小兒復(fù)拇指畸形的臨床治療研究

劉源 李華慶 高云 肖曉亮 梁慶團(tuán) 曹菁

【摘要】 目的 分析小兒復(fù)拇指畸形的臨床治療方案。方法 52例小兒復(fù)拇指畸形患兒作為對象， 依據(jù)Wassel分型擬定相應(yīng)手術(shù)治療方案， 術(shù)后評估患兒手功能評分， 并觀察拇指外形、生長情況。結(jié)果 52例患兒中， 恢復(fù)優(yōu)等33例、良18例、較差1例， 優(yōu)良率為98.08%?；純耗粗妇鶡o延遲生長， 外形恢復(fù)較好， 對患兒進(jìn)行3個月～1年隨訪， 其中有2例患指相對健側(cè)拇指肥大， 1例存在關(guān)節(jié)運(yùn)動受限， 其余患兒接受康復(fù)鍛煉后， 拇指運(yùn)動能力逐步恢復(fù)， 可滿足正常生活需求。結(jié)論 采用Wassel分型后擬定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案， 復(fù)拇指畸形患兒可獲得較好治療效果， 具有較好的臨床借鑒意義。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)拇指畸形;Wassel分型;手術(shù)治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.036

小兒復(fù)拇指畸形較其他手部畸形發(fā)生率較高， 導(dǎo)致復(fù)拇指畸形的原因尚無明確定義， 臨床多推測與環(huán)境、藥物、放射物質(zhì)、遺傳、病毒等因素有關(guān)， 其中又以遺傳因素研究較多[1]。拇指是手部重要功能指， 拇指發(fā)生畸形對患兒的手部外觀、功能均造成較大影響， 且在臨床治療中發(fā)現(xiàn)， 小兒復(fù)拇指畸形的發(fā)病類型較多， 臨床往往需對患兒進(jìn)行分型治療。本研究收集52例小兒復(fù)拇指畸形患兒展開臨床治療研究， 予以患兒Wassel分型后進(jìn)行手術(shù)治療， 現(xiàn)就患兒治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年6月～2019年6月于本院就診的52例復(fù)拇指畸形患兒作為研究對象， 其中男29例， 女23例;年齡6～88個月， 平均年齡（21.0±22.4）個月;均單手畸形， 其中右手30例， 左手22例?；純壕驮\后接受影像學(xué)檢驗(yàn)、體格檢查， 依據(jù)Wassel分型[2]， 包括Ⅰ型（末節(jié)分叉型）2例、Ⅱ型（末節(jié)成對型）9例、Ⅲ型（近節(jié)分叉型）3例、Ⅳ型（近節(jié)成對型）29例、Ⅴ型（掌骨分叉型）4例、Ⅵ型（掌骨成對型）1例、Ⅶ型（三節(jié)拇指畸形型）4例。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒監(jiān)護(hù)人均在明確研究內(nèi)容下自愿參與本項(xiàng)研究;患兒均符合Wassel分型標(biāo)準(zhǔn)， 且年齡<16歲。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他手部畸形者;存在手術(shù)禁忌、麻醉禁忌者。

1. 3 方法 依據(jù)患兒的Wassel分型擬定相應(yīng)手術(shù)治療方案， 多指切除做好皮瓣設(shè)計(jì)， 韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊修復(fù)重建治療， Ⅰ型采用優(yōu)勢指保留， 對多指進(jìn)行完全切除后縫合;Ⅱ、Ⅲ型則需做好尺側(cè)副韌帶、外展肌腱的保護(hù)， 行多指切除后， 對分叉贅骨進(jìn)行修復(fù)， 并進(jìn)行韌帶、肌腱重建。相對復(fù)雜的Ⅴ～Ⅶ型畸形指在治療過程中， 通常需接受截骨治療。手術(shù)方案擬為患兒切除相對發(fā)育最差手指， 若情況較為復(fù)雜， 則開展截骨矯形術(shù)。

1. 3. 1 手術(shù)主要步驟

1. 3. 1. 1 設(shè)計(jì)皮瓣及切口 根據(jù)分型設(shè)計(jì)皮瓣， Ⅰ～Ⅳ型采用梭狀切口， 或根據(jù)患兒情況以乒乓球拍狀切口， 確保橈側(cè)相對尺側(cè)更長， 而Ⅴ～Ⅶ型則在橈側(cè)型Z型切口， 預(yù)防發(fā)生線性瘢痕， 常采用橈側(cè)多指切除， 保障完整虎口， 若患兒存在尺側(cè)發(fā)育落后， 則在切除術(shù)后， 需對虎口進(jìn)行縮緊處理。

1. 3. 1. 2 搭建骨骼支架 若患兒存在指骨、掌骨分叉， 通常于分叉處將多指截?cái)啵?成對者則通常由關(guān)節(jié)位置進(jìn)行切除， 切除過程中， 注意保留關(guān)節(jié)四周軟組織、韌帶， 以獲得較好的預(yù)后效果， 確保關(guān)節(jié)修復(fù)力;若屬于成對多拇指， 則應(yīng)評估復(fù)位后的關(guān)節(jié)面水平， 判斷是否成角以明確是否采用截骨處理， 截骨完成后采用克氏針做固定處理。

1. 3. 1. 3 功能重建 縫合多指屈伸肌腱， 確保其與對應(yīng)部位的吻合性， 以保障拇指的屈伸功能， 并做好關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊修復(fù)及橈側(cè)副韌帶重建， 術(shù)中注意維護(hù)拇短展肌止點(diǎn)， 使其在掌指關(guān)節(jié)略遠(yuǎn)處固定， 提升掌指關(guān)節(jié)穩(wěn)定性， 使拇指獲得較好外展功能。對于Ⅶ型畸形， 為防止發(fā)生拇指側(cè)彎， 應(yīng)于關(guān)節(jié)一側(cè)將三角骨摘除。

1. 3. 2 手術(shù)注意事項(xiàng)

1. 3. 2. 1 術(shù)前處理 術(shù)前以X線檢查結(jié)果、患兒用指習(xí)慣、患指外形為依據(jù)， 正確選擇主干拇指。同時， 注重觀察患兒主干拇指的發(fā)育情況， 以制定出切合實(shí)際的手術(shù)治療方案， 其中包括截骨方法、關(guān)節(jié)囊重建方法等。

1. 3. 2. 2 術(shù)中處理 復(fù)拇指畸形的治療在于重建主干拇指功能與外形。關(guān)節(jié)動力系統(tǒng)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等因素決定了主干拇指的功能。而外形則是與主干拇指的發(fā)育具有密切相關(guān)性， 或需要通過贅生指組織對主干指的外形進(jìn)行改善。故臨床醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格遵循重建拇指外形與功能的原則進(jìn)行手術(shù)治療。

1. 3. 2. 3 術(shù)后處理 術(shù)后不同程度的疼痛感易導(dǎo)致患兒伴哭鬧情緒。針對輕度疼痛患兒， 可通過播放動畫片、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力;針對重度疼痛患兒， 可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛。此外， 患兒行復(fù)拇指畸形術(shù)治療后， 在成長與發(fā)育過程中仍有可能繼發(fā)畸形， 需要臨床醫(yī)護(hù)人員在復(fù)拇指畸形術(shù)治療定期進(jìn)行隨訪， 直至患兒發(fā)育期停止。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)患兒術(shù)后手功能評分， 并觀察拇指外形、生長情況， 判斷有無患指肥大、關(guān)節(jié)運(yùn)動受限、拇指側(cè)彎等情況， 接受術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練能否滿足日常生活所需等。各項(xiàng)功能判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：穩(wěn)定計(jì)1分， 不穩(wěn)定0分;②關(guān)節(jié)活動度：<50°為0分， 50～70°為1分， >70°為2分;③手指軸線：>20°為0分， 10～19°為1分， <10°為2分。若總分≤2分為恢復(fù)較差， 3分為恢復(fù)良， >4分為恢復(fù)優(yōu)等[3]。優(yōu)良率=（優(yōu)等+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

52例患兒中， 恢復(fù)優(yōu)等33例、良18例、較差1例， 優(yōu)良率為98.08%。患兒拇指均無延遲生長， 外形恢復(fù)較好， 對患兒進(jìn)行3個月～1年隨訪， 其中有2例患指相對健側(cè)拇指肥大， 1例存在關(guān)節(jié)運(yùn)動受限， 其余患兒接受康復(fù)鍛煉后， 拇指運(yùn)動能力逐步恢復(fù)， 可滿足正常生活需求。

3 討論

復(fù)拇指畸形是小兒手部畸形中較為多見的類型， 該病的畸形類型較多， 影響患兒手部功能正常運(yùn)用， 需采用手術(shù)方法糾正畸形， 幫助患兒恢復(fù)手部功能。在患兒行手術(shù)治療過程中， 并非將多余手指進(jìn)行簡單切除， 而是需對患兒的畸形進(jìn)行類別、程度的評估， 并做好拇指功能分析， 依據(jù)患兒情況確定手術(shù)方案[4]。同時， 在考慮治療方案的過程中， 一方面需考慮到患兒的手部功能， 盡量確保手部的正常功能， 其次要考慮外觀美觀。

在術(shù)前分型評估中， 采取Wassel分型， 該分型較為細(xì)致， 囊括了拇指畸形的各類特征， 在臨床中具有較好的普遍適用性， 通過統(tǒng)一化的分型， 能夠?yàn)槭中g(shù)治療、療效評定提供方向[5]。在實(shí)際應(yīng)用過程中， 需完善患兒的影像學(xué)檢驗(yàn)， 結(jié)合患兒日常手部行為習(xí)慣及主觀傾向選擇主干拇指?；純和ǔＤ挲g較小， 處于骨骼發(fā)育期， 在將畸形指切除后， 開展功能鍛煉時效果相對較好， 在擬定手術(shù)方案過程中， 可以外形表現(xiàn)較優(yōu)手指作為主干。

手術(shù)時機(jī)的選擇對于患兒手術(shù)治療效果具有重要影響。國內(nèi)大部分學(xué)者指出， 漂浮指可早期進(jìn)行手術(shù)治療， 避免給患兒帶來心理陰影[6-8]。而復(fù)雜畸形指解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且辨認(rèn)難度大， 若1歲進(jìn)行治療， 難以保證療效， 因此小兒復(fù)拇指畸形的矯治年齡以2～6歲為最佳。應(yīng)評估拇指骨化中心時間， 若手術(shù)時患兒年齡較小， 則可能因骨骼不清引發(fā)損傷， 若患兒年齡較大， 可能導(dǎo)致畸形指發(fā)育進(jìn)展， 不利于術(shù)后重塑， 對于情況復(fù)雜的多指畸形需加強(qiáng)術(shù)前評估， 選取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)， 加強(qiáng)手術(shù)方案的針對性， 以保障手術(shù)治療效果。在治療過程中， 需重視對復(fù)拇指組織的利用， 以獲得主干骨力線重建效果。而在多指切除過程中， 若切除不理想， 需接受截骨矯形肌腱移位治療， 通過合并軟組織避免骨不連， 預(yù)防關(guān)節(jié)不穩(wěn)， 采取肌腱移位保障功能重建效果。同時重視術(shù)后康復(fù)鍛煉， 通過鍛煉能夠獲得較好的功能， 有利于外觀恢復(fù)， 防止因功能鍛煉不足導(dǎo)致再次手術(shù)治療[9-11]。本研究中， 本院選取患兒年齡最小6個月， 這是由于小兒骨骼在發(fā)育時， 主指、副指可形成擠壓并相互造成影響， 導(dǎo)致兩指位置偏移。早期進(jìn)行矯治可保證主拇指生長于正常位置， 避免畸形對外觀與功能造成影響引起患兒心理障礙。此外， 考慮到骨融合手術(shù)可對小兒骨骺板造成損傷并影響手指的正常生長， 不適宜為<10歲患兒進(jìn)行治療。

相對復(fù)雜的Ⅴ～Ⅶ型畸形指在治療過程中， 通常需接受截骨治療。一般方案為將發(fā)育較差的橈側(cè)指切除后， 采用神經(jīng)移植處理， 將發(fā)育良好的血管神經(jīng)移植到橈側(cè)， 同時縫合拇指短屈肌時， 使其遠(yuǎn)端連接到近節(jié)指骨， 止點(diǎn)選擇在尺側(cè)指骨基底部位， 縫合時把握高度、止點(diǎn)張力， 有利于改善患兒尺偏[12-14]。通過這一處理， 能夠預(yù)防切除導(dǎo)致的虎口攣縮， 保障拇指獲得較好外展， 對于防止關(guān)節(jié)畸形有較好作用。同時， 截骨角度以復(fù)位后成角水平選取， 采取克氏針固定， 可使患兒獲得較好的復(fù)位效果。在手術(shù)結(jié)束后， 需采取石膏結(jié)合固定性敷料進(jìn)行固定， 而克氏針固定同樣需借用石膏固定， 以此預(yù)防術(shù)后偏斜畸形。

本項(xiàng)研究中， 52例患兒中， 恢復(fù)優(yōu)等33例、良18例、較差1例， 優(yōu)良率為98.08%?；純耗粗妇鶡o延遲生長， 外形恢復(fù)較好， 對患兒進(jìn)行3個月～1年隨訪， 其中有2例患指相對健側(cè)拇指肥大， 1例存在關(guān)節(jié)運(yùn)動受限， 其余患兒接受康復(fù)鍛煉后， 拇指運(yùn)動能力逐步恢復(fù)， 可滿足正常生活需求。表明采取Wassel分型后展開手術(shù)治療是小兒復(fù)拇指畸形的有效治療方案， 通過該項(xiàng)治療可使患兒獲得較好恢復(fù)效果， 且該項(xiàng)分型標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一， 簡便實(shí)用， 具有較強(qiáng)推廣基礎(chǔ)。需要注意的是， 小兒天性好動、喜歡玩耍， 行復(fù)拇指畸形矯治術(shù)治療后， 需要家屬做好相應(yīng)的護(hù)理， 以保證手術(shù)療效， 促進(jìn)指間關(guān)節(jié)的恢復(fù)。如：定期換藥與拆線， 注重清潔切口， 隨時保持敷料的干燥、清潔， 降低感染發(fā)生率[9]。同時， 注重觀察切口愈合情況， 可使用相應(yīng)的藥膏預(yù)防瘢痕增生。術(shù)后4周回院復(fù)查， 視患兒骨生長情況拆除石膏。術(shù)后6周拆除克氏釘后， 要求家屬指導(dǎo)患兒進(jìn)行功能鍛煉， 并且在鍛煉過程中嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則， 防止鍛煉不當(dāng)引發(fā)橈側(cè)副韌帶損傷。

綜上所述， 采用Wassel分型后擬定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案， 復(fù)拇指畸形患兒可獲得較好治療效果， 具有較好的臨床借鑒意義。

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[收稿日期：2019-09-11]