遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)對(duì)不同起搏比例患者心房顫動(dòng)發(fā)生的觀察研究

何浪 李支娣 吳巧元 鐘誠(chéng) 孫國(guó)建 欣明花 沈法榮

[摘要]目的 通過遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)觀察雙腔起搏器術(shù)后患者新發(fā)心房顫動(dòng)的情況，并分析心房顫動(dòng)發(fā)生的相關(guān)因素。方法人選2016年1月至2019年3月植入具有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能的雙腔起搏器患者98例，所有患者術(shù)前未診斷為心房顫動(dòng)，術(shù)后均門診定期起搏器程控，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)定期自動(dòng)傳輸數(shù)據(jù);對(duì)所有房性心律失常及起搏比例信息進(jìn)行分析。結(jié)果隨訪1～36個(gè)月，平均（10.21±9.06）月，21例（21.43%）患者檢測(cè)到心房高頻事件（AHRE）≥5分鐘心房顫動(dòng)，其中5例（23.81%）為無癥狀性心房顫動(dòng);所有監(jiān)測(cè)到AHRE事件的患者中，11例（52.38%）≥5分鐘AHRE，6例（28.57%）≥1小時(shí)AHRE，4例（19.05%）為≥1天AHRE。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常事件的時(shí)間均早于門診隨訪。相關(guān)分析顯示，年齡較大（RR 1.021;CI 1.000～1.052;P=0.046）及術(shù)前診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者心房起搏比高（≥40%）RR 1.017;CI 1.001～1.019;P=0.021）均與新發(fā)心房顫動(dòng)呈顯著相關(guān)。結(jié)論起搏器遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能有助于心房顫動(dòng)的早期識(shí)別，尤其無癥狀性心房顫動(dòng);年齡大、病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴高心房起搏比例患者更易心房顫動(dòng)發(fā)作。

[關(guān)鍵詞]遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè);雙腔起搏器;心房顫動(dòng)

中圖分類號(hào)：R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816x（2019）05-0483-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.033

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常，發(fā)作時(shí)患者可出現(xiàn)心悸、頭暈、胸悶等癥狀，但臨床上很多患者沒有癥狀，稱為無癥狀性心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)一旦發(fā)生，無論是否合并癥狀，均會(huì)增加心力衰竭、栓塞及心肌病等風(fēng)險(xiǎn)[1，2]，因此有效及時(shí)地識(shí)別心房顫動(dòng)非常重要。目前雙腔起搏器具有診斷和記錄心律失常發(fā)作功能，但這些數(shù)據(jù)只有在患者常規(guī)診室隨訪或不適時(shí)主動(dòng)就診才能得到。起搏器的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能可實(shí)時(shí)、快捷、自動(dòng)化地傳輸數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)心律失常的遠(yuǎn)程隨訪。本文擬通過遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能觀察不同起搏比例患者心房顫動(dòng)發(fā)生的情況，與傳統(tǒng)起搏器隨訪相比較，從而評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)對(duì)無癥狀心房顫動(dòng)識(shí)別的意義，并分析起搏器術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生與不同起搏比例的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：人選2016年1月至2019年3月就診我院的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者49例及房室傳導(dǎo)阻滯患者49例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南具有永久性心臟起搏器植入適應(yīng)證，既往無明確心房顫動(dòng)發(fā)作證據(jù)，超聲心動(dòng)圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%，紐約心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：目前正口服Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物者;既往有心臟瓣膜病病史;既往有甲狀腺功能異常病史。

1.2 方法：所有患者植入具有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能的雙腔起搏器，心房導(dǎo)線植入右心耳，心室導(dǎo)線植入室間隔。術(shù)后起搏方式程控為DDD，基礎(chǔ)頻率60次/min，打開自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能，檢測(cè)頻率設(shè)置在160次/min，心房感知靈敏度設(shè)置在竇性心律p波高度的1/2～1/3。應(yīng)用起搏器的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能，記錄到所有的起搏器信息包括心房高頻事件（atrial high rate episode，AHRE）及其腔內(nèi)圖等均每周定期傳輸，以郵件形式發(fā)送到本院起搏中心;同時(shí)術(shù)后1、3、6及12個(gè)月均常規(guī)門診進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括AHRE發(fā)作日期，發(fā)作次數(shù)，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間，記錄心房起搏比例和心室起搏比例。心房顫動(dòng)發(fā)生定義為起搏器記錄到自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換（auto mode swtich，AMS）發(fā)生，并且心房頻率≥250次/min且持續(xù)時(shí)間≥5min的AHRE。記錄所有患者的一般資料、合并疾病及起搏器術(shù)后用藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 23.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則用百分率表示，組間變量的比較用χ^栓檢驗(yàn)。采用多因素COX回歸模型分析心房顫動(dòng)與基礎(chǔ)臨床資料、起搏AHER事件的相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：98例患者年齡54～79歲，平均（72.51±12.03）歲，隨訪1～36個(gè)月，平均（10.21±9.06）月，男40例，女58例。基本臨床特征見表1。2.2隨訪情況：經(jīng)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，21例（21.43%臉測(cè)到AHRE≥5分鐘心房顫動(dòng)，其中5例（23.81%）為無癥狀性心房顫動(dòng);所有監(jiān)測(cè)到AHRE事件（271次）的患者中，11例（52.38%）為≥5分鐘且<1小時(shí)AHRE，6例（28.57%）為≥1小時(shí)且<1天AHRE，4例（19.05%）為≥1天AHRE。以上事件均在門診程控隨訪時(shí)被確認(rèn)，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常事件的時(shí)間均早于門診隨訪。監(jiān)測(cè)到AHRE事件的21例患者，根據(jù)首次提示事件時(shí)間，使用Kaplan-Meier法繪制心房顫動(dòng)發(fā)生的時(shí)間曲線，發(fā)現(xiàn)隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，心房顫動(dòng)的發(fā)生率有增高趨勢(shì)，見圖1。

2.3 心房顫動(dòng)發(fā)生相關(guān)因素分析：以起搏器植入適應(yīng)證、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、術(shù)后用藥、心房起搏比例、心室起搏比例與DDD型為因變量，對(duì)起搏器植入術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生使用COX回歸模型進(jìn)行多因素相關(guān)性分析。分析結(jié)果提示，年齡較大及術(shù)前診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者組心房起搏比高（≥40%）均與新發(fā)心房顫動(dòng)呈明顯相關(guān)，見表2。

3 討論

現(xiàn)代心臟電子裝置（cardiac implantable electronicdevices，CIED）具有各種自動(dòng)診斷功能，包括心律失常的發(fā)生、導(dǎo)線完整性及電池狀態(tài)等。傳統(tǒng)隨訪時(shí)代，這些信息只能在患者到門診程控時(shí)才能被讀取;而遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的出現(xiàn)，使得信息的掌握更為及時(shí)。國(guó)外數(shù)個(gè)大型臨床試驗(yàn)[3，4]已證實(shí)起搏器遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的臨床獲益，不僅可以減少患者隨訪次數(shù)，還能及早發(fā)現(xiàn)LIED相關(guān)事件和臨床相關(guān)事件，尤其可以早期診斷新發(fā)心房顫動(dòng)，從而及時(shí)進(jìn)行治療和干預(yù);其傳輸成功率高達(dá)97.9%。

心房顫動(dòng)在起搏器觀察到的不良事件中是最常見的一種心律失常，且相當(dāng)一部分為無癥狀心房顫動(dòng)，而心房顫動(dòng)的發(fā)生將增加臨床上腦卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)。戴研等[5]研究觀察到，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中心房顫動(dòng)發(fā)生率22.9%（141/615），141例中新發(fā)心房顫動(dòng)58例;邱□等[6]研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程隨訪中心房顫動(dòng)發(fā)生率為27.0%，其中新發(fā)心房顫動(dòng)率13.5%。本研究觀察到新發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)生率21.42%，考慮與人組患者年齡較大有關(guān)。TRUST研究結(jié)果證實(shí)，家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是安全的，能有效減少院內(nèi)隨訪并且具有早期檢測(cè)功能[7]。本研究中遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)到心房顫動(dòng)事件，在后續(xù)門診隨訪中均被明確，證實(shí)了遠(yuǎn)程隨訪與常規(guī)門診隨訪一樣有效安全，且發(fā)現(xiàn)事件時(shí)間早于常規(guī)門診隨訪，從而可以對(duì)心房顫動(dòng)進(jìn)行早期臨床干預(yù)。

多中心隨機(jī)對(duì)照DANPACE研究觀察分析了心室起搏比例與心房顫動(dòng)之間的相關(guān)性，得到了陰性結(jié)果[8];Silberbauer等[9]的研究發(fā)現(xiàn)心室起搏比例增高并沒有增加心房顫動(dòng)負(fù)荷。本研究觀察到房室傳導(dǎo)阻滯患者相對(duì)竇房結(jié)功能障礙者心房顫動(dòng)發(fā)生率低，與以往研究一致。目前對(duì)于心房起搏對(duì)心房顫動(dòng)發(fā)生的影響仍有爭(zhēng)議。一方面，傳統(tǒng)的右心耳起搏導(dǎo)致了非生理性的電傳導(dǎo)順序，使得左心房收縮延遲、左房壓力增高，從而可能增加發(fā)生心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)[10]。但與此同時(shí)，心房起搏通過抑制房性期前收縮及期前收縮后的長(zhǎng)間隙、降低心房不應(yīng)期離散度，從而起到了預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)生的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者高比例心房起搏、年齡較大患者更容易發(fā)生心房顫動(dòng)。有文獻(xiàn)報(bào)道房間隔起搏、Bachmann氏束附近起搏通過改善心房電傳導(dǎo)、提高左右房的同步性，可以降低心房顫動(dòng)發(fā)生率[11]。本研究中病態(tài)竇房結(jié)綜合征心房起搏比例高的患者心房顫動(dòng)發(fā)生率高，考慮與所選人組患者心房導(dǎo)線均植入右心耳有關(guān)。

綜上所述，本研究觀察到起搏器術(shù)后遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)隨訪有助于及早發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)事件，尤其是無癥狀性心房顫動(dòng)，進(jìn)行早期干預(yù)，從而盡可能降低心功能影響和栓塞風(fēng)險(xiǎn)。但本研究為單中心小樣本研究，且為回顧性分析，患者的人選、隨訪可能存在偏倚，有待于更大樣本量的前瞻性研究以進(jìn)-步指導(dǎo)臨床。

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（收稿日期：2019-4-19）

基金項(xiàng)目：浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2016KYB252）

作者單位：310013 浙江綠城心血管病醫(yī)院心內(nèi)科

作者簡(jiǎn)介：何浪（1978-），副主任醫(yī)師