DRG醫(yī)保支付下醫(yī)院的績(jī)效管理研究

張霄寒

摘 要：DRG醫(yī)保支付改革的背景下，醫(yī)院通過盲目的追求醫(yī)保收入的增長(zhǎng)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展和擴(kuò)展的時(shí)期可以說是一去不復(fù)返，醫(yī)院必須依靠?jī)?nèi)部的精細(xì)化管理，通過內(nèi)涵式發(fā)展提升經(jīng)濟(jì)效益，在績(jī)效管理中要提前做好應(yīng)對(duì)，讓醫(yī)院可以在DRG醫(yī)保支付方式下獲得更好的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：DRG? 醫(yī)保支付? 績(jī)效管理

傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式采用的是項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院可以通過多做項(xiàng)目來實(shí)現(xiàn)收入的增長(zhǎng)，這在一定程度上刺激醫(yī)院不斷通過粗放式的規(guī)模擴(kuò)張手段來實(shí)現(xiàn)自身的發(fā)展，但是這種方式對(duì)患者來說是一種沉重的負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)醫(yī)保簡(jiǎn)單的按照預(yù)算或者次均費(fèi)用來控制支付結(jié)算帶來了極大的挑戰(zhàn)。尤其是隨著我國(guó)老齡化的不斷加劇，現(xiàn)在的醫(yī)保資金使用越來越多，醫(yī)保資金入不敷出的風(fēng)險(xiǎn)也在不斷加大，因此必須對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革，從而讓醫(yī)院選擇精細(xì)化和科學(xué)化的管理模式，而DRG醫(yī)保支付就成為了控制醫(yī)保費(fèi)用的主要方式。對(duì)于醫(yī)院來說，DRG醫(yī)保支付充分考慮了RW和CMI等指標(biāo)作為支付結(jié)算的參考依據(jù)，有力刺激醫(yī)院收治高危急患者意愿提升，因此研究DRG醫(yī)保支付方式下醫(yī)院的績(jī)效管理就顯得尤為重要。

一、DRG醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的影響

目前DRG規(guī)則還不太清楚，比如雖然知道如何分組，但是CMI的規(guī)則不透明，很多醫(yī)院都不知道CMI是怎么計(jì)算的，因此也會(huì)導(dǎo)致績(jī)效的應(yīng)對(duì)出現(xiàn)問題，同時(shí)DRG醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有些隨意，通常DRG是根據(jù)醫(yī)保資金的總額進(jìn)行調(diào)劑，但是每個(gè)月甚至每年的CMI值都會(huì)有所變化，再加上人工干預(yù)的因素導(dǎo)致了支付標(biāo)準(zhǔn)不清楚，而醫(yī)院在應(yīng)對(duì)DRG時(shí)也需要投入大量的時(shí)間和財(cái)力去學(xué)習(xí)，掌握信息化和臨床路徑的執(zhí)行，這些都會(huì)給醫(yī)院的績(jī)效管理帶來一定的影響。

二、DRG醫(yī)保支付下醫(yī)院如何加強(qiáng)績(jī)效管理

DRG醫(yī)保支付代替了傳統(tǒng)的按照服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行的事后補(bǔ)償，醫(yī)院從此失去了定價(jià)和收費(fèi)的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變績(jī)效管理模式來應(yīng)對(duì)DRG醫(yī)保支付帶來的挑戰(zhàn)。醫(yī)院的績(jī)效工資激勵(lì)需要讓醫(yī)院不斷的擴(kuò)大產(chǎn)能，通過提升醫(yī)院病種治療的范圍來實(shí)現(xiàn)RW權(quán)重的提升，同時(shí)也需要通過不斷提升病種診療的人次，采取增量激勵(lì)的措施，要提高醫(yī)院績(jī)效就要不斷的提升病種治療在醫(yī)療市場(chǎng)的占有率，同時(shí)也要關(guān)注醫(yī)院自身的醫(yī)療服務(wù)能力，由于CMI代表的是病種風(fēng)險(xiǎn)的難易程度，因此醫(yī)院績(jī)效管理的重點(diǎn)要向CMI值靠攏，鼓勵(lì)醫(yī)生多接診危重病患，醫(yī)院的績(jī)效考核要充分考慮病種風(fēng)險(xiǎn)的高低，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高、治療難度大的項(xiàng)目要提升績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，不斷提升CMI值。

在醫(yī)院的績(jī)效考核中，經(jīng)常會(huì)遇到DRG中的時(shí)間效率指數(shù)概念，而醫(yī)院的患者平均住院日高低與醫(yī)保支付體系有直接的關(guān)系，如果按照DRG醫(yī)保支付，那么時(shí)間效率指標(biāo)并不是越低越好，而是要與CMI的值在一起綜合考慮，通常CMI值越高則時(shí)間效率指數(shù)也越高，因此在設(shè)計(jì)醫(yī)院的績(jī)效方案時(shí)需要綜合考慮這兩方面的因素，讓兩者保持平衡。DRG費(fèi)用指數(shù)體現(xiàn)的是醫(yī)療費(fèi)用的高低，CMI越高則費(fèi)用指數(shù)越高，時(shí)間效率指數(shù)越高則費(fèi)用指數(shù)也越高。因此醫(yī)院設(shè)計(jì)績(jī)效管理考核指標(biāo)時(shí)也要考慮DRG醫(yī)保支付的規(guī)則，比如可以采取結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超值分擔(dān)的原則設(shè)計(jì)績(jī)效管理方案。

通過分析DRG醫(yī)保支付相關(guān)的指標(biāo)可以看出，在DRG醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院的績(jī)效管理必須統(tǒng)籌各項(xiàng)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)間的均衡發(fā)展，采取最適合的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的激勵(lì)和考核制度，從而實(shí)現(xiàn)績(jī)效的科學(xué)管理。

三、結(jié)束語(yǔ)

DRG醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必然趨勢(shì)，醫(yī)保局為了避免醫(yī)保資金入不敷出的風(fēng)險(xiǎn)，必然會(huì)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金的管控力度，避免醫(yī)院通過大處方、大醫(yī)療造成的醫(yī)保資金流失，對(duì)于醫(yī)院來說，只有逐步適應(yīng)DRG醫(yī)保支付改革，調(diào)整內(nèi)部的績(jī)效管理方式方法，走內(nèi)涵式發(fā)展的道路，才能夠在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)上獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

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