心肌致密化不全的診治研究進展

劉晨 郭濤

[摘要]心肌致密化不全（NVM）是一種較為罕見的先天性心室肌發(fā)育不全的心臟病，以肌小梁增粗及小梁間相通的深陷隱窩為特征，心臟超聲是目前診斷的首選方法，為臨床醫(yī)生認識該病提供了第一手資料。

[關(guān)鍵詞]心肌病;先天性;心臟超聲

中圖分類號：R541.1 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816x（2019）05-0452-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.022

心肌致密化不全（noncompaction of ventricular my-ocardium，NVM）是一種較為罕見的先天性心室肌發(fā)育不全的心臟病。左心室發(fā)病率較高，也被稱為左心室心肌致密化不全（left ventricular noncompaction，LVNC），若累及右心室或雙心室發(fā)病預(yù)后更差[1，2]。據(jù)估計，0～10歲兒童NVM的發(fā)病率約為每年0.12/100000[3]，在成人中的患病率為0.05%[4]。未出生和早期新生兒的死亡率很高，伴有水腫的胎兒，其預(yù)后更差。

1 分類

1932年，Bellet等首次在新生兒尸檢中描述該心肌病變的特點;1985年，Engberding和Bender報告了第一例孤立性LVNC病例。1990年該病被Chin名其為NVM。2006年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）將其歸為未分型的心肌病。同年，美國心臟協(xié)會（AHA）將LVNC歸類為遺傳性原發(fā)性心肌病。

NVM若單獨存在，不合并其他心臟疾病稱為孤立性NVM，NVM也可能合并其他心臟疾病，如肥厚型心肌病、冠狀動脈異常、Ebstein畸型、復(fù)雜紫紺型先天性心病等。另有文獻報道，約80%的NVM患者合并了神經(jīng)肌肉疾病[5]。

2 病因及發(fā)病機制

目前，NVM的病因及發(fā)病機制尚不十分清楚，可能是由于胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致，心肌因各種因素導(dǎo)致致密化被停止，遺傳因素可能為其重要的發(fā)病原因。研究表明其遺傳方式比較特殊，有常染色體顯性遺傳、X-連鎖遺傳和線粒體遺傳等遺傳方式，這些遺傳方式在其他類型的心肌病中也可見[6]，成人多見染色體顯性遺傳，上述遺傳方式在兒童中均有報道，以X-連鎖遺傳最常見[7]。

3 病理特征及組織學(xué)改變

正常情況下，妊娠5～8周前胎兒由于冠狀動脈系統(tǒng)尚未發(fā)育，此時心內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)交織成海綿狀，使心腔內(nèi)血液組織交換機會增多，血液在較寬的小梁間隙間擴散，以保證心肌組織發(fā)育。當冠狀動脈開始發(fā)育時，之前的供血模式被取代，在心外膜建立正常血運，肌小梁開始致密化，從心外膜到心內(nèi)膜、從心底部到心尖部、從右心室到左心室，僅在右心室殘留較少部分的小梁，同時小梁間隱窩逐漸變成毛細血管。在致密化期間，由于各種遺傳環(huán)境因素影響，心肌致密化被迫停止，造成致密化失敗，變成了過度的肌小梁形成和較深的凹陷的室壁，出生后仍有異常粗大的肌小梁及小梁隱窩。與LVNC相關(guān)的改變在心臟的頂部和外側(cè)壁最明顯[8，9]。

4 臨床表現(xiàn)

NVM可能出現(xiàn)在包括嬰兒期的任何年齡段，男性比女性更容易受到影響?；颊叩陌Y狀表現(xiàn)差異很大，有些在兒童時期就出現(xiàn)癥狀，另一些可能多年無癥狀，無癥狀患者在基因篩查或行心臟超聲檢查時被發(fā)現(xiàn)。有研究報道，80%以上的NVM患者伴有神經(jīng)肌肉疾病[5]。其主要臨床表現(xiàn)包括心力衰竭、心律失常和血栓栓塞癥。心力衰竭是最常見的癥狀，患者呈進行性發(fā)展，如勞力性呼吸困難、端坐呼吸和雙下肢水腫。此外，LVNC患者發(fā)生心律失常的風險特別高，包括房性心律失常（5%～29%）和室性心律失常（18%～47%）[10]。此外，LVNC易誘發(fā)心室血栓。

5 診斷

NVM診斷的主要依據(jù)是左心室的形態(tài)學(xué)特征。心臟超聲心動圖檢測是LVNC的首選常規(guī)無創(chuàng)性診斷方法，可與其他方法聯(lián)合使用，包括心室造影、心臟計算機斷層掃描和心臟磁共振（CMR），可降低誤診率。隨著超聲心動圖技術(shù)的進步，圖像質(zhì)量更清晰，顯著地提高了小梁細微結(jié)構(gòu)的分辨率，其結(jié)果非常接近于病理診斷結(jié)果。通?？赏ㄟ^超聲心動圖、心臟導(dǎo)管檢查和CMR進一步評估心室的功能，尤其是左心室功能。侵人性檢查如對比左心室造影、視頻血管造影、內(nèi)窺鏡檢查也可用來協(xié)助診斷。最準確的診斷仍是從移植心臟或尸檢中被證實。

5.1 超聲心動圖：主要用于診斷及隨訪，但是沒有統(tǒng)一的診斷標準。NVM影像學(xué)特征通常包括左室收縮功能障礙伴射血分數(shù)<40%，以及致密化不全區(qū)域的室壁運動異常。目前常用診斷標準：（1）Jenni標準：①典型的兩層不同的心肌結(jié)構(gòu)，外層致密化層較薄，內(nèi)層非致密化層較厚，其間可見深陷隱窩。心室收縮末期內(nèi)層與外層比值>2.0，幼兒為>1.4;②病變主要位于心尖部、左心室側(cè)壁和下壁;③彩色多普勒血流顯像可探及深陷隱窩之間有血流灌注并與心腔交通，而不與冠狀動脈相通;④排除其他心臟畸形。（2）Puterick標準[11]：在心室不同切面評估非致密層和致密層心肌，應(yīng)用左心室短軸中部和心尖部切面以及心尖兩腔心、四腔心和心尖左心室長軸切面識別兩層心肌，在左心室短軸舒張末期測量這兩層心肌的厚度，如厚度比值>2可診斷NVM，此外存在心室和心肌功能異常。此方法舒張末期測得的數(shù)值精確，受致密心肌收縮時增厚程度的影響小，且與CMR診斷孤立性NVM的標準相關(guān)性好，目前使用率逐漸上升，圖1見封三。5.2CMR：為了協(xié)助診斷LVNC，CMR建議采取3個舒張期長軸切面，并選擇具有最顯著心肌小梁的心肌段來測量小梁層和致密層之間的比值NC/C。與超聲心動圖比，在心室舒張期，CMR上的NC/C比值更高，NC/C>2.3。CMR的血流成像可以檢測到信號強度的增加，表明血流在心肌小梁內(nèi)滯留從而支持LVNC的診斷[12，13]。CMR對LVNC的診斷特異性較高。

Petersen等[14]用CMR對7例臨床證實的LVNC患者進行研究，并與健康志愿者、運動員、肥厚型心肌病、擴張型心肌病和主動脈狹窄患者進行比較，以明確非致密化的特異性診斷標準。他們發(fā)現(xiàn)在舒張末期測量的小梁層和致密層之間的比值大于2.3，這條標準對于診斷LVNC是準確的。

5.3 侵入性檢查：左心室造影和術(shù)中內(nèi)窺鏡可以清楚地識別與左心室腔連通的深小梁和凹陷，可以協(xié)助診斷，但因其有創(chuàng)、費用高、技術(shù)要求高等特點，所以在臨床使用中受限。

6 鑒別診斷

目前尚無診斷金標準，容易出現(xiàn)誤診、漏診、過度診斷等情況，需要與類似特征鑒別。

6.1 正常人過度小梁化：有文獻報道在運動員、孕婦、其他心臟疾病中存在過度小梁化[15，16]。Gati等[17]在運動員中發(fā)現(xiàn)，有過度小梁化的人心功能未見明顯異常;大多數(shù)孕婦產(chǎn)后心臟結(jié)構(gòu)可以回到懷孕前;其他類型心肌病、心力衰竭等患者中也存在。

6.2 擴張型心肌病：特征為左或右心室或雙側(cè)心室擴大，并伴有心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。超聲心動圖提示為左心室明顯擴大，室壁運動減弱并變薄，為均勻變薄，心內(nèi)膜發(fā)育正常。但NVM患者心內(nèi)膜發(fā)育不完善，內(nèi)含粗大肌小梁及深陷的隱窩，其心肌明顯分為2層，且厚薄不均。

6.3 缺血性心肌?。憾嘤晒跔顒用}粥樣硬化引起長期心肌缺血，導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化，冠狀動脈造影、冠狀動脈CTA可見冠狀動脈存在病變，心梗患者心臟超聲可見節(jié)段性室壁運動減弱，偶見室壁瘤存在。NVM患者冠狀動脈造影、冠狀動脈CTA多正常;結(jié)合其他檢查可鑒別。

6.4 肥厚性心肌?。憾嘁宰蠛停ɑ颍┯倚氖曳菍ΨQ性肥厚、心室腔變小、左室充盈受阻和舒張期順應(yīng)性下降為特征的，心臟超聲可見肌小梁變粗，但心內(nèi)膜無深陷的隱窩，還可見SAM征等。而囚、側(cè)患者可見心肌分為2層，內(nèi)層肥厚層與外層變薄層，內(nèi)層含深陷隱窩。

7 診斷的局限性

目前的超聲心動圖對于NVM的診斷，可能受操作者的經(jīng)驗、超聲機器等諸多因素影響，并可能導(dǎo)致不準確的診斷。另一方面，左室舒張末期容積升高的患者NC/C比值稍高，這可能代表亞臨床心肌病。未來的診斷需要更精確的診斷標準，增加確診率。

8 治療

診斷為LVNC的無癥狀受試者，若左心室收縮功能正常，暫不需要治療，但需要隨訪。有癥狀患者均應(yīng)治療。

8.1 對于心力衰竭的治療：Oechslin事[18]在34名LVNC患者中報告了紐約心臟協(xié)會（NYHA）Ⅰ/Ⅱ類心力衰竭的發(fā)生率為65%，Ⅲ/Ⅳ類心力衰竭的發(fā)生率為35%。與兒童相比，成人心力衰竭的發(fā)病率更高為61%，無癥狀的患者心力衰竭發(fā)生率較低，僅為2%[19]。

根據(jù)ACC/AHA治療指南被推薦用于合并心力衰竭患者。Stollberger等[20]報道接受心臟再同步化治療治療后，平均隨訪39個月，50%的患者收縮功能得到改善;日本的研究報道，接受心臟再同步化治療治療，隨訪（28±23）個月，發(fā)現(xiàn)心功能均有改善[21]。因此，心臟再同步治療對LVNC患者是獲益的。St-ollberger等[22]在隨訪的超聲心動圖上報告雙心室起搏后心肌小梁減少，左心室收縮功能改善。

針對心力衰竭的治療，不管是加強藥物或起搏器治療仍難以治愈的，則應(yīng)考慮手術(shù)，如心臟移植。

8.2 針對心律失常的治療：①室上性心動過速：心房顫動是LVNC患者常見的室上性心律失常。目前主要是對癥處理，常規(guī)藥物治療及射頻消融治療。②室性心律失常：LVNC患者室性心律失常的發(fā)生率高達6%～62%，持續(xù)性室性心動過速或心室顫動患者植人埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器預(yù)防猝死的效果良好，為11b級推薦。同時加用室性心律失常藥物治療，但射頻消融對少數(shù)病例有效。針對高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，根據(jù)病情可安裝起搏器預(yù)防猝死。

8.3 血栓栓塞并發(fā)癥：LVNC患者左室射血分數(shù)降低，因此具有更高的血栓栓塞發(fā)生率。目前抗凝治療還存在爭議，有人認為在實際工作中LNVM發(fā)生血栓栓塞事件相對較少，且抗凝治療存在較高的出血風險，不建議常規(guī)抗凝治療，而應(yīng)在射血分數(shù)小于40%、有血栓栓塞病史或有合并心房顫動等情況下才考慮[23]?？梢允褂每寡“逅幬?、維生素K拮抗藥、非維生素K拮抗藥等抗凝藥物。

9 預(yù)后

無癥狀LVNC患者的預(yù)后比有癥狀者好得多。左室射血分數(shù)降低、心臟擴大、高齡、合并心房顫動和神經(jīng)肌肉疾病均預(yù)后較差。近期研究顯示預(yù)后似乎較前有改善，這可能與加強對心力衰竭、心律失常和血栓栓塞事件進行積極醫(yī)療管理有關(guān);盡早監(jiān)測或干預(yù)，可以改善預(yù)后。

10 展望

應(yīng)高度重視為今后的研究建立標準的命名和診斷標準。加強遺傳檢測、心臟超聲或CMR對所有一級親屬的篩查和獲得至少三代的家族史，可更好的指導(dǎo)臨床實踐。進一步了解遺傳機制在NVM中的作用。神經(jīng)肌肉疾病和LVNC的關(guān)聯(lián)還需要進一步的研究。

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（收稿日期：2019-2-19）

作者單位：650000 云南省阜外心血管病醫(yī)院

作者簡介：劉晨（1986-），碩士，醫(yī)師

通訊作者：郭濤，主任醫(yī)師，博士，E-mail：1785875598@qq.com