不明原因的反復(fù)急性心肌梗死1例分析

[關(guān)鍵詞]心肌梗死;心悸;心房顫動(dòng);心肌酶譜

中圖分類號：R541.2.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-816x（2019）05-0486-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.034

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性閉塞引起心肌缺血缺氧，最終心肌壞死。主要臨床表現(xiàn)為胸骨后劇烈而持久的疼痛，休息或服用硝酸醋類藥物不能完全緩解，伴有心肌酶及心電圖進(jìn)行性改變。冠狀動(dòng)脈急性閉塞大多在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成，阻塞冠狀動(dòng)脈。但并非所有急性心肌梗死都發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，針對這部分患者，我們應(yīng)積極尋找急性心肌梗死原因，并予對因治療，只有這樣才能避免再次發(fā)生急性心肌梗死。現(xiàn)將我科收治的1例無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)，但反復(fù)急性心肌梗死的患者報(bào)道如下，以期提高臨床醫(yī)師對不常見急性心肌梗死病因的認(rèn)識。

1 病史

患者，女性，74歲，因“反復(fù)心悸20余年，突發(fā)胸痛11小時(shí)”于2018年12月06日入院。患者20余年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，無胸痛無頭暈，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“心房顫動(dòng)”，具體治療不詳，病來上述癥狀反復(fù)發(fā)作。11小時(shí)前睡覺時(shí)突發(fā)胸痛，位于心前區(qū)，伴大汗淋漓、下頜痛，同時(shí)有左肩及左上肢酸脹感，無頭暈黑口不適，自服速效救心丸無明顯緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診予舌下含服硝酸甘油后胸痛稍緩解，急診血心肌肌鈣蛋自I（cardiac troponin I，cTnl）0.77ug/mL。心電圖：快心室率心房顫動(dòng)，完全左束支傳導(dǎo)阻滯，考慮“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”，予拜阿司匹林、替格瑞洛負(fù)荷量口服，為進(jìn)一步診治，擬“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”收住入院。

既往史：2011年12月因“反復(fù)胸悶心悸10余年，突發(fā)胸痛半天”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血肌酸激酶同工酶（MB isoenzyme of creatine kinase，CK-MB）39U/L，cTnI陽性。心電圖：心房顫動(dòng)，ST-T改變，心臟超聲：左心室擴(kuò)大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，予抗血小板、擴(kuò)血管治療，后為進(jìn)一步診治，來我院住院，冠狀動(dòng)脈造影：三支血管未見明顯異常。2016年9月因“反復(fù)心悸15年余，胸痛1天”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，心肌酶及cTnI高，予對應(yīng)治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后為進(jìn)一步診治，來我院住院。冠狀動(dòng)脈CTA：前降支中段淺心肌橋。心臟超聲：左心室5.60cm，左心房6.30cm，二尖瓣對合錯(cuò)位伴中重度返流，三尖瓣中度返流，肺動(dòng)脈壓偏高（估測40mmHg）。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。

入院體檢：體溫37.10℃，脈搏72次/min，血壓88/42mmHg，呼吸20次/min，心率82次/min，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心界向左下擴(kuò)大，未聞及明顯病理性雜音。

輔助檢查：心電圖：心房顫動(dòng)，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，見圖1。谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-ox-alacetic transaminease，AST）59U/L，肌酸激酶（creatinekinase，CK）316U/L，CK-MB 50U/L，cTnI 12.20ug/L，腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）4660pg/ml。心臟超聲：卵圓孔重開，左心擴(kuò)大6.30cm，左心房5.50cm，右心房擴(kuò)大6.40cm，二尖瓣對合錯(cuò)位伴中重度返流，左心功能不全（SimEF=0.44）?？紤]急性非ST段抬高型心肌梗死，予冠狀動(dòng)脈造影，未見明顯異常。

2 討論

急性心肌梗死的定義為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，某些誘因使斑塊破裂血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈突然阻塞或冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重而持久痙攣閉塞引起心肌急性缺血、損傷直至壞死?；颊弑敬我虻湫托赝慈嗽?，入院后cTnI最高12.20ug/L，根據(jù)2018歐洲心臟病學(xué)會第四版心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者符合急性非ST段抬高型心肌梗死。為明確病變血管，予冠狀動(dòng)脈造影，造影結(jié)果提示冠狀動(dòng)脈無明顯異常。那又是何原因引起患者心肌梗死？非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化因素引起的急性心肌梗死逐漸被人們認(rèn)識，這類患者約占心肌梗死人數(shù)的10%。其主要病因有：各種原因所致的冠狀動(dòng)脈炎，主要包括結(jié)締組織病、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、梅毒、川崎病及血栓閉塞性脈管炎等[1];冠狀動(dòng)脈栓塞，常見于感染性心內(nèi)膜炎，心房顫動(dòng)等;冠狀動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤;先天性冠狀動(dòng)脈異常;外傷;過敏性紫癜，產(chǎn)后心肌梗死等。本例是心房顫動(dòng)患者，為排除左心房血栓掉落至冠狀動(dòng)脈引起患者急性心肌梗死，予完善了左心房CTA檢查，未見明顯血栓形成。因此，可基本排除因左心房大塊血栓脫落栓塞冠狀動(dòng)脈引起的急性心肌梗死。為進(jìn)一步明確患者有無心肌缺血，完善心肌核素檢查，圖2見封三，診斷：（1）靜息狀態(tài)下左心室心肌近心尖下壁血流灌注減低，前壁血流灌注輕度減低可能;（2）左心室擴(kuò)大，左心室收縮功能減低;（3）左心室近心尖下壁近似無運(yùn)動(dòng)，余部左心室心肌各壁室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱。由此可見，患者左心室心尖下壁有缺血表現(xiàn)，這與患者胸痛及cTnI升高相符。那到底是何病因引起患者多次急性心肌梗死？雖然患者左心房CIA及冠狀動(dòng)脈造影未見明顯血栓，但也不能排除微血栓栓塞可能。可是患者3次急性心肌梗死都是由左心房微血栓脫落栓塞冠狀動(dòng)脈引起？這種可能性實(shí)在太低，加上患者冠狀動(dòng)脈開口無明顯異常，這又進(jìn)一步降低了微血栓栓塞的可能性。遺憾的是，因患者拒絕抗凝治療，這使得心房形成微血栓具有一定的可能性。另外，此患者還不能排除冠狀動(dòng)脈痙攣引起的急性心肌梗死，因此，予口服地爾硫口緩釋膠囊，此次出院后患者未再來我院就診，具體情況不詳。

雖然此患者多次急性心肌梗死的原因尚不明確，但此病例告訴我們，心房顫動(dòng)患者最好按治療原則規(guī)范治療，同時(shí)急性心肌梗死原因復(fù)雜，思維不能局限于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂等常見原因。

參考文獻(xiàn)

[1]郝曉東，黃瑛，成滿平，等，640層CT對非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈病變臨床應(yīng)用價(jià)值探討[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（10）：205-206.

（收稿日期2019-4-29）

基金項(xiàng)目：浙江省自然科學(xué)基金（編號：LQ16H020007）

作者單位：310003 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

作者簡介：陳斌（1986-），博士，主治醫(yī)師