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    從“虛、痰、瘀、毒”論治老年冠心病心律失常探析

    2016-11-29 08:00:23徐銳萬啟南張占先
    云南中醫(yī)中藥雜志 2016年9期
    關(guān)鍵詞:心悸心律失常

    徐銳+萬啟南+張占先

    摘要:“虛、痰、瘀、毒”是心悸發(fā)病的重要因素,老年冠心病心律失常屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”的范疇,尚與“胸痹”、“心痛”等有所關(guān)聯(lián)。歷代醫(yī)家多認(rèn)為病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí),以心之氣血陰陽虧虛為本,痰濁、瘀血及體內(nèi)痰瘀蘊(yùn)蓄日久所化之毒為標(biāo),治療當(dāng)以扶正補(bǔ)虛、溫陽化痰、益氣活血、標(biāo)本兼治之法可獲良效。

    關(guān)鍵詞:心悸;心律失常;虛;瘀;痰;毒;治法

    中圖分類號:R2562文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號:1007-2349(2016)09-0015-04

    隨著我國社會人口老齡化進(jìn)程,老年人數(shù)量呈上升趨勢?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,老年人脂質(zhì)代謝能力隨年齡增大而逐漸退化[1],體內(nèi)血脂水平增高,血管彈性降低,血管內(nèi)皮上形成斑塊附著而導(dǎo)致冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化性病理改變,使冠脈管腔狹窄或堵塞,心肌缺血、缺氧而發(fā)為冠心病。當(dāng)冠心病患者心肌缺血未能得到及時干預(yù),便會對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生影響,常表現(xiàn)為心肌細(xì)胞除極、復(fù)極和電傳導(dǎo)異常,易形成異位興奮灶或微折返而出現(xiàn)心律失常。嚴(yán)重的心律失??蓳p害心臟的泵血功能,甚至危及生命,因此屬于冠心病的高危并發(fā)癥之一。目前治療本病的抗心律失常藥多為化學(xué)合成藥,其擁有明顯療效的同時也存在嚴(yán)重的毒副作用。介入治療諸如射頻消融、起搏器、除顫器等均屬有創(chuàng)方法且費(fèi)用昂貴,病人難以接受,極大限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用[2]。為了更有效的改善老年人冠心病心律失常的癥狀,提高患者的生存質(zhì)量,近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者不斷探索與完善治療本病的相關(guān)措施,并為中醫(yī)藥治療該病提供了許多新思路。

    祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年冠心病心律失常屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”的范疇,尚與“胸痹”、“心痛”等有所關(guān)聯(lián)。歷代醫(yī)家對心悸論述頗多,認(rèn)為病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí),以心之氣血陰陽虧虛為本,痰濁、瘀血及體內(nèi)痰瘀蘊(yùn)蓄日久所化之毒為標(biāo),治療當(dāng)以扶正補(bǔ)虛、溫陽化痰、益氣活血、標(biāo)本兼治之法。筆者通過深入研究老年人病理、生理特點(diǎn)以及長期的臨床觀察,認(rèn)為氣虛血少,陰陽失調(diào)是老年冠心病心律失常的內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ);痰濁、瘀血則是其主要病理因素;而患病日久,遷延不愈所致痰瘀蓄積致毒亦能損傷心氣心陰,邪毒日久不去,瘀滯于內(nèi),心脈不利,發(fā)為心悸,故從“虛、痰、瘀、毒”論治可收良效。

    1“虛”是老年冠心病心律失常的內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)

    《素問·靈蘭秘典論》云:“五十歲,肝氣始衰……六十歲,心氣始衰……七十歲,脾氣虛……八十歲,肺氣衰……九十歲,腎氣焦……百歲,五臟皆虛。神氣皆去。形骸獨(dú)居而終矣。”《素問·上古天真論》云:“女子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通……丈夫……七八肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎氣衰”。可見,人體機(jī)能隨著年齡增大而衰退,逐漸出現(xiàn)元?dú)馓澨?、臟腑失養(yǎng)、衛(wèi)氣不固、體虛易病,故人至老年,先有氣虛?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾載:“中焦受氣取汁,變化而赤是謂血”,意為氣能生血,氣與血有相互促進(jìn)資生的關(guān)系。老年人氣血兩虛,易出現(xiàn)全身各臟腑功能衰退,正常傳化過程受阻甚或紊亂的現(xiàn)象。這一改變是老年人容易發(fā)生多種疾病的內(nèi)在原因,而“臟腑虛”中與老年冠心病心律失常關(guān)系最為密切的,當(dāng)屬心、肝、脾、腎四臟之虛。其中,心主血亦藏神,正如《丹溪心法·驚悸怔忡》指出“人之所主者心,心之所養(yǎng)者血,心血一虛,神氣不守,此驚悸之所肇端也?!毙难撍碌男拿}失養(yǎng)為心悸發(fā)生的主要原因。肝為將軍之官,主疏泄,為氣血調(diào)節(jié)之樞紐,古有“氣血為病多責(zé)之與肝”之說。早有《古今醫(yī)統(tǒng)大全》提出,“治驚悸有從肝膽一經(jīng),肝出之謀慮,游魂散守,惡動而驚,……或嗜欲繁冗,思想無窮,則心神耗散,而心君不寧,此其所以有從肝膽出治也”。其表明肝協(xié)助心主血脈,其疏泄太過與不及皆可致脈律紊亂。脾為氣血生化之源亦能統(tǒng)血,運(yùn)化不及則氣血生化乏源導(dǎo)致氣血虧虛,心脈失養(yǎng)而作心悸。腎為陰陽之根,與心水火相容,陰陽相濟(jì),腎之陰精可助陽化血,腎之元陽可輔心通陽。若元陽虛衰而心火不旺,則水凌心氣而驚悸怔忡;陰精下竭而心火熾烈,則虛熱憂心而怔忡心煩。

    可見,老年人氣血虧虛致機(jī)體失養(yǎng)、陰陽失衡,尤其是心、肝、脾、腎虛,使心血不盈、心脈失養(yǎng)或氣虛不能行血,使血行不暢而致瘀進(jìn)而造成心脈瘀阻,如未能及時治療,均有可能演變成為心悸。正如《醫(yī)方難辨大成》指出:“人身清陽之道,果得順正流行之樂,毫無逆滯壅塞之患,則氣自充實(shí),不致有空乏餒敗之殃;神自完固,不致有虛怯驚惕之禍”

    2“痰”與“瘀”是老年冠心病心律失常的主要病理因素21痰濁與老年冠心病心律失?!蹲C治匯補(bǔ)》有云:“痰迷于心,為心痛驚悸怔忡恍惚”、“心血一虛,神氣失守,神去則舍空,舍空則郁而停痰,痰居心位,此驚悸之所以肇端也?!痹t(yī)家朱丹溪在《丹溪心法·驚悸怔忡》將心悸責(zé)之虛與痰。痰濁作為心悸的主要病理因素,其產(chǎn)生主要與心、脾、胃有關(guān)?!端貑枴ち?jié)藏象論》基于心脾陽虛論“心為陽中之太陽”,心陽能溫煦臟腑經(jīng)脈、化氣利水以維持正常的水液代謝。若心氣不足、心陽不振無力推動脾陽,則無法化氣行水,使津液運(yùn)行遲緩,從而聚痰成飲,正如尤在涇《金匱要略心典》中所云“(心)陽痹之處,必有痰阻其間?!薄端貑枴そ?jīng)脈別論》從臟腑精氣論:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”,說明老年人臟腑功能退化,胃氣虛弱無以將精氣上輸于脾;使脾虛不能升清于肺;肺虛難以通調(diào)水道無以下輸膀胱;腎虛氣化失司,水液潴留;肝虛疏泄無力,致肝郁氣滯,皆可使水濕停滯,釀生痰濁。同時,心氣不足則正虛不能自護(hù)而使痰濁上犯于心,導(dǎo)致心悸,正如《傷寒明理論》中云“心悸之由,不越二種:一者氣虛,二者停飲也?!?/p>

    22瘀血與老年冠心病心律失常《景岳全書》指出:“凡人氣血猶如源泉也,盛則流暢,少則塞滯,故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯?!逼湔f明經(jīng)脈是氣血的通道,若氣血流通,則循環(huán)全身,內(nèi)灌溉臟腑,外濡養(yǎng)肌膚,以供機(jī)體生養(yǎng)之需。一旦氣虛血瘀,瘀阻脈內(nèi),血行不暢,臟腑經(jīng)絡(luò)失其榮養(yǎng),則機(jī)體功能失常,疾病亦隨之而來。老年人素體虧虛,臟腑功能失司,而致心氣不足鼓動無力,血行失暢,滯而化瘀,其痹阻于心絡(luò)處正合《素問·痹論》所載:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓?!贝艘饧蠢夏耆藲馓撗獪?,瘀阻絡(luò)道可引起心悸。故有學(xué)者認(rèn)為[3]痰濁瘀血阻滯心脈,絡(luò)脈不通,氣血不榮,心失所養(yǎng)遂發(fā)為心悸是心悸產(chǎn)生主要的病理過程?!端貑枴づe痛論篇》就說:“過勞耗氣,心氣不足,血不得運(yùn),停為瘀血,而致病發(fā)?!比~天士則據(jù)此制定了心悸氣虛血瘀證的治療大法:“通血脈,攻堅(jiān)壘,佐以辛香行氣?!笨梢?,古人早已預(yù)見到瘀血是心悸發(fā)病的主要病理因素。

    23痰瘀互結(jié)與老年冠心病心律失常心悸乃心系本臟癥候。心之疾患如冠心病、肺心病、先心病等均可出現(xiàn)心悸怔忡的癥狀,當(dāng)伴有心律失常時更是主要臨床表現(xiàn)。當(dāng)觀察這些疾病的病程中,大多可見有痰濁和血脈瘀滯的病理過程,而痰瘀互結(jié)于脈中又時常會進(jìn)一步加重病情和癥狀。

    中醫(yī)學(xué)很早就有痰瘀同源的觀點(diǎn),如《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為,“脈道閉塞,津液不通”是形成痰邪的主要原因;晉巢元方在《諸病源候論》中也指出:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也。”由于老年人素體虧虛,臟腑缺少元?dú)庾甜B(yǎng),失去陽氣溫煦而使痰濁、瘀血內(nèi)生。故二者雖有不同,但均屬陰類的病理產(chǎn)物,且痰濁由水液失于陽氣蒸化而生,瘀血因元?dú)獠蛔銦o力推動血液運(yùn)行而成,津血同源,互相資生轉(zhuǎn)化,所以痰濁與瘀血常搏結(jié)而生、互為因果。正如《血證論》謂“痰水之壅,由瘀血使然”、“血積既久,亦能化為痰水”。

    老年人臟腑虛衰,功能失調(diào)所致水濕痰飲內(nèi)停,清陽失曠;或本臟陽氣虛衰,痰濁水飲內(nèi)侵,上凌于心;或內(nèi)有宿痰郁火;或外感時邪傷正,凡此種種均可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)阻閉心絡(luò),出現(xiàn)心悸怔忡。故《類證活人書》中記載:“赤茯苓湯,治傷寒嘔噦,心下滿,胸膈間宿有停水,頭眩心悸”,其中赤茯苓、川芎化瘀活血;半夏、陳皮化痰理氣,治療效果明顯。現(xiàn)代醫(yī)者王鍵教授治療心悸的臨床經(jīng)驗(yàn)[4],亦指出心悸的病因病機(jī)以氣陰兩虛為本,痰瘀互結(jié)為標(biāo),治療時須將辨證與辨病相結(jié)合,考慮患者是虛實(shí)偏重或虛實(shí)并重,治以益氣養(yǎng)陰為本,化痰逐瘀為標(biāo),強(qiáng)調(diào)無論補(bǔ)益機(jī)體或通利血脈,都應(yīng)以通法為重點(diǎn)??梢?,不論古今醫(yī)家,其思想均蘊(yùn)含了痰瘀互結(jié)導(dǎo)致心悸的思想。

    24痰濁、瘀血與冠心病心律失常的相關(guān)現(xiàn)代研究痰濁和瘀血在體內(nèi)相互資生,互為因果,二者既是老年人臟腑虛弱、機(jī)能衰敗的病理產(chǎn)物又是導(dǎo)致心悸發(fā)病的主要病理因素,在老年人冠心病心律失常的發(fā)病中起著重要作用?,F(xiàn)代醫(yī)者在中醫(yī)傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上,為探討老年冠心病心律失常與痰濁、瘀血的關(guān)系進(jìn)行了許多深入研究。

    目前,對痰濁、瘀血的研究主要集中在脂質(zhì)代謝、血液流變學(xué)、血液成分、代謝產(chǎn)物及血管內(nèi)皮損傷等方面。美國Framingham研究表明,冠心病的發(fā)病機(jī)率與血中LDL-C 水平呈正相關(guān),與 HDL-C 水平呈負(fù)相關(guān)。醫(yī)學(xué)家早已通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí),降低血液中的 TC 水平能預(yù)防和減緩動脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展。TC 和 LDL-C 升高是血脂異常的首要指標(biāo)。現(xiàn)已有研究表明,TC/LDL-C 升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素之一[5-6]。流行病學(xué)研究資料揭示了TC水平升高與冠心病危險系數(shù)增高的相關(guān)性:血清 TC水平在小于 45 mmol/L(173 mg/dl)時冠心病發(fā)病人數(shù)較少。已確診冠心病的患者血清 TC 多數(shù)在50~65 mmol/L(192~250 mg/dl),可知血清 TC 水平越高,冠心病發(fā)病機(jī)率越高,TC 水平每增高1%,則冠心病發(fā)病的危險系數(shù)增加約2%~ 3%?,F(xiàn)我國大系列的隊(duì)列研究結(jié)果均顯示此種相關(guān)性是客觀存在的,其研究分析結(jié)果顯示:TC從 363 mmol/L(140 mg/dl)開始,缺血性心血管病發(fā)病危險系數(shù)會隨著隨 TC 水平的增加而增高[7-8]。朱玉娟等研究發(fā)現(xiàn),在使用益氣活血法治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛后與治療前相對比,血液流變學(xué)的四個指標(biāo)上均有顯著差異(P<001),記錄數(shù)據(jù)均比治療前有所降低,說明血液流變學(xué)指標(biāo)與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)[9]。武云濤等研究發(fā)現(xiàn),血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)是冠狀動脈粥樣硬化起始環(huán)節(jié),且與冠心?。–HD)發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙可用血漿標(biāo)志物來評價,其血漿標(biāo)志物高低與 CHD 病情變化相關(guān)[10]。李曉等認(rèn)為心血瘀阻證是冠心病心律失常最常見的證型之一,亦可能存在內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[11]。痰濁和瘀血是心悸病的兩個重要致病因素,可相互資生轉(zhuǎn)化,貫穿于冠心病心律失常發(fā)病的始終,提出治心悸當(dāng)重痰瘀,主張將痰瘀并治貫穿于治療冠心病心律失常的始終;又結(jié)合痰、瘀的相關(guān)現(xiàn)代研究,認(rèn)為治療冠心病心律失常除關(guān)注心慌、胸悶不適等癥狀外,還應(yīng)關(guān)注病人血液中全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞比積之異常[12],并指出痰證和瘀證無論在發(fā)病機(jī)理和臨床癥候等方面均有一定的內(nèi)在聯(lián)系。因此,處方時在辨證的基礎(chǔ)上應(yīng)適當(dāng)選用一些既符合辨證又具有降血脂、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)等針對性藥物,常有良效。

    3“痰瘀致毒”是老年冠心病心律失常的重要病機(jī)

    痰飲、瘀血作為津液代謝失調(diào)的病理產(chǎn)物,痰瘀蘊(yùn)蓄日久則釀熱生火,變化成毒,形成痰毒、瘀毒,屬于中醫(yī)“內(nèi)毒”范疇。津血同源,痰瘀關(guān)系亦十分緊密,諸多疑難危急重癥、纏綿久病不愈,常與“痰瘀互結(jié)”相關(guān)聯(lián)。清代著名醫(yī)家葉天士曾將許多疑難慢性疾病,如積聚、痹癥、癥瘕、噎膈等稱之謂絡(luò)病,認(rèn)為此以“痰凝血瘀”者居多。痰瘀互結(jié),日久郁而腐化成毒,從而形成痰、瘀、毒相互交結(jié),其危害與致病力較一般意義上的痰、瘀之邪更加廣泛和強(qiáng)烈,易使病邪頑固不去,成為或危重,或反復(fù)難治的疾病。痰能生毒,瘀亦能化毒。在溫病過程中,熱毒、瘀血、痰飲三者之間不但相挾而生,而且還經(jīng)常相互轉(zhuǎn)化,最終形成痰、瘀、毒同病。戴天章在《廣瘟疫論》中就有瘟疫挾痰水、協(xié)蓄血的記載。何秀山在《重訂通俗傷寒論》亦云“熱陷包絡(luò)神昏,非痰迷心竅,及瘀阻心孔”。實(shí)際上,痰瘀毒邪蘊(yùn)蓄于體內(nèi),隨氣升降,不僅進(jìn)一步殘壞形骸,內(nèi)傷臟腑,阻痹脈絡(luò),使氣血運(yùn)行無序,促進(jìn)痰、瘀形成,使痰濁更盛,瘀血更壅,循環(huán)往復(fù),終致虛、痰、瘀、毒膠結(jié)為患,導(dǎo)致虛者愈虛;且“熱毒內(nèi)壅,絡(luò)氣阻遏”,使心絡(luò)不寧,發(fā)為心悸。

    4老年冠心病心律失常的治法

    如上所論,無論是環(huán)境變化所染的外毒,還是機(jī)體虛弱、臟腑不調(diào)而生的內(nèi)毒,與痰飲、瘀血都有著密切聯(lián)系,一旦痰、瘀、毒相互膠結(jié),更增加了疾病的發(fā)病時的急驟性、病程中的頑固性、癥狀的危重性,以及治療時的疑難性等。因此,在治療方面,要注重虛毒痰瘀四者并治,故治療時應(yīng)標(biāo)本兼治,邪正兼顧,通察整體,尋因求本,抓住主要矛盾,通過多層次,多環(huán)節(jié)的治療手段,充分緩解患者癥狀,改善患者體質(zhì),達(dá)到預(yù)防與治療并舉的良好效果。

    在選方用藥上,宋代醫(yī)家嚴(yán)用和提出[13]“當(dāng)隨其證,施以治法。”當(dāng)患者以氣陰兩虛,腎精不足為主證,方選生脈散合炙甘草湯加減,因老年人多脾胃虛弱,難以耐受厚味重劑滋補(bǔ),加之精血難以速生,故常用太子參、麥冬、五味子等輕清之品益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ),酌情選用桑寄生、桑葚、枸杞子、黃精、鹿銜草、仙鶴草、肉蓯蓉、菟絲子、酸棗仁、制何首烏等養(yǎng)肝益腎,填精生血。當(dāng)患者脾胃虛弱、痰熱內(nèi)蘊(yùn)挾瘀,痹阻脈絡(luò)時,方選血府逐瘀湯合溫膽湯加減,選用白術(shù)、茯苓、橘紅、膽星、砂仁、陳皮、枳實(shí)、竹茹、半夏、石菖蒲等醒脾化濕,理氣消痰;當(dāng)歸、丹參、雞血藤、桃仁、紅花、川芎、牛膝、益母草等養(yǎng)血活血,化瘀降濁;若久病血熱郁而化為瘀毒,則選用生地黃、赤芍、黃連、黃芩、黃柏、梔子、蘆根、連翹、蒲公英、魚腥草等涼血活血,清熱解毒;地龍、全蝎、豨薟草等通經(jīng)活絡(luò)。此外,當(dāng)選甘草調(diào)和諸藥以助諸藥直達(dá)病所,為佐使之功。此上方藥,既能補(bǔ)虛培元,亦能兼顧各種有形之痰、瘀、毒邪,使邪去正安,心脈得養(yǎng),心絡(luò)得暢,心神得安,用之效若桴鼓。

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