理峽部增生纖維結(jié)締組織, 解除對硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫。對有峽部裂而無滑脫椎體節(jié)段, 僅行一側(cè)椎板間擴(kuò)大開窗。處理椎間隙, 清除椎間盤組織及軟骨終板, 將預(yù)彎好的連接棒置入兩側(cè)椎弓根釘?shù)奈膊浚?撐開椎間隙并提拉復(fù)位滑脫椎體。椎間隙前方先行置入自體骨顆粒, 然后將自體下關(guān)節(jié)突骨塊連同部分椎板修剪后行椎間結(jié)構(gòu)性植骨。術(shù)中C臂X光機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位固定滿意, 沖洗傷口, 放置負(fù)壓引流, 逐層關(guān)閉傷口。

    術(shù)后48~72 h拔除引流管, 抗炎及減輕神經(jīng)根水腫藥物使用3~5 d, 7~10 d在腰圍或支具保護(hù)下起床活動。術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片, 了解植骨融合情況。

    1. 3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)評價(jià):滑脫復(fù)位程度、椎間高度恢復(fù)程度及植骨融合情況;臨床評價(jià):采用Nakai標(biāo)準(zhǔn)評定[2]。

    2 結(jié)果

    隨訪9~36個(gè)月, 平均隨訪18個(gè)月。所有患者滑脫復(fù)位良好, 滑脫節(jié)段平均椎間高度術(shù)前為8.12 mm, 術(shù)后為13.10 mm。植骨均融合, 無內(nèi)固定松動、斷裂。臨床癥狀按Nakai標(biāo)準(zhǔn)評定:優(yōu)11例, 良2例。

    3 討論

    多數(shù)學(xué)者認(rèn)為峽部裂是一種應(yīng)力骨折或疲勞骨折, 通常的發(fā)生機(jī)制是反復(fù)創(chuàng)傷和重復(fù)應(yīng)力。由于腰骶角的存在, 腰4、5椎弓峽部是脊柱剪切應(yīng)力最集中的區(qū)域, 所以該處最容易發(fā)生應(yīng)力骨折, 出現(xiàn)峽部裂。兩個(gè)節(jié)段峽部裂的病理過程更為復(fù)雜, 本組13例均為連續(xù)兩個(gè)節(jié)段出現(xiàn)峽部裂, 而出現(xiàn)椎體滑脫多為一個(gè)節(jié)段, 兩個(gè)節(jié)段同時(shí)出現(xiàn)椎體滑脫的僅有2例。

    既往對峽部裂患者多采用支具治療與行為限制, 試圖通過保守治療使峽部裂愈合, 然而成功的案例非常少。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展, 越來越多的學(xué)者開始采用手術(shù)的方法來治療峽部裂并腰椎滑脫。手術(shù)治療的指征是患者腰腿痛癥狀持續(xù)加重, 或者保守治療3個(gè)月以上無緩解。治療的最終目的是解除對神經(jīng)根的牽拉及壓迫, 恢復(fù)脊柱的生理曲線及腰骶椎的生物力學(xué)結(jié)構(gòu), 重建脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[3]。

    減壓是手術(shù)的重要環(huán)節(jié), 術(shù)中邊減壓邊探查, 必須確?;摴?jié)段雙側(cè)出口根及經(jīng)過根的完全松解。對于僅有峽部裂而無滑脫節(jié)段, 則僅行單側(cè)椎板擴(kuò)大減壓提供進(jìn)行椎間處理及融合的工作通道。陳颶等[4]認(rèn)為在徹底減壓的基礎(chǔ)上盡量恢復(fù)原有的生理序列, 恢復(fù)腰椎生理前凸, 重建其穩(wěn)定性。為保證滑脫椎體良好的復(fù)位, 目前臨床上多采用后路椎弓根螺釘釘棒系統(tǒng), 通過釘棒的提拉和撐開, 實(shí)現(xiàn)滑脫椎體的復(fù)位。同時(shí)給予椎間融合, 以重建腰骶椎穩(wěn)定, 避免滑脫椎體復(fù)位后的再丟失。研究表明, 單純后路椎弓根螺釘內(nèi)固定后, 椎體上方承擔(dān)的負(fù)荷80%經(jīng)椎弓根螺釘、連接桿傳導(dǎo)至下位椎體, 而椎體間植骨后65%的負(fù)荷經(jīng)植骨塊向下位椎體傳導(dǎo), 僅35%負(fù)荷經(jīng)內(nèi)固定傳導(dǎo), 大大降低了椎弓根螺釘松動和斷裂的發(fā)生率[5]。盡管連續(xù)兩節(jié)段峽部裂患者多為單節(jié)段椎體滑脫, 但融合節(jié)段的選擇一定要包括單純峽部裂而無椎體滑脫節(jié)段。因?yàn)閷⒒撟刁w復(fù)位固定后, 其所受的應(yīng)力一定會部分轉(zhuǎn)移至鄰近節(jié)段上, 這就勢必造成相鄰峽部裂的椎體較正常椎體更容易繼發(fā)失穩(wěn)或滑脫。椎間融合時(shí)植骨材料的選擇, 既往多選用自體髂骨或Cage植骨, 但自體髂骨植骨存在植骨吸收、供骨區(qū)疼痛、手術(shù)時(shí)間延長等缺點(diǎn)。而以Cage融合器作椎間融合, 則有接觸融合面小、下沉塌陷、松動退出、費(fèi)用高等缺點(diǎn)。王東亮等[6]研究后認(rèn)為:修整后的下關(guān)節(jié)突骨塊適合國人解剖特點(diǎn), 椎間融合有效維持節(jié)段穩(wěn)定, 恢復(fù)椎間高度及腰椎曲度, 增加融合面積, 維持脊柱的穩(wěn)定性。

    本組13例患者椎間植骨方式, 均采用先行自體骨顆粒植入椎間隙前方, 再將自體下關(guān)節(jié)突連同部分椎板的骨塊修剪后行椎間結(jié)構(gòu)性植骨, 術(shù)后隨訪均融合良好。

    參考文獻(xiàn)

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    [4] 陳颶, 林宏生, 鄭力恒, 等. 椎弓根系統(tǒng)復(fù)位固定椎間融合治療11例多節(jié)段腰椎滑脫. 暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2011, 32(2):221-224.

    [5] Banwart JC, Asher MA, Hassanein RS. Lliac cmst bone graft har-vest donor site morbidity. A statistical evaluation. Spine, 1995, 20(9):1055-1060.

    [6] 王東亮, 毛兆虎, 楊文玖, 等. 自體下關(guān)節(jié)突骨塊在腰椎椎間融合中的應(yīng)用解剖. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2013, 30(12):2726-2727.

    [收稿日期:2016-09-21]

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